唐雨蕊，吳烈，余聰，張億，李媛媛，張雨晴

眼底疾病在中醫(yī)眼科學(xué)里屬于內(nèi)障病范疇，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的進(jìn)步及眼底檢查技術(shù)不斷提高，人們對(duì)眼底疾病的認(rèn)識(shí)越來越深入，對(duì)眼底病的治療也取得了不小的成就。中醫(yī)在內(nèi)障眼病防治中發(fā)揮過重要的作用，但在許多方面已不能滿足新的需求。如何更好更有效地發(fā)揮中醫(yī)眼科在眼底病治療中的作用，是現(xiàn)代中醫(yī)人面臨的主要課題，挖掘適合于內(nèi)障眼病的辨證論治方法是中醫(yī)眼科臨床工作的主要部分。吳烈教授從事中西醫(yī)結(jié)合眼科臨床實(shí)踐幾十年，在慢性眼底病辨證論證中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，從體內(nèi)“六氣”理論論治內(nèi)障眼病，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)探討如下。

1 中醫(yī)理論關(guān)于氣生萬物的思想

在古代哲學(xué)理論中，“氣”為萬物之原，氣生萬物是古人對(duì)自然界的認(rèn)識(shí)和總結(jié)，自然界萬物運(yùn)轉(zhuǎn)遵循“氣”的變化規(guī)律?！兜赖陆?jīng)·第四十二章》[1]曰：“道生一，一生二，二生三，三生萬物，萬物負(fù)陰抱陽，沖氣以為和?！敝嗅t(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》繼承了天人一體論、陰陽變化論以及五運(yùn)六氣理論的哲學(xué)思想，在臨床實(shí)踐中，對(duì)人體的生理病理功能以及防病治病方法進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，形成了中醫(yī)學(xué)的核心基礎(chǔ)理論。

氣生萬物的思想也是中醫(yī)臨床辨證論治的淵源，衍生出了陰陽五行、五運(yùn)六氣等理論，不但用于解釋自然界的變化規(guī)律，同時(shí)結(jié)合體內(nèi)氣的升降出入在中醫(yī)臨床實(shí)踐中用于指導(dǎo)和分析人體的五臟六腑、三焦經(jīng)絡(luò)等生理病理功能，并在臨床中形成了八綱辨證、臟腑辨證（三焦、經(jīng)絡(luò)）、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等，廣泛應(yīng)用于不同類別疾病的中醫(yī)辨證論治理論，有效地指導(dǎo)了防病治病臨床實(shí)踐。

2 中醫(yī)“六氣”理論的詮釋

2.1 “六氣”名稱的由來

“六氣”一詞始見于《左傳·昭公元年》[2]曰：“天有六氣……六氣曰陰、陽、風(fēng)、雨、晦、明也……陰淫寒疾，陽淫熱疾，風(fēng)淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。”秦國(guó)名醫(yī)醫(yī)和最早提出的“六氣病源”學(xué)說，“六氣以陰陽為綱，而淫生六疾于陰陽。”[3]

2.2 自然界六氣及外因辨證論治

在中醫(yī)理論中，自然界的六氣指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六種氣候。氣是存在于宇宙之間不斷運(yùn)動(dòng)的精微物質(zhì)，氣運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的各種變化叫“氣化”。古人在探討氣的變化規(guī)律過程中，運(yùn)用五運(yùn)六氣學(xué)說將陰陽五行與六氣緊密聯(lián)系，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》天人合一思想[3-4]，氣是天人合一的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣化是天人合一的理論依據(jù)，人體與自然三陰三陽之氣相通?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》：“鬼臾區(qū)曰：陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽也……鬼臾區(qū)曰：寒暑燥濕風(fēng)火，天之陰陽也，三陰三陽上奉之。木火土金水火，地之陰陽也，生長(zhǎng)化收藏下應(yīng)之。”厥陰風(fēng)木、少陰君火、太陰濕土、少陽相火、陽明燥金、太陽寒水等六氣與三陰三陽相應(yīng)的運(yùn)氣辨證[5]是根源于外，屬于外因辨證的理論基礎(chǔ)。

2.3 體內(nèi)“六氣”辨證的理論探討

體內(nèi)“六氣”指精、氣、津、液、血、脈等，其思想來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論?！鹅`樞·決氣》[6]：“黃帝曰：余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳，今乃辨為六名，余不知其所以然。岐伯曰：兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精；上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣；腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津；谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤(rùn)澤，是謂液；中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血；壅遏營(yíng)氣，令無所避，是謂脈?！?/p>

從上述論述可以看出，氣在人體中可有多種不同的表現(xiàn)形式，人體“六氣”就是生命之“元?dú)狻痹隗w內(nèi)的不同存在形式?！熬睘橄忍熘瓪?，乃秉受于先天的生命物質(zhì)又需水谷精微的不斷補(bǔ)充；“氣” 為臟腑運(yùn)化水谷，溫煦全身的功能之氣及營(yíng)養(yǎng)之氣；“津液”為潤(rùn)澤表里四肢百骸之氣；“血”為水谷精微化生為赤之氣；“脈”為壅遏營(yíng)血之氣，乃脈絡(luò)也。

2.4 體內(nèi)“六氣”辨證的早期論述

氣、津、液、血、精、脈，其辨證方法屬于內(nèi)因辨證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[7]：“黃帝曰：六氣者，有余不足，氣之多少，腦髓之虛實(shí)，血脈之清濁，何以知之？ 岐伯曰：精脫者，耳聾；氣脫者，目不明；津脫者，腠理開，汗大泄；液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛痹，耳數(shù)鳴；血脫者，色白，夭然不澤，其脈空虛，此其候也……六氣者，各有部主也，其貴賤善惡，可為常主，然五谷與胃為大海也?！绷鶜庥兄鞴艿臅r(shí)令和五臟，六氣來源于五谷精微，五谷精微來源于胃好化生，因此，胃為六氣化生的源泉。

3 六氣辨證論治應(yīng)用于內(nèi)障眼病的依據(jù)

3.1 衍生于傳統(tǒng)辨證論治方法

中醫(yī)辨證論治方法很多，然而不同的方法適用于不同的疾病，應(yīng)用得當(dāng)則效果增倍，猶如六經(jīng)辨證應(yīng)用于外感風(fēng)寒；衛(wèi)氣營(yíng)血辨證應(yīng)用于外感熱??；臟腑辨證（三焦、經(jīng)絡(luò)）、氣血津液辨證等應(yīng)用于各種雜病均可獲得良好療效，各種辨證方法需靈活交叉運(yùn)用。中醫(yī)眼科也有獨(dú)特的辨證論治方法如五輪辨證、內(nèi)外障辨證，五輪辨證主要應(yīng)用于外障眼病，其應(yīng)用廣泛且效果良好；而內(nèi)障眼病由于古代眼底檢查技術(shù)的限制，缺乏對(duì)眼底疾病的充分認(rèn)識(shí)，針對(duì)內(nèi)障眼病的辨證論治方法明顯不能滿足臨床要求，還需要結(jié)合現(xiàn)代對(duì)疾病的重新認(rèn)知來進(jìn)一步挖掘和創(chuàng)新。

3.2 適合慢性眼底病的病變特點(diǎn)

六氣辨證類似于氣血津液辨證及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，然而在應(yīng)用上有明顯不同。內(nèi)障眼病多屬于慢性疾病，許多病變除了會(huì)出現(xiàn)氣血津液層面的病變外，還會(huì)發(fā)展到萎縮期的精氣不足，需益精補(bǔ)髓，還有許多病變則是久病入絡(luò)，損傷脈絡(luò)或敗絡(luò)叢生出現(xiàn)新生血管性病變，這時(shí)需要從精、脈進(jìn)行進(jìn)一步的辨證，而原有的氣血津液辨證及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證僅停留在氣血水層面，難以滿足慢性內(nèi)障眼病的辨證需求。慢性內(nèi)障眼病為人體“氣”損傷的不斷積累，其病變常常表現(xiàn)為由輕到重，由表入里，其病變性質(zhì)和靶位往往是順著氣、津、液、血、精、脈的規(guī)律發(fā)展。

3.3 應(yīng)用于內(nèi)障眼病的臟腑理論基礎(chǔ)

從人體的“氣化”思想到臟腑功能學(xué)說都為六氣辨證論治的臨床應(yīng)用提供了可靠的基理論礎(chǔ)，《蘭室秘藏》 曰:“夫五臟六腑之精氣皆稟受于脾，上貫于目”；《素問》云:“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝?！薄澳I者，主蟄封藏之本，精之處也?！薄靶闹魃碇}”“心之合脈也”“諸脈者，皆屬于目”“目者，宗脈之所聚也”?？梢娔恐c脾主運(yùn)化水谷，輸布精微，肝之疏泄，腎之藏精，心主之目脈密切相關(guān)。

3.4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)

五輪學(xué)說將眼解剖部位與臟腑聯(lián)系起來指導(dǎo)辨證，認(rèn)為內(nèi)眼同屬瞳神，在五輪中屬水輪屬腎，這種方法隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，內(nèi)眼疾病的診斷、分類及病理變化越來越詳細(xì)復(fù)雜，已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代辨證的需求?，F(xiàn)代眼科檢查技術(shù)能夠從精微的解剖角度進(jìn)行客觀的“六氣”辨證，大大提高了中醫(yī)辨證論治的水平。

通過眼底攝像技術(shù)、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、angio-OCT/眼底血管熒光造影（FFA）[8-9]等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)技術(shù)，可以將各種眼底病造成的病理損傷按六氣規(guī)律分成六個(gè)層面：內(nèi)眼病出現(xiàn)視覺障礙但眼底檢查未發(fā)現(xiàn)病理改變者為病在“氣”；眼底檢查發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜水腫及滲出性病變者為病在“津、液”；眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜有出血性病變者為病在“血”；眼底檢查發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜有萎縮性病變者為病在“精”；眼底檢查發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管增生性病變者為病在“脈”。

4 六氣辨證論治內(nèi)障眼病的臨床應(yīng)用原則

從“氣”論治，即通過調(diào)節(jié)臟腑氣化功能，主要適用于慢性內(nèi)障眼病早期，眼底病變出現(xiàn)視功能異常而尚未出現(xiàn)器質(zhì)性改變者，常采用中醫(yī)傳統(tǒng)辨證論治方法如臟腑辨證等。

從“津”“液”論治，即人體津液生成、運(yùn)行和輸布失常，水液代謝失衡，適用于年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）、視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion,RVO）、糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy,DR）等慢性眼底病進(jìn)展期出現(xiàn)滲出、水腫、積液的病變階段。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查（OCT、FFA等）精準(zhǔn)定位病變視網(wǎng)膜層次，從肺、脾、腎及三焦辨證：病變波及視網(wǎng)膜內(nèi)層，則從脾論治，取中焦實(shí)土制水法，宜健脾化濕；病變波及視網(wǎng)膜外層的神經(jīng)上皮層，則從肺論治，取上焦提壺揭蓋法，宜宣肺散水；病變僅波及色素上皮及脈絡(luò)膜層，則從腎論治，取下焦溫腎利水法。病變?nèi)魺o明顯偏向，波及視網(wǎng)膜全層，則從肺脾腎論治，取通利三焦法[10]。

從“血”論治，即按《血證論》止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛四大法則進(jìn)行辨證論治。適用于DR、RVO、AMD等疾病出現(xiàn)出血、瘀血情況。將整個(gè)病變過程分為出血期、瘀血期、濁血期、脈痿期、敗絡(luò)期，根據(jù)不同時(shí)期病理特點(diǎn)進(jìn)行辨證。出血早期，血色鮮紅，多因心肝火盛，治以涼血止血，佐以祛風(fēng)解痙；血色暗紅則為瘀血期，治以活血化瘀；若反復(fù)出血，宜寧血止血，理氣降逆，兼顧化瘀化痰；若出現(xiàn)脈痿或無灌注區(qū)，宜益氣養(yǎng)血，化痰剔絡(luò)；同時(shí)注意“血水同治”；若出現(xiàn)新生血管性并發(fā)癥，則是“久病入絡(luò)”，治以祛瘀通絡(luò)的基礎(chǔ)上注意補(bǔ)虛[11]。

從“精”論治，常需益氣養(yǎng)血，填精補(bǔ)髓，適用于眼病后期，出現(xiàn)視網(wǎng)膜視神經(jīng)萎縮，精虧血少者，健脾益氣，補(bǔ)腎益精為最常用方法。

從“脈”論治，即久病入絡(luò)，痰瘀膠著，眼底病發(fā)生病理產(chǎn)物痰、濕、瘀等互相膠結(jié)[12]，適用于慢性眼底病病變后期出現(xiàn)瘢痕及敗絡(luò)叢生等新生血管性疾病者，病性常為本虛標(biāo)實(shí)，涉及心、肝、脾、腎，治以祛瘀化堅(jiān)剔絡(luò)、益氣養(yǎng)陰固精。

5 六氣辨證論治DR的臨床經(jīng)驗(yàn)

六氣辨證論治DR的思路為，將DR的病變程度按中醫(yī)體內(nèi)“六氣”進(jìn)行定位和定性，即將DR病變進(jìn)展過程從輕到重分為病在氣、津、液、血、精、脈六個(gè)階段，然后結(jié)合DR國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)按照DR病變的早、中、晚及增殖期進(jìn)行中醫(yī)辨證論治。

5.1 DR前期

糖尿病患病多超過5年以上，眼底無微血管病變，為病在無形之“氣”階段；臨床表現(xiàn)為偏肥胖、身乏沉重，口中黏膩，大便不爽，舌胖暗紅有齒痕，苔微黃厚膩、脈滑數(shù)。證型：痰濕困脾、蘊(yùn)熱內(nèi)結(jié)。治則：健脾利濕、清熱化痰。方藥：五苓散合葛根芩連湯加減。

5.2 DR早期

眼底檢查屬輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)。

津虧型：眼底病變以微血管瘤為主，滲出較少，為病在“津”；全身癥狀表現(xiàn)三消癥狀明顯，口咽干燥，便干，舌暗紅，苔膩少津，脈滑澀。治則：健脾化濕、滋陰活血。方藥：五苓散合四物湯合六味地黃丸加減。

痰濕犯目型：眼底病變以滲出為主，常累及黃斑區(qū)，出血較少，為病在“液”；全身癥狀表現(xiàn)身乏沉重，口中黏膩，口淡痰多，舌淡暗胖苔厚膩，脈弦滑。治則：健脾利濕、活血化痰。方藥：五苓散合四物湯加減；（1）辨證為上焦證型合小青龍湯；（2）辨證為中焦證型合理中湯；（3）辨證為下焦證型合真武湯。

5.3 DR中期

眼底表現(xiàn)為中度NPDR即以出血為主，為病在“血”；全身癥狀表現(xiàn)為肥胖，口中黏膩，舌胖暗有瘀斑，苔滑厚膩，脈弦滑澀。證型：痰濕致瘀。治則：健脾化濕，活血化瘀。方藥：五苓散合血府逐瘀湯加減。

5.4 DR晚期

眼底檢查屬重度NPDR，眼底視網(wǎng)膜血管曲張或閉塞，大片無灌注區(qū)，為病在“精”；全身癥狀表現(xiàn)為面色萎黃，神疲乏力，自汗或盜汗，便溏或干，舌暗紅苔膩，脈沉滑或澀。證型：痰瘀絡(luò)阻，精虧氣弱（氣陰兩虛）。治則：化濕通絡(luò)，益氣養(yǎng)血。方藥：五苓散合補(bǔ)陽還五湯加減

5.5 DR增殖期

眼底檢查屬增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)，眼底視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管，機(jī)化膜，玻璃體出血，脫離等，為病在“脈”；全身癥狀表現(xiàn)為面色黃白，腰膝酸軟，舌胖暗紅，苔膩，脈沉細(xì)。證型：痰瘀互結(jié)，敗絡(luò)叢生，虛火上炎。

玻璃體腔急性出血或反復(fù)出血期。治則：瀉火涼血止血。方藥：生蒲黃湯加減；辨證為上焦（心）火旺合瀉心湯；辨證為中焦（肝）火旺合丹梔逍遙散；辨證為下焦（腎）火旺合知柏地黃丸。

5.6 圍手術(shù)期治療

適用于激光光凝、眼內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及玻璃體切割手術(shù)后。治則：益氣袪風(fēng)、軟堅(jiān)祛瘀。方藥：除風(fēng)益損湯合化堅(jiān)二陳丸加減；適當(dāng)加蟲類藥以剔絡(luò)消瘀如地龍、土鱉蟲、蠐螬、水蛭等。

6 六氣辨證論治AMD的臨床經(jīng)驗(yàn)

AMD臨床上分為干性和濕性兩種表現(xiàn)類型[13-14]。根據(jù)“六氣”辨證經(jīng)驗(yàn)，臨床上以發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短及眼底檢查所獲取的信息為依據(jù)，將AMD分為早期、進(jìn)展期和晚期。

6.1 早期

眼底特征僅表現(xiàn)出視網(wǎng)膜色素上皮層異常，色素紊亂，玻璃膜疣沉積。這一階段從“氣”論證，辨證為經(jīng)氣不利，肝腎不足，治以開肺氣，暢肝氣，升脾氣，補(bǔ)腎氣，調(diào)整臟腑氣機(jī)，使氣調(diào)血和則目明，代表方為駐景丸加減。

6.2 進(jìn)展期

眼底特征表現(xiàn)出新生血管形成，引起視網(wǎng)膜色素上皮層漿液性脫離、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離或黃斑區(qū)出血。這一階段僅出現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮漿液性脫離、神經(jīng)上皮脫離，未見出血者，為進(jìn)展期水腫，從“津液”論治，結(jié)合視網(wǎng)膜水腫的三焦辨證，上焦提壺揭蓋法、中焦實(shí)土制水法、下焦溫腎利水法，三焦通利法。治以補(bǔ)腎健脾，溫陽化濕，代表方為駐景丸和五苓散加減。若眼底出現(xiàn)新生血管引起黃斑區(qū)出血，宜急則治其標(biāo)。從“血”論治，出血2周以內(nèi)的新血多為熱迫血行，應(yīng)重用苦寒瀉下，引火下泄之品，清心肝腎邪火；2周后的陳血?jiǎng)t重化瘀利水。代表方為十灰散加減。

6.3 晚期

眼底特征表現(xiàn)為視網(wǎng)膜萎縮，瘢痕形成。這一階段屬本虛標(biāo)實(shí)，從“精”“脈”論治，標(biāo)本同治。辨證為精虧血少，痰瘀互結(jié)。治以益氣養(yǎng)陰固精，祛瘀化堅(jiān)剔絡(luò)。代表方為補(bǔ)陽還五湯和化堅(jiān)二陳湯加減，可適當(dāng)加三七粉、僵蠶、水蛭、大黃等藥物增加剔絡(luò)解毒功能。

7 病案舉隅

宋某某，女，80歲。于2018年7月6日主因“雙眼視物模糊半年，加重1個(gè)月”來診，現(xiàn)全身癥狀表現(xiàn)為易口干，久視后易疲勞干澀，無視物變形，納食一般，眠可，時(shí)腰酸痛，小便正常，大便偏軟，舌暗嫩紅，苔少，脈弦細(xì)。既往半年前于外院行雙眼白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后外院診斷為雙眼AMD，未予系統(tǒng)治療。?？茩z查：裸眼視力：右眼0.4，左眼0.3，矯正視力不提高，雙眼視盤色稍淡界清，動(dòng)脈細(xì)，動(dòng)靜脈交叉征（+），雙眼黃斑區(qū)可見斑片狀玻璃膜疣和色素紊亂，未見滲出和出血（圖1A、1B）。OCT：雙眼黃斑區(qū)RPE改變（圖1C、1D）。西醫(yī)診斷：雙眼年齡相關(guān)性黃斑變性（早期）；中醫(yī)診斷：雙眼視瞻昏渺。辨證為肝腎不足證，治以補(bǔ)腎益精，和血通絡(luò)，方用駐景丸加減：楮實(shí)子10 g、菟絲子10 g、枸杞子10 g、熟地黃10 g、車前子10 g、五味子10 g、當(dāng)歸10 g、茯苓15 g、柴胡10 g、桂枝8 g、玄參10 g。共14劑，水煎服，早晚兩次溫服。

二診：2018年7月20日，視力未見明顯變化，眼干、口干癥狀較前緩解，納眠可，二便調(diào)。舌脈同前。前方加陳皮8 g，行氣消滯，共28劑，煎服法同前。

三診：2018年8月18日，自覺視物不清較前有所緩解，余癥變化不大。舌脈不變。?？茩z查：視力：右眼0.6，左眼0.5，矯正不提高。雙眼OCT檢查黃斑區(qū)病變穩(wěn)定，前方加炮附子8 g，溫陽化氣，加入補(bǔ)陰藥中以陽中求陰，共14劑，煎服法同前。此后患者回當(dāng)?shù)乩^續(xù)服用原方治療，2019年5月電話隨訪，患者訴視力穩(wěn)定。

圖1 患者宋某某治療前眼底彩照和OCT圖。1A右眼眼底彩照；1B左眼眼底彩照；1C右眼黃斑區(qū)OCT圖；1D左眼黃斑區(qū)OCT圖

8 小結(jié)

眼底病從人體“六氣”論治，首先遵循以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，從“六氣”著手，把控疾病的自然病程，即氣→津→液→血→精→脈的發(fā)展過程，結(jié)合臟腑辨證，另外要善于利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)來了解眼內(nèi)氣、血、津、液、精、脈絡(luò)狀況，協(xié)助進(jìn)行精準(zhǔn)的靶向論治，才能提高中醫(yī)眼科辨證論治水平，保證臨床療效。