李俊麗，王亮

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，河南 鄭州 450052)

當(dāng)前，喉鱗狀細(xì)胞癌占頭頸部鱗癌的1/4，且以每年25%的速度增加[1-2]。在中國，聲門型癌是喉癌的主要類型[3]，其中20%的聲門型喉癌患者病變累及前聯(lián)合[4]。手術(shù)是治療喉癌的主要形式，對于累及雙側(cè)聲帶及前聯(lián)合的喉癌，可以采用雙側(cè)聲帶切除并龍骨植入術(shù)及環(huán)會(huì)厭吻合術(shù)兩種常見手術(shù)方式。近年來，上述手術(shù)方式在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院均有應(yīng)用，但尚未有關(guān)雙側(cè)聲帶切除并龍骨植入術(shù)與環(huán)會(huì)厭吻合術(shù)的療效對比研究。本研究主要對上述兩種手術(shù)方式的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，通過觀察兩組患者的3年生存率、局部復(fù)發(fā)率、堵管時(shí)間、拔管時(shí)間及拔管率及鼻飼時(shí)間，分析二者的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年6月至2016年6月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院咽喉頭頸外科的86例雙側(cè)聲門型喉癌患者，男81例，女5例，年齡42～77歲，所有患者均接受術(shù)前喉鏡、頸部CT、胸片及肺功能檢查。48例行雙側(cè)聲帶切除并龍骨植入術(shù)(A組)，其中男44例，女4例，年齡42～75歲，38例行環(huán)會(huì)厭吻合術(shù)(B組)，其中男37例，女1例，年齡45～77歲，所有手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究通過了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核且獲得了患者的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤分期為T1bN0M0；(2)病理證實(shí)喉鱗狀細(xì)胞癌；(3)首次治療，此前未接受手術(shù)、放化療或新輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重肺部及心腦血管疾??；(2)合并喉部其他病變。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1雙側(cè)聲帶切除并龍骨植入術(shù) 經(jīng)口插管全麻，患者取仰臥位，肩墊枕，常規(guī)消毒，包頭，鋪巾。環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩一橫指縱行切開皮膚、皮下組織，分離頸前帶狀肌，暴露環(huán)狀軟骨及甲狀腺狹部，分離甲狀腺狹部，縱斷，縫扎兩斷端，顯露氣管環(huán)，于3～4氣管環(huán)之間切開氣管，插入氣管插管。向上延長氣管切口達(dá)舌骨水平，分離頸前頸闊肌，暴露甲狀軟骨板，切除喉前淋巴結(jié)，縱行裂開甲狀軟骨板，以乳突撐開器撐開，切除雙側(cè)聲帶及前聯(lián)合，將自制T形“龍骨”置于甲狀軟骨切開處，其垂直邊置于雙聲帶殘端及甲狀軟骨板之間，以可吸收線將雙側(cè)甲狀軟骨板固定，將可吸收線穿過T形“龍骨”的水平邊緣，再穿過同側(cè)甲狀軟骨板，緊接著穿過“龍骨”的垂直邊，最后經(jīng)由對側(cè)甲狀軟骨板及水平邊緣穿出，在“龍骨”表面打結(jié)固定，逐層關(guān)閉術(shù)腔，術(shù)畢。

1.2.2環(huán)會(huì)厭吻合術(shù) 患者取平臥位，經(jīng)口插管全麻，墊肩，頸部消毒，鋪巾，經(jīng)前正中做T型切口，帶頸闊肌翻開皮瓣，沿頸白線分離雙側(cè)帶狀肌，切斷縫扎甲狀腺狹部，切開第3、4氣管環(huán)更換麻醉插管，舌骨下約1 cm處切開頸前帶狀肌，向下翻轉(zhuǎn)帶狀肌，暴露甲狀軟骨板，切除喉前淋巴結(jié)，保留雙側(cè)甲狀軟骨下角及環(huán)甲關(guān)節(jié)，切除大部分甲狀軟骨板，于環(huán)狀軟骨上緣水平橫行切開環(huán)甲膜，至下而上切除雙側(cè)聲帶、喉室、室?guī)?、舌骨，保留雙側(cè)杓狀軟骨及會(huì)厭軟骨，術(shù)中切緣送冰凍，確保完整切除腫瘤組織，沖洗術(shù)腔，下拉會(huì)厭與環(huán)狀軟骨以3-0可吸收線縫合，關(guān)閉喉室及下咽腔，縫合帶狀肌，放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉術(shù)腔，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)隨訪3 a，觀察兩組患者的3年生存率、局部復(fù)發(fā)率、堵管時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管率及鼻飼時(shí)間。局部復(fù)發(fā)：在原手術(shù)部位或臨近組織發(fā)現(xiàn)腫瘤組織，且腫瘤組織病理結(jié)果為喉鱗狀細(xì)胞癌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理利用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。3年生存率、局部復(fù)發(fā)率及拔管率屬于定性資料，不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；堵管時(shí)間、拔管時(shí)間及鼻飼時(shí)間屬于定量資料，不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存率及局部復(fù)發(fā)率A組3年生存率為93.75%(45/48)，B組3年生存率為97.37%(37/38)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.076，P=0.783>0.05)。A組局部復(fù)發(fā)率為18.75%(9/48)，B組局部復(fù)發(fā)率為2.70%(1/38)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.908，P=0.048<0.05)。

2.2 堵管時(shí)間、拔管時(shí)間及拔管率A組患者堵管時(shí)間為10.00(8.00，11.00)d，B組患者堵管時(shí)間為13.00(12.00，14.00)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.849，P<0.001)。A組患者拔管時(shí)間為36.00(33.25，40.00)d，B組患者拔管時(shí)間為29.50(27.00，34.50)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.760，P<0.001)。A組患者拔管率為79.16%(38/48)，B組患者拔管率為97.37%(37/38)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.773，P=0.029<0.05)。

2.3 鼻飼時(shí)間A組患者的鼻飼時(shí)間為10.00(8.00，11.00)d，B組患者鼻飼時(shí)間為11.00(10.00，12.00)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.695，P<0.001)。

3 討論

近年來，由于吸煙、飲酒，喉癌的發(fā)病率平均以每年25%的速度遞增[5]，喉癌的治療目前仍以手術(shù)為主。對于侵犯前聯(lián)合的聲門型喉癌，雙側(cè)聲帶切除并龍骨植入術(shù)與環(huán)會(huì)厭吻合術(shù)為其重要治療方案。1924年，哈斯林格提出了放置銀龍骨的技術(shù)[6]。后麥克諾德修改了這項(xiàng)技術(shù)，他通過使用喉鏡放置了鉭龍骨[7]。至今，喉科醫(yī)生已對其進(jìn)行了多次修改。環(huán)舌骨會(huì)厭吻合術(shù)最早是在1957年由Majer-Rieder報(bào)道的，該手術(shù)方式較之前的喉全切除手術(shù)既完整切除喉部腫瘤又最大限度地保留了喉的發(fā)音、呼吸，減少吞咽功能障礙[8]。該術(shù)式由法國的Piquet改良，并在1974年做了詳細(xì)報(bào)道，報(bào)道中提到大范圍切除喉癌組織后，將殘余的環(huán)狀軟骨、舌骨、會(huì)厭等組織吻合以重建喉功能，是當(dāng)時(shí)唯一適用于T1b～T3、部分T4聲門癌的術(shù)式，且術(shù)后復(fù)發(fā)率小于2%。本研究對環(huán)舌骨會(huì)厭吻合術(shù)進(jìn)行了改良，手術(shù)中切除了舌骨，不會(huì)增加環(huán)狀軟骨與會(huì)厭的吻合的張力。

A組局部復(fù)發(fā)率高于B組，雙側(cè)聲帶切除并龍骨植入術(shù)之所以具有高局部復(fù)發(fā)率，與前聯(lián)合這一特殊結(jié)構(gòu)有關(guān)。有研究中提到彈性小體和Broyles’韌帶是前聯(lián)合區(qū)的兩個(gè)重要解剖結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)與聲帶振動(dòng)和腫瘤浸潤有關(guān)[9]。有研究認(rèn)為，喉癌可突破前聯(lián)合，由一側(cè)聲帶侵犯另一側(cè)聲帶，這與前聯(lián)合處甲狀軟骨板缺乏真正意義上的軟骨膜有關(guān)[10]，而A組與B組二者生存率無明顯差異，這與雙側(cè)聲帶切除并龍骨植入術(shù)后復(fù)發(fā)的患者再次接受了全喉切除術(shù)，延長了生存時(shí)間有關(guān)。

A組的堵管時(shí)間短于B組。其原因在于雙側(cè)聲帶切除并龍骨植入術(shù)僅切除了雙側(cè)聲帶及前聯(lián)合，對整個(gè)喉腔的損傷較少，且保留了全部的甲狀軟骨板；環(huán)會(huì)厭吻合術(shù)切除了大部分甲狀軟骨板，喉腔失去了大部分支撐，且術(shù)中可能損傷喉返神經(jīng)和喉上動(dòng)、靜脈，導(dǎo)致淋巴回流障礙而引起杓區(qū)水腫，患者短時(shí)間內(nèi)堵管困難。A組患者雖可短時(shí)間內(nèi)堵管且可降低雙側(cè)聲帶粘連的可能性，但聲門區(qū)肉芽腫、雙側(cè)聲帶粘連導(dǎo)致聲門區(qū)狹窄的發(fā)生率仍然不容忽視，在所有未能成功拔管的10例患者中，其中有8例患者聲門處形成了肉芽腫，其余2例患者為雙側(cè)聲帶粘連，后經(jīng)過支撐喉鏡下聲門擴(kuò)大術(shù)及喉膜植入術(shù)，有7例患者成功拔管，其拔管率低于環(huán)會(huì)厭吻合組。B組雖切除了大部分甲狀軟骨板及喉癌組織，在短時(shí)間內(nèi)堵管困難，但手術(shù)保留了雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)及杓狀軟骨，杓區(qū)是維持喉功能的重要部位[11]，因此，為提高患者術(shù)后的拔管率，在手術(shù)過程中保留杓狀軟骨并避免損傷喉返神經(jīng)至關(guān)重要。A組拔管時(shí)間短于B組，這與雙側(cè)聲帶切除并龍骨植入術(shù)后需二次手術(shù)取龍骨有關(guān)。

A組患者胃管留置時(shí)間較B組患者時(shí)間短，這是因?yàn)榄h(huán)會(huì)厭吻合術(shù)切除了大部分甲狀軟骨板、腫瘤組織、雙側(cè)聲帶、室?guī)У?，術(shù)中增加了損傷喉返神經(jīng)和喉上動(dòng)、靜脈的風(fēng)險(xiǎn)，重建后的“新喉”在短時(shí)間內(nèi)吞咽保護(hù)功能無法完全恢復(fù)[12]。所以，在環(huán)會(huì)厭吻合術(shù)時(shí)，應(yīng)注意保留部分甲狀軟骨板，尤其是靠近喉返神經(jīng)、喉上動(dòng)、靜脈的外側(cè)1/3甲狀軟骨板。

綜上所述，在治療侵犯前聯(lián)合的雙聲帶癌時(shí)，雙側(cè)聲帶切除并龍骨植入術(shù)較環(huán)會(huì)厭吻合術(shù)可縮短患者堵管時(shí)間，減少留置胃管的時(shí)間，但環(huán)會(huì)厭吻合術(shù)較雙側(cè)聲帶切除并龍骨植入術(shù)具有更低的復(fù)發(fā)率，同時(shí)具有拔管率高的優(yōu)點(diǎn)，在臨床工作中應(yīng)首選環(huán)會(huì)厭吻合術(shù)。