李曉寧 周雨慧 郭林慧 王涵 張麗 毛宇湘

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，每名兒童平均每年發(fā)熱的發(fā)病率為3.7次，與發(fā)熱相關(guān)的兒童住院人數(shù)幾乎占總住院患兒的一半[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以非甾體抗炎和水楊酸類為治療藥物，然其易產(chǎn)生不良反應(yīng)致發(fā)熱反復(fù)，甚則影響器官功能而越來越不能滿足臨床對安全的需求。中醫(yī)將發(fā)熱大致分為外感和內(nèi)傷兩大類，外感責(zé)之于肺，治療以解表透邪為主；內(nèi)傷以中焦脾胃為主，治以健脾和胃、甘溫除熱。同時，五行脾土可生肺金，脾胃作為全身氣機升降的樞紐、水谷精微運化的重要場所，對于人的生長發(fā)育及機體正氣的調(diào)整極為重要。因此，本文從脾胃出發(fā)，討論其在小兒發(fā)熱治療中的重要作用，以期為臨床治療治提供理論依據(jù)。

1 小兒發(fā)熱的中醫(yī)病機認識

1.1 從外感論治

中醫(yī)學(xué)對外感熱病的論述記載甚早，并將其劃分為不同的病機?！秲?nèi)經(jīng)》云“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，泛指多種外感熱病；《難經(jīng)》又云：“傷寒有五……其所苦各不同?！毙祆`胎注云：“傷寒，統(tǒng)名也。下五者，傷寒之分證也。”其治法當(dāng)宗《傷寒論》，有解表、清氣、攻下、清熱解毒、清熱燥濕、辛開苦降諸法，方藥有白虎、承氣、柴胡、梔子、麻杏石甘、黃芩等，病機不僅包括風(fēng)寒侵襲，而且包括著各類溫?zé)岵C[2]。后經(jīng)各派醫(yī)家對外感病認識的不斷深化，形成了幾大流派：一為通俗傷寒派，以廣義傷寒為研究對象，以六經(jīng)為基本病機框架，消化吸收其他流派外感熱病成果，構(gòu)建外感熱病辨證體系，代表人物有朱肱、張景岳等；二為溫疫派，以疫氣侵襲為主要病機，祛邪為主要主要治法，代表人物有劉完素、吳又可等；三為溫?zé)崤?，?chuàng)立衛(wèi)氣營血與三焦的病機體系，代表人物有葉天士、薛生白、吳鞠通等；四為經(jīng)典傷寒派，恪守六經(jīng)病機，否定溫?zé)崤衫碚?，代表人物有陸九芝等[3]?，F(xiàn)代醫(yī)家對小兒外感發(fā)熱病機的認識雖多有論述，但多認為是外感六淫侵襲為主要病機[4]。

1.2 從內(nèi)傷論治

內(nèi)傷發(fā)熱多分成兩類：一類為脾胃生內(nèi)熱，《內(nèi)經(jīng)》云“飲食自倍，腸胃乃傷”，并在《素問·評熱病論篇》中記載“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，……不能食者，精無俾也”“饑飽相搏，而脾氣受傷，數(shù)月之調(diào)和，不敵一朝之混亂”，最早闡述了脾胃功能與發(fā)熱的相關(guān)性[5]。隋代巢元方《諸病源候論》云：“溫壯者，腑臟不調(diào)，內(nèi)有伏熱，或挾宿寒，皆搏于胃氣?！盵6]金元時期李東垣《脾胃論》以“此皆脾胃之氣不足所致也”立論創(chuàng)甘溫除大熱之法[7]，朱震亨以痰、火立論，其《幼科全書》言“內(nèi)因乳食肥甘，外因重被厚棉，爐火侵迫所致”，將病機概括為脾胃不調(diào)，內(nèi)有伏熱，病變部位主要在脾胃，以此形成脾胃內(nèi)傷發(fā)熱的治療思路的理論基礎(chǔ)；另一類為五臟所生內(nèi)熱，巢元方提出“壯熱者，血氣盛，五臟生熱，熏發(fā)于外”[8]。錢乙是中醫(yī)兒科寒涼派的代表，其秉承《顱囟經(jīng)》小兒“三歲以內(nèi)，呼為純陽，元氣未散”學(xué)說，結(jié)合兒科臨床以陽證、熱證、實證為多的實際，提出“小兒純陽，無須益火”的治療思想，即治療小兒疾病，擅用涼泄之品，專為小兒有熱首創(chuàng)導(dǎo)赤散、瀉黃散、瀉白散等清瀉五臟熱的方劑，其認為小兒發(fā)熱多為五臟中某一臟器引起的發(fā)熱，故可以根據(jù)不同的證候特點，辨證選用[9]，此理論及方藥為治療小兒五臟生內(nèi)熱的理論提升到一個新的水平。

2 脾胃與小兒發(fā)熱相關(guān)性的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

2.1 脾胃不足、肝常有余與內(nèi)傷發(fā)熱的關(guān)系

“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱；水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，又為人體氣機升降之樞紐，位居中央而灌四旁，是主責(zé)“五味出焉”的倉稟之官，若其運化正常，清陽得升，濁陰得降，陰陽調(diào)和，五臟俱安，四季脾旺不受邪，即達正氣存內(nèi)，則邪不可干。小兒脾胃素有“成而未全、全而未壯”之特點，在受納腐熟及對水谷精微運化傳輸過程中，與其自身生氣蓬勃、生長發(fā)育迅速的生理特性相形見絀，加之其表述能力不足，乳食難以自節(jié)，若父母護養(yǎng)失當(dāng)，致使飽食油膩或乳食不足，則易造成脾胃失常，導(dǎo)致吐乳、食不消等“脾主困”諸病[10]，是為內(nèi)傷發(fā)熱之基礎(chǔ)，易衍生他變。此外，小兒稚陰稚陽之體尚有肝常有余之特性，為其情志變化之生理病理基礎(chǔ)[11]，肝主疏泄在體合筋，五行屬木而克脾土，植木必當(dāng)培土，若脾胃生理功能失常，與肝相合則易引發(fā)驚風(fēng)、抽搐。故脾胃運化正常得以濡養(yǎng)四肢九竅為避免內(nèi)傷發(fā)熱之根本。

2.2 肺脾不足與外感發(fā)熱的關(guān)系

小兒臟腑柔弱，有“肺常不足”之生理特點[12]。肺為華蓋，為嬌臟，外合皮毛，開竅于鼻，性喜清肅，易感受外邪?，F(xiàn)今自然環(huán)境、氣候變化易滋生六淫邪氣，若風(fēng)寒暑濕等外邪侵襲，或從皮毛而受，或從口鼻而入，易致衛(wèi)外不固，宣降失調(diào)，癥見惡寒發(fā)熱咳喘等外感之變，臨床較常見于氣候突變之時。同時，中醫(yī)五行學(xué)說認為肺金與脾土為子母關(guān)系，肺之氣有賴于脾胃精微滋養(yǎng)，若感受外邪實為肺氣之虛的表現(xiàn)。張介賓言“虛以正氣不足，最宜調(diào)補，或兼解邪，雖有發(fā)熱外證，必不可妄用寒涼，及任意消散克伐等劑”，故小兒外感發(fā)熱當(dāng)“先固其中，次解其表，庶元氣無傷，而邪且易散，最為穩(wěn)當(dāng)極妙之法”。若熱勢較高，急則治其標(biāo)亦應(yīng)“中病即止，不可過當(dāng)”，且藥后更需調(diào)護脾胃，可見在小兒外感發(fā)熱治療的各個階段亦需重視脾胃功能的變化。

3 脾胃與小兒發(fā)熱病機的現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)

3.1 發(fā)熱的胃腸道生物學(xué)基礎(chǔ)

胃腸道是從胃幽門至肛門的消化管，作為消化系統(tǒng)的主要組成部分，該消化管既是機體主要的消化器官，又是機體最大的免疫器官[13]，其免疫功能的實現(xiàn)體現(xiàn)在腸道作為人體最大的細菌儲存庫，賦予胃腸道具有消化、吸收、排泄、防止細菌病毒入侵和調(diào)節(jié)機體能量的功能。在胃腸道內(nèi)部，平衡的腸道菌群通過促進物質(zhì)轉(zhuǎn)化、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)等機制維持宿主健康，若其受到外界環(huán)境改變或宿主自身異常影響時，菌群結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變，引起消化、免疫等多個系統(tǒng)疾病[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為最強的致熱原之一是內(nèi)毒素感染菌(革蘭氏陰性桿菌)的分泌和釋放，而機體內(nèi)毒素的主要來源就是棲居在胃腸道下端的革蘭氏陰性細菌[15]。同時，高熱本身可使腸道內(nèi)毒素入血引發(fā)機體啟動免疫產(chǎn)生熱量，兩者互為因果，造成高熱及其他多種損傷。而中醫(yī)正是以脾胃升降功能涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)包括腸道在內(nèi)的消化系統(tǒng)的諸多功能[16]。

3.2 藥物的胃腸道作用機制研究

腸道是藥物在體內(nèi)代謝的重要場所，藥物治療疾病的過程與其和腸道內(nèi)大量微生物發(fā)生復(fù)雜的交互作用密不可分，正是兩者的交互作用使腸道菌群得到修復(fù)，癥狀得以緩解，因而腸道菌群是藥物重要的作用靶點[17]。中藥大黃具有清熱瀉火、涼血解毒的功效，與多種藥物配伍均可以治療內(nèi)毒素及干酵母所致的發(fā)熱，并具有扶植有益微生物、抑制病原菌的作用，該治療作用的發(fā)揮有賴于腸道菌群對大黃中有效成分的代謝轉(zhuǎn)化[18-19]。中藥復(fù)方麻杏甘石湯治療表寒里熱型外感發(fā)熱者效果顯著，其作用機制是通過增加腸道有益菌雙歧桿菌DNA的數(shù)量、減少腸道革蘭氏陰性桿菌大腸桿菌DNA有害菌的含量，從而改善腸道菌群失調(diào)，可以顯著降低患者血清腫瘤壞死因子-α的表達，起到調(diào)整免疫系統(tǒng)作用[20]。

4 從中醫(yī)脾胃治療小兒發(fā)熱的社會需求及臨床實踐

4.1 中醫(yī)治療小兒發(fā)熱的社會需求

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)處理臨床發(fā)熱時，患兒家屬或醫(yī)生為求迅速退熱多選用布洛芬、對乙酰氨基酚等抗生素。抗生素初用可顯著退熱，但存在相應(yīng)不良反應(yīng)：一是患兒發(fā)育不全易造成機體損傷，如對肝腎影響；二是易形成耐藥性以致超量使用或多種抗生素交叉使用時有發(fā)生，進而加重對患兒的機體損傷；三是快速退熱有可能掩蓋病情，造成誤診。而中醫(yī)診療素來有整體觀念、天人合一的特點，對于疾病的診治多選擇給邪氣以出路，較少損傷機體正氣，隨著近幾年中醫(yī)藥的繁榮，中醫(yī)治療越來越受家長青睞。

4.2 從中醫(yī)脾胃治療小兒發(fā)熱的臨床實踐

小兒發(fā)熱無非外感與內(nèi)傷兩類，外感責(zé)之于肺，內(nèi)傷責(zé)之于脾胃，而中醫(yī)理論認為肺與大腸相表里，中醫(yī)之脾胃又涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腸道系統(tǒng)，加之現(xiàn)代胃腸道生物學(xué)為該治法提供了更加科學(xué)的理論基礎(chǔ)，基于以上內(nèi)容，筆者認為從脾胃論治小兒發(fā)熱可成為現(xiàn)代社會治療該病的重要切入點。以現(xiàn)有臨床實踐為基礎(chǔ)，從脾胃論治小兒發(fā)熱大致可分為中藥內(nèi)服、外用和手法治療三種途徑。

中藥內(nèi)服治療小兒發(fā)熱需依據(jù)小兒生理特性，強調(diào)“脾常不足、胃常不足”，用藥要輕靈，重視顧護脾胃、飲食調(diào)理，對于食滯內(nèi)停、感冒夾滯的發(fā)熱常獲良效，代表方劑如保和丸[21-22]；中藥外用法既可以以某類代表性藥物如丁香、肉桂等肚臍貼敷，又可予以柴胡類等退熱藥物保留灌腸，中藥湯劑灌腸治療小兒發(fā)熱不僅退熱效果良好，還能降低血清中C反應(yīng)蛋白的水平，抑制由其引起的炎性級聯(lián)反應(yīng)[23-24]；小兒推拿手法在治療發(fā)熱時具有減輕服用藥物的痛苦和減少潛在機體損傷的優(yōu)勢，治療時以臟腑經(jīng)絡(luò)及陰陽學(xué)說為指導(dǎo)，利用手法作用于特定部位，發(fā)揮解表退熱、調(diào)理脾胃的作用，療效顯著。以上臨床實踐無論中藥口服、推拿手法以及貼敷灌腸皆是運用脾胃(腸道)的典范，為從脾胃入手治療小兒發(fā)熱提供了臨床借鑒。

5 小結(jié)

目前單純從脾胃論治小兒發(fā)熱的臨床研究尚少，或僅限于食積致熱。本文從中醫(yī)理論和現(xiàn)代生物學(xué)的角度論述了脾胃在小兒發(fā)熱發(fā)病過程中的重要性，為從脾胃著手治療小兒發(fā)熱的可行性提供了可靠依據(jù)，希望今后學(xué)者在治療小兒發(fā)熱時可從脾胃出發(fā)，對此理論進行臨床驗證，拓寬小兒發(fā)熱臨床治療途徑，進而為治療小兒發(fā)熱找到更加安全、有效的治法。