馮耀輝 王振裕

帕金森病是繼老年癡呆后的第二大神經(jīng)退行性疾病，是以震顫、反應(yīng)慢、肌強(qiáng)直及平衡障礙的運(yùn)動(dòng)癥狀和嗅覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙、精神障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀為臨床特征的慢性進(jìn)展性疾病。便秘是帕金森病最常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，幾乎伴隨疾病始終[1]，不僅影響患者生活質(zhì)量，還可誘發(fā)腸梗阻、腸穿孔、巨結(jié)腸等急重癥[2]，威脅患者的生命安全。此外，用于治療帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙的主要藥物左旋多巴在減輕帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙的同時(shí)也會(huì)逐步加重便秘程度[3-4]，臨床上晚期帕金森病便秘的治療頗為棘手。

中醫(yī)臨床用于單純性便秘的治法多集中于滋陰潤(rùn)下、攻下等方案，但搬用治療本病多效果欠佳，或難以見效，或遠(yuǎn)期療效欠佳，或停藥后馬上回復(fù)便秘狀態(tài)，更有甚者停藥后癥狀較前加重。故筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)過臨床實(shí)踐，考慮本病患者多體質(zhì)異常，使用溫陽(yáng)法治療本病多有確切療效。溫陽(yáng)法是應(yīng)用溫?zé)嵝再|(zhì)藥物或手段、顧護(hù)人體的陽(yáng)氣為目的，以達(dá)到祛寒溫里的作用，使機(jī)體功能恢復(fù)的一種方法。溫陽(yáng)通便法是指應(yīng)用溫?zé)岬乃幬?，增加機(jī)體的陽(yáng)氣，使腸道推動(dòng)之力充足，大便順利排出。本文中列舉了臨床經(jīng)典病例，以期為臨床晚期帕金森病便秘患者的治療提供新的思路。

1 溫中祛寒，補(bǔ)氣健脾——理中湯治療便秘案

患者，女，83歲，帕金森病史12年，Hoehn-Yahr分期4期，主因“便秘30余年，加重1周”就診，既往高血壓病、腦梗死后遺癥病史?；颊叻脼a藥(番瀉葉、大黃面等)及應(yīng)用開塞露史超過20年，近1周在持續(xù)交替應(yīng)用口服通便及甘油灌腸劑灌腸均未見大便。癥見：腹脹滿，口干渴不欲飲涼，服熱飲食可緩解，喜按，無(wú)惡心、嘔吐，伴有乏力、頭昏沉感，食欲差。查體：面黃，四末不溫，舌淡紅，邊有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。辨證：太陰虛寒，中陽(yáng)不振；治法：溫中健脾，祛寒除濕。方用理中湯，處方：干姜30 g、黨參30 g、生白術(shù)30 g、炙甘草20 g，3劑，水煎服，濃縮100 mL，每日1劑。服1劑后患者脹滿、乏力緩解，排氣增多，服用2劑后派出大便，先硬便，后軟便，量約300 mL。繼續(xù)服用理中湯調(diào)治，每日大便1～2次，每次約200 mL。

理中湯出于《傷寒論·辨霍亂病脈證并治》言“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”及《傷寒論·辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病脈證并治》言“大病瘥后喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸”，原方由人參﹑白術(shù)﹑干姜﹑炙甘草等四味藥物組成，具有溫中散寒、補(bǔ)氣健脾之效，但由于經(jīng)濟(jì)原因，人參在臨床多酌情使用黨參替代。本案選用黨參，也因黨參雖在大補(bǔ)元?dú)饧罢駣^心、腎之氣方面弱于人參，但補(bǔ)脾肺之氣卻強(qiáng)于人參，對(duì)本案脾虛者更為適宜。

本案患者高齡，脾胃素虛，加之長(zhǎng)期使用寒涼藥物，克伐太陰陽(yáng)氣，致使中陽(yáng)虛衰，氣機(jī)升降失調(diào)，清陽(yáng)不升則頭昏乏力，濁陰不降則大便艱難，二氣停滯致使水谷不化不運(yùn)而腹?jié)M月真脹。此與陽(yáng)明腑實(shí)證的實(shí)熱互結(jié)之邪煎灼腸腑津液致使燥屎秘結(jié)不同，此為脾陽(yáng)不足無(wú)火燃薪，水谷不能腐熟運(yùn)化，無(wú)力運(yùn)化傳導(dǎo)而致便難，屢用潤(rùn)劑、瀉藥通腑，雖得一時(shí)通泄之效，終則更傷中焦陽(yáng)氣，而中陽(yáng)愈虛，則便秘閉塞愈盛?！秲?nèi)經(jīng)》云：“虛者補(bǔ)之，寒者溫之。”《傷寒論》第277條：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。當(dāng)溫之。”其實(shí)反而推之臨床亦為常見，即太陰臟又寒故多見自利不渴，故臨床腹瀉者多能想到用理中湯，但便秘者用之不多[5]。本案用理中湯溫中散寒、健脾益氣，藥后太陰脾陽(yáng)振奮，中焦運(yùn)化復(fù)常，自可清氣得升，糟粕降泄，大便順暢排泄。正合《內(nèi)經(jīng)》中“塞因塞用……必伏其所主，而先其所因”之大旨。

2 溫腎利水，生津潤(rùn)燥——栝樓瞿麥丸治療便秘案

患者，男，79歲，帕金森病史13年，Hoehn-Yahr分期5期，主因“便秘20余年，加重伴口渴5天”就診，既往2型糖尿病、糖尿病腎病病史。長(zhǎng)期應(yīng)用三黃片、牛黃清火、麻仁潤(rùn)腸丸、杜密克及開塞露治療史10余年，近半年應(yīng)用杜密克及不同種類瀉熱通便藥物治療，大便可維持2～3日1行，但大便不暢，近5天雖應(yīng)用三黃片、牛黃清火、牛黃上清等清熱瀉火通便藥物治療，仍未行大便，伴有口干渴，出現(xiàn)下肢水腫。癥見：食欲減退，食物及水需要熱服，口渴喜熱飲，小便不暢，夜尿5～6次，伴有腰酸。查體：腹痛，按之癥狀減輕，下肢中度可凹性水腫。舌淡紅，苔白，脈沉無(wú)力。辨證：腎陽(yáng)虛弱，水濕內(nèi)停；治法：溫陽(yáng)利水、生津潤(rùn)燥；藥物組成：炮附子先煎15 g、瞿麥9 g、茯苓9 g、生山藥15 g、天花粉9 g，3劑，水煎服，濃縮100 mL，每日1劑。服1劑后患者小便通利，水腫減輕，口干渴減輕，有便意，繼服2劑后解出大便，初硬后溏，量約300 mL。繼續(xù)服用調(diào)治，每2日大便1次，每次約200 mL。

瓜蔞瞿麥丸出自《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治篇》：“小便不利，有水氣，其人若渴，瓜樓瞿麥丸主之。”明代趙開美本認(rèn)為本處的“若渴”為誤，實(shí)應(yīng)為“苦渴”，意為患者為渴所苦?？诳识嘁娪跓岵蚧蜿幪?，但本方中口渴卻為腎陽(yáng)不足難以氣化、津液不得上承所致[6-7]，此類患者口渴多喜熱飲，或飲熱解渴而飲冷不解渴，可與熱病傷津或陰虛所致口渴相辨。

瓜蔞瞿麥丸，組方嚴(yán)謹(jǐn)，寒潤(rùn)辛溫并用，溫而不燥，清而不寒，滋而不膩，補(bǔ)利兼施，三焦兼顧，陰陽(yáng)并補(bǔ)。方中瓜蔞根、山藥生津潤(rùn)燥以治其渴；瞿麥、茯苓淡滲利水，以利小便；附子一味，能溫陽(yáng)生氣，使津液上蒸，水氣下行。《醫(yī)宗金鑒》謂此方“亦腎氣丸之變制也”。消渴小便量多者，可加肉桂、益智、杭巴戟等品，以達(dá)溫化膀胱氣化之功?！督饏T要略心典》曰“夫上浮之焰，非滋不熄，下積之陰，非暖不消”是對(duì)本方立法宗旨的精辟論述。本例患者口干明顯、飲熱方覺解渴，小便不利；乃上燥下寒，上燥乃因腎陽(yáng)不足，寒飲內(nèi)停，氣化不利，津不上承。治以上滋下溫，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，蒸騰氣化，如此則下寒得除，上燥得潤(rùn)，諸癥得緩。

3 溫中散寒，降逆通便——吳茱萸湯治療便秘案

患者，男，85歲，帕金森病史10年，Hoehn-Yahr分期4期，主因“便秘20年，加重5天，伴惡心2天”就診，既往高血壓病、2型糖尿病、糖尿病腎病病史?；颊?0年來(lái)長(zhǎng)期應(yīng)用開塞露、杜密克及中藥番瀉葉、蘆薈、大黃、芒硝等通便藥物治療，5天前交替應(yīng)用甘油灌腸劑及大黃芒硝灌腸、口服杜密克，均無(wú)效，2天前開始惡心，未吐，但食欲減退，幾乎不能進(jìn)食。癥見：惡心，嘔吐涎沫，自訴腹部冷痛，畏寒。查體：四末冰涼，面色恍白無(wú)華，頭頂頭痛，腸鳴音弱1次/分鐘，舌淡，苔白，脈沉弦。腹平片提示：不完全小腸梗阻。辨證：肝胃虛寒，濁陰上逆證；治法：散寒止痛、降逆通便。方用吳茱萸湯，處方：吳茱萸20 g、黨參60 g、生姜20 g、大棗20 g，3劑，每劑濃煎100 mL，少量頻服?；颊叻?劑，灌腸后排出黏膩大便約50 mL。第二天晚間排軟便約100 mL，無(wú)惡心，食欲恢復(fù)，囑進(jìn)糜粥調(diào)養(yǎng)，繼續(xù)服用湯藥。第三天3劑服用完可自行排便約100 mL稀軟便，不適癥狀消失。以理中湯及小建中湯調(diào)治善后。

吳茱萸湯方在《傷寒論》中出現(xiàn)兩次，一次是243條，“食谷欲嘔者，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之”，另一次載于309條，“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”。雖都為吳茱萸湯，但一病屬陽(yáng)明，一病屬少陰，處方也略有不同，區(qū)別僅在于人參用量，一方人參用量為3兩，一方為2兩。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，二者基本病機(jī)本應(yīng)相似，多由厥陰肝經(jīng)寒濕之邪致病，后由于疾病的發(fā)展，病陽(yáng)明者脾虛更甚，故本處使用人參意在顧護(hù)脾胃，故人參用量較大。病少陰者，多病涉元陰元陽(yáng)，陰精不足，故用人參大補(bǔ)元?dú)猓昧侩m少，意在徐徐圖之。此外，臨床亦有醫(yī)家認(rèn)為吳茱萸湯以吳茱萸為君藥，應(yīng)主治厥陰肝寒之癥，書中亦有記載，如“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”，在此不再贅述[8-9]。

本例患者長(zhǎng)期服用苦寒瀉下藥物，在克伐太陰、陽(yáng)明陽(yáng)氣的同時(shí)同樣重傷厥陰肝經(jīng)，肝陽(yáng)不振，郁而不伸，橫逆脾胃，上者肝胃氣逆，見嘔惡、吐涎沫、頭痛；下者腑氣不暢，濁陰不降而大便秘結(jié)；中者肝胃虛寒、納運(yùn)不健、寒凝氣滯而見納差、腹痛等，其見癥雖繁，但其肝胃虛寒，濁陰上逆，腑氣不暢之病機(jī)顯而易見，故治以溫肝胃以散寒，降逆氣以通腸腑的吳茱萸湯。方中吳茱萸味辛苦而性熱，既能溫胃暖肝散寒，又能和胃降逆止嘔為君，生姜辛溫散寒，降逆止嘔為臣，人參益氣健脾、炙甘草和中為佐使，諸藥相伍，溫肝胃而散寒邪，降濁陰而通腸腑，肝胃陽(yáng)氣恢復(fù)，中焦升降復(fù)常，清氣升則濁陰降，濁陰降而腑氣通，腑氣通則大便暢。方中藥味雖少，但配伍精當(dāng)，切中病機(jī)，效果顯著。

4 溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈——當(dāng)歸四逆湯治療便秘案

患者，女，86歲，帕金森病史15年，Hoehn-Yahr分期5期，主因“便秘30余年，加重伴口腔潰瘍1周”就診，既往高血壓病、冠心病、貧血、下肢動(dòng)脈閉塞癥病史?；颊唛L(zhǎng)期服用當(dāng)歸蘆薈、麻仁潤(rùn)腸丸、杜密克及應(yīng)用開塞露史15余年，近1年每日應(yīng)用杜密克及麻仁潤(rùn)腸丸，大便可維持3日1行，近1周應(yīng)用通便藥物效果不佳，且反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍。癥見：面色無(wú)華，時(shí)腹痛隱隱。查體：四末發(fā)涼，發(fā)紫，舌黯紅，苔白，脈沉細(xì)。辨證：肝胃虛寒，血虧腸阻證；治法：散寒補(bǔ)虛、養(yǎng)血潤(rùn)腸。方用當(dāng)歸四逆湯加減，處方：當(dāng)歸15 g、桂枝12 g、芍藥12 g、細(xì)辛9 g、通草10 g、干姜12 g、黨參30 g、大棗8枚、炙甘草10 g，3劑，每劑濃煎100 mL?；颊叻?劑，灌腸后排出小糞球3枚。第二天晚間排便稍干約100 mL，手足漸溫，腹痛緩解，便意增加，繼續(xù)服用湯藥。第三天3劑服用完可自行排出約100 mL稀軟便。

《傷寒論》原文第351條曰：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！钡?52條曰：“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之。”當(dāng)歸四逆湯證條文出現(xiàn)于傷寒論少陰、厥陰篇，隨著寒邪侵襲的程度及時(shí)間，逐漸出現(xiàn)太陰病變。如“其人內(nèi)有久寒”，“內(nèi)”表明病位在內(nèi)而不在外；“寒”表明患者體質(zhì)偏屬寒性；“久寒”表患者病程多長(zhǎng)，且多影響太陰經(jīng)，臨床可見排便異常[10]。本案則是寒邪日久，出現(xiàn)陽(yáng)氣格局于上，反復(fù)口腔潰瘍、四末發(fā)涼為辨證要點(diǎn)，如陰寒繼續(xù)加重，陽(yáng)氣完全的格局于外，表現(xiàn)自感四末燥熱，則為四逆湯證。

本案患者年事已高，經(jīng)水早停，肝血素虛，沖任不足，再加上長(zhǎng)期使用潤(rùn)導(dǎo)破瀉之品，氣血虧虛益甚。血虛無(wú)以載氣，氣虛無(wú)以推動(dòng)、溫煦，陽(yáng)氣陰血化生匱乏，氣虛則經(jīng)脈、腸腑失于推動(dòng)、溫煦；內(nèi)寒日久，陽(yáng)氣被格局于上，出現(xiàn)口腔潰瘍的陽(yáng)癥；血虛則無(wú)以載氣，經(jīng)脈、腸腑失于潤(rùn)澤涵養(yǎng)，故外者可見四末發(fā)涼，六脈沉細(xì)無(wú)力；內(nèi)則可見腹痛隱隱，腸燥便難。證屬厥陰血虛寒凝，腸燥便秘，治以當(dāng)歸四逆湯加減以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，潤(rùn)燥通便。方中當(dāng)歸甘溫，養(yǎng)血和血，桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒，二者共為君藥；細(xì)辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈，芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，助當(dāng)歸補(bǔ)益營(yíng)血，共為臣藥；通草通血脈、暢血行；大棗、甘草益氣健脾養(yǎng)血，共為佐使藥，加干姜增強(qiáng)溫中散寒之力。諸藥合用，外則溫通關(guān)節(jié)經(jīng)脈，內(nèi)則溫暖臟腑；氣血充足，寒邪蠲除，臟腑得溫則推動(dòng)有力，腸燥得潤(rùn)則蠕動(dòng)正常。因辨治確當(dāng)，故收效甚捷。

5 總結(jié)

便秘是帕金森病患者最常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，發(fā)生率高，可導(dǎo)致如腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。在治療帕金森病的同時(shí)，相關(guān)藥物還會(huì)加重便秘程度，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用瀉藥，也使便秘治療效果逐漸下降[11]。中醫(yī)藥治療晚期帕金森病患者的便秘是一種積極可行的臨床探索，北京中醫(yī)院老年科顫病專病門診相關(guān)探索經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

首先，便秘雖然是一個(gè)單純的癥狀，但是中醫(yī)治療便秘應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守辨證論治的指導(dǎo)思想。中醫(yī)將便秘分為熱秘、冷秘、氣秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽(yáng)虛秘等證分別用藥治療[12]。晚期帕金森病患者的病程長(zhǎng)，久病耗傷正氣，多有陰血不足，逐漸出現(xiàn)陰損及陽(yáng)，傷及陽(yáng)氣；晚期帕金森病患者持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間服用多種藥物，傷及后天脾胃，脾胃運(yùn)化失調(diào)，氣血津液化生發(fā)源，久之陽(yáng)氣受損；晚期帕金森病患者已經(jīng)出現(xiàn)平衡失調(diào)，生活不能自理，運(yùn)動(dòng)減少，甚至長(zhǎng)期臥床，久臥秏傷正氣，而致正氣不足，氣不能溫煦，出現(xiàn)寒性便秘；晚期帕金森病患者因失去生活自理能力，活動(dòng)受限，多伴有情緒異常，不寐等并發(fā)癥，會(huì)伴有肝氣不舒，肝郁氣滯，肝旺乘脾，脾失運(yùn)化，氣血不生，陽(yáng)氣不足；故陽(yáng)氣不足是晚期帕金森病患者的共同特點(diǎn)，故在治療上應(yīng)充分給予溫陽(yáng)治療。不應(yīng)一味的“通便對(duì)癥”用藥，會(huì)進(jìn)一步的損傷陽(yáng)氣。

其次，目前臨床治療帕金森病患者便秘一般都選用苦寒瀉下的中藥，即使在帕金森病患者出現(xiàn)便秘的早期確為陽(yáng)明腑實(shí)之實(shí)熱秘，法當(dāng)苦寒攻下，但是發(fā)展至晚期帕金森病便秘，病情動(dòng)輒十幾年，患者年事已高，又服用苦寒之藥十幾年，證情多有變化，陽(yáng)明腑實(shí)之實(shí)熱秘已經(jīng)很難見到[13]。根據(jù)病例總結(jié)發(fā)現(xiàn)，晚期帕金森病便秘多經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用苦寒瀉下藥物，由實(shí)秘轉(zhuǎn)為虛秘，由熱秘轉(zhuǎn)為寒秘，按照《傷寒論》六經(jīng)、八綱辨證，基本可以分為太陰虛寒便秘、少陰虛寒便秘、厥陰虛寒便秘，病情之標(biāo)雖仍在陽(yáng)明之腑秘，但病證之本已轉(zhuǎn)移至臟寒之虛，治法當(dāng)從苦寒清熱轉(zhuǎn)變?yōu)闇仃?yáng)散寒為主，陰寒消散，水化氣行，腸腑得通，大便自下。

再有，晚期帕金森病便秘患者年事已高，諸經(jīng)虧乏，氣血陰陽(yáng)俱虛，因此單純的病證少，多經(jīng)合病、陰陽(yáng)兩虛多，并且多經(jīng)傳變、陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化多，在臨床治療上要靈活、要及時(shí)隨證變通，在溫助陽(yáng)氣的大方向上隨證疏肝、醒脾、利尿、行水甚至滋陰養(yǎng)血、清熱潛陽(yáng)并用，充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的個(gè)性化精髓，以提高療效。