仵三娟，楊 輝，曹慧麗，程 慧

（1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西030000；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）

根據世界衛(wèi)生組織的定義，跌倒是指一個人不慎摔倒在地或地板上或其他較低的地方[1]。它是世界各地意外或非故意傷害死亡的第二大原因，全世界每年估計有64.6 萬人因跌傷而死亡[2]。腦卒中是中國成年人死亡和殘疾的主要原因，具有高發(fā)病率、高致死率、高死亡率和高復發(fā)率的特點[3]。跌倒的發(fā)生率不僅會隨著年齡的增長而增加，而且在腦卒中等神經疾病病人中尤其高[4]。據報道，在社區(qū)居住的腦卒中病人中，跌倒的發(fā)生率為37%～55%[5]。一些研究人員報告，腦卒中后在頭6 個月的跌倒風險會增加[6]。同時，跌倒作為腦卒中病人恢復期的一種常見醫(yī)療并發(fā)癥，可能會引發(fā)病人軟組織創(chuàng)傷、頭部損傷和骨折、個人日常生活技能的獨立性降低等有害后果。有研究顯示，腦卒中病人跌倒和跌倒相關傷害的風險是同齡無腦卒中病人的兩倍多[7]。腦卒中病人在出院后跌倒的危險仍然存在，預防跌倒就可以有效降低腦卒中病人再住院率，提高自我管理能力，提升生活幸福感。因此，本研究主要對現(xiàn)階段國內外腦卒中病人跌倒危險因素及預防干預措施的研究現(xiàn)況進行綜述，旨在為今后臨床工作者對腦卒中病人實施干預，預防跌倒，并給予病人個性、針對、專業(yè)化的預防跌倒指導方案提供參考依據。

1 跌倒的危險因素

大量關于跌倒風險和流行病學的文獻發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生跌倒是由多種危險因素所造成的，不僅有其自身疾病所帶來的危險，其外部因素帶來的跌倒風險也十分重要。早期識別腦卒中病人居家跌倒風險因素，可以幫助病人在住院期間提高識別風險因素的意識，有效規(guī)避居家后跌倒的發(fā)生。

1.1 疾病特定危險因素 腦卒中病人跌倒的一個重要危險因素是體位控制受損[8]。體位控制是指為了能夠保持一個特定的姿勢，并確保位置變化的平衡。它受到許多因素的影響，如認知、運動和感覺功能，以及藥物治療，同時也與老年、腦卒中嚴重程度和低體力活動相關。肢體偏癱的腦卒中病人在出院時并不會完全恢復正常，由于無法保持適當?shù)纳眢w姿勢，很容易發(fā)生跌倒。張薇等[9]研究發(fā)現(xiàn)步態(tài)不平衡發(fā)生跌倒的失能老人所占比例比未發(fā)生跌倒的失能老人高。胡夢夢[10]通過調查北京市兩家社區(qū)500 名失能老人跌倒的一般情況結果顯示,發(fā)生跌倒的個人原因方面在于失去平衡，其所占比例最大（36.8%），同時也發(fā)現(xiàn)輕中度失能老人跌倒最大個人原因均為失去平衡（39.7%），重度失能老人為下肢發(fā)軟（25.9%）。

視覺空間缺陷腦卒中病人在認知事物方面有視覺障礙會增加其跌倒的風險。Tsur 等[11]對41 例腦卒中病人5 年內發(fā)生的56 例跌倒進行的一項回顧性研究中，將腦卒中引起的生理缺陷相關的跌倒危險因素量化，詳細列出了應納入腦卒中病人跌倒風險篩查和評估的關鍵跌倒風險因素，其中偏盲或失明占21%、視覺空間失認癥占18%。

1.2 一般風險因素 年齡、性別、血壓等因素是跌倒的一般危險因素。年齡被認為是跌倒的獨立風險因素，隨著年齡增大，跌倒的風險也就越大[12]。此外，性別也是導致跌倒發(fā)生的重要方面。有研究表明，跌倒主要發(fā)生在男性病人中，原因在于有70%的男性病人的肌肉張力會降低，身體功能也會感覺減退[11]。有研究表明，女性與老年人更頻繁的跌倒有關[13]，因此，需要有更多的研究來驗證。

1.3 藥物危險因素 急性期腦卒中病人在使用神經藥物，特別是阿片類藥物會使得病人出現(xiàn)姿勢控制受損的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)是急性腦卒中病人跌倒的主要原因，因此研究結果提示應謹慎使用阿片類藥物[14]。在老年病人中，越來越多的證據表明精神藥物會導致體位控制受損，而抗抑郁藥、苯二氮?類、類阿片和利尿劑增加了跌倒風險[15]。此外，一項基于社區(qū)腦卒中幸存者的Meta 分析顯示，精神藥物中尤其是鎮(zhèn)靜劑，使病人出院后跌倒的風險增加了3 倍[16]。心血管藥物常用于腦卒中病人，有可能導致跌倒的副作用，如低血壓。

1.4 環(huán)境風險因素 家庭環(huán)境因素也是腦卒中跌倒的重要危險因素，但卻常常被人們所忽視。房屋內外的惡劣條件可能會增加跌倒的可能性[17]，房間布局規(guī)劃不周、室內光線暗淡不足、光滑的地板、過道地毯的不平、臺階或樓梯、寵物，這些方面都會導致腦卒中病人跌倒。絆倒被認為是日常生活中最常見的跌倒原因之一。跌倒有3 種類型：意外跌倒、預期的生理性跌倒和意外的生理性跌倒。意外跌倒是由于不安全的環(huán)境或環(huán)境危險因素造成的，例如由于滑動和絆腳石的危險，家具的高度(如床、椅子等)不夠理想，衛(wèi)生間兩側沒有或不合適的扶手桿。趙鳴等[18]研究發(fā)現(xiàn)致跌倒危險因素比例最高的區(qū)域在衛(wèi)生間(93.62%) 和客廳（85.02%），同時發(fā)現(xiàn)過道地毯不平整和臥室床邊有雜物是跌倒的主要環(huán)境危險因素。Chin 等[19]通過對新加坡一家康復醫(yī)院出院1 年后居住在社區(qū)的126 例腦卒中病人進行了電話調查，大部分病人跌倒發(fā)生在家里是由于地面的臟亂不堪，家里最常見的跌倒地方是衛(wèi)生間(36%)，其次是臥室（17%）。

1.5 心理因素 對于腦卒中病人來說，害怕跌倒和跌倒本身一樣重要，它與抑郁癥、生活質量下降和腦卒中幸存者社交功能下降有關。焦慮也是腦梗死病人急性期跌倒恐懼的影響因素。抑郁和跌倒是相互影響的，抑郁與跌倒呈正相關，在社區(qū)居住的抑郁癥的老年人更易發(fā)生跌倒，原因可能是抑郁癥狀嚴重的老年人活動協(xié)調性差, 肌肉力量弱[20]。有研究表明，腦卒中病人害怕跌倒會導致身體活動水平下降和功能鍛煉減少，進一步造成惡性循環(huán)，導致更多的不活動和社會孤立[21]。

1.6 合并癥 腦卒中病人由于缺少疾病自我管理經驗，所以常常不是患有單一的一種疾病，同時也會合并其他疾病，這些都會增加跌倒的風險。一項納入23 篇文章的Meta 分析結果顯示,合并糖尿病、心臟病、老年癡呆、慢性病、關節(jié)炎是中國老年人跌倒的危險因素[22]。Whitney 等[23]對3 個神經疾病亞組——腦卒中、癡呆和腦卒中+癡呆在過去1 個月內自我報告跌倒的發(fā)生進行了一項橫斷面研究，結果表明在合并癡呆的情況下，腦卒中幸存者跌倒的發(fā)生率會更高。

1.7 其他因素 跌倒史、使用助行器和家庭照顧者不在通常與老年人和腦卒中病人跌倒的風險相關。病人使用助行器不能被看作是平衡受損的最佳補償?shù)谋ＷC，反而可能帶來更大的風險。Andersen 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，由于病人存在平衡移動障礙或是其本身虛弱，使用助行器等輔助設備往往會增加病人跌倒的發(fā)生。大多數(shù)跌倒事件的發(fā)生，是由于家庭照顧者的缺席或無法幫助病人[25]。在家庭環(huán)境中，雖然幾乎一半的家庭照顧者在老年人離開床和椅子時提供幫助，但這些提供日常生活活動以及醫(yī)療和護理任務的護理員很少接受有關安全移動病人的培訓。

2 預防跌倒的干預策略

2.1 跌倒風險評估 跌倒風險評估可以提早發(fā)現(xiàn)病人跌倒的風險，通過使用量表來識別高風險跌倒的病人是最重要的措施，運用最廣泛的Morse 跌倒風險評估量表（MFS）[26]，由賓夕法尼亞大學的Janice Morse教授于1989 年開發(fā)，現(xiàn)已被多種國家所翻譯，并廣泛應用于評估住院病人跌倒，它從6 個條目進行評分，每個條目評分不一致，其量表的評定者間信度是0.96，Cronbach′s α 系數(shù)為0.16。該量表在國內外應用有較好的信效度，也適用于居家照護跌倒風險評估[27]。Home Fast 由Mackenzie 等[28]研制，包含家庭環(huán)境因素和軀體功能2 個維度、25 個條目，具有良好信效度，在英國、澳大利亞和加拿大等國家被醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員采用。隨后我國郭啟云等[29]對其進行漢化，形成居家跌 倒 風 險 篩 查 量 表，總 量 表 的Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.919，分半信度為0.922，重測信度為0.801，內容效度為0.82～1.00，為采取預防跌倒干預措施提供了有效評估工具。吳嬋嬋等[30]編制了腦卒中病人預防跌倒行為評價量表，量表條目內容效度(I-CVI) 平均值為0.826，總量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.85，具有良好的信度和效度，并有一定的應用價值。有研究表明，對步行適應性的評估可能會改進對跌倒的識別，并可能有助于制定預防跌倒的戰(zhàn)略[31]。STEADI 工具包是由美國疾病預防控制中心所研發(fā)，內容豐富，形式多樣，其中跌倒風險自我評估表可鼓勵病人積極參與自身安全評估[32]。

2.2 跌倒預警標識和風險警報 預警標識可以有效提醒和幫助病人及其照顧者重視跌倒的發(fā)生。根據病人的年齡以及跌倒基礎風險的高低，給予病人不同的襪子以方便家屬區(qū)別，也起到了隨時提醒預防跌倒的作用[33]。目前先進的手機設備降低了腦卒中病人居家跌倒風險，研究顯示基于Android 手機的跌倒檢測方法，在一定程度上可緩解跌倒的社會性問題[34]。隨著技術的不斷發(fā)展，人工智能技術可以為腦卒中病人提供智能化服務，通過對人進行遠程監(jiān)控與健康管理，其中包括對跌倒的預警提示[35]，遠程健康監(jiān)護中心對特定人群進行跌倒預警，以便接受病人腕帶發(fā)出的警報，及時準確處理跌倒事件[36]。

2.3 環(huán)境改變 居家環(huán)境的改變可以有效降低居家的跌倒發(fā)生率，提供安全、無障礙的居家環(huán)境。保持住房充足的照明，在衛(wèi)生間等必要地方安裝扶手，頻繁使用的物品應存放在容易到達的地方。把地毯和墊子貼在地板上，確保邊緣不會產生絆倒危險。在淋浴間/浴缸中增加防滑表面或墊子。保持地面的清潔平坦，消除生活空間、入口和走廊的雜亂。合理安排器械，以確保有鍛煉的空間，加強環(huán)境建設，對環(huán)境進行無障礙改造，進一步提高居住環(huán)境和周圍設施的質量安全[37]，同時加強對病人和照顧者進行有關家庭改造，防止跌倒的重要性知識也很重要。

2.4 輔助設備的使用 適當使用輔助設備，助行器、移位板、拐杖的使用可以幫助個體進行移動。張旭等[37]研究發(fā)現(xiàn)目前中國市場存在的多數(shù)輔助器是模仿西方發(fā)達國家所制造的，缺乏個性化、精細化，不恰當?shù)氖褂每赡軙蔀椴∪说沟脑?，增加跌倒的發(fā)生。Xu 等[38]通過對在新加坡接受治療的9 例社區(qū)性腦卒中幸存者進行了半結構化訪談，報告得出發(fā)生跌倒的外部因素有不正確使用輔助工具和器具（例如助行器、踝足矯形器）。因此，腦卒中病人應該盡量在照顧者的幫助下并結合自身的健康狀況在安全的范圍內適宜使用輔助設備。

2.5 病人和家庭照顧者的健康教育 預防跌倒健康教育對照顧者和病人來說都必不可少。胡莉萍等[39]通過采用Teach-back 結合?？埔曨l健康教育方式來訓練平衡功能，在健康宣教過程中，及時了解病人對信息的接受程度直至其正確掌握，結果表明可以提高病人平衡能力，降低跌倒風險。對腦卒中康復病人及其家屬實施全程、優(yōu)質的健康教育，研究結果顯示腦卒中病人的預防跌倒相關知識水平明顯提高，有利于幫助其提高自我保護能力，從而建立良好的健康行為[40]。趙敏等[41]研究發(fā)現(xiàn)小組式健康教育相比一對一的健康教育方式有很多好處，可有效降低老年住院病人的跌倒發(fā)生率及傷害程度。

2.6 藥物管理 在全球范圍內，安全使用藥物以減少跌倒等可避免的有害事件是一項優(yōu)先事項，并被列入世界衛(wèi)生組織當前的活動之一[42]。在急性腦卒中病人中，優(yōu)化藥物治療，包括減少可能不合適的藥物的數(shù)量，可能防止姿勢控制受損和跌倒。Batchelor 等[43]研究中的一項干預措施指出在機構環(huán)境中為女性腦卒中幸存者補充維生素D，在減少其跌倒發(fā)生方面是有效的。

2.7 功能鍛煉 鼓勵腦卒中病人增加身體活動，可以提高平衡、力量和協(xié)調。奧塔戈運動作為一項居家個體化的、循序漸進和平衡力鍛煉的運動項目，裴子文等[44]通過納入有關該運動項目對腦卒中病人跌倒效能和平衡功能影響的7 篇隨機對照研究的Meta 分析結果表明，循序漸近個性化的肌力和平衡功能鍛煉可以改善腦卒中病人跌倒效能，提高平衡能力，改善日常生活能力和生活質量。另一項Meta 分析報告指出，通過以平衡、重心移動和步態(tài)為目標的練習，腦卒中病人預期平衡能力可以得到有效改善[45]。因此，腦卒中病人進行功能鍛煉必不可少，而且要做到讓病人免受傷害的同時，保持安全的行動能力。

3 小結與展望

3.1 早期識別危險因素可以幫助腦卒中出院病人強化防跌倒意識，從而提高跌倒警覺 腦卒中病人在急性住院期間，跌倒的發(fā)生率為14%～22%[46]，在其恢復期間跌倒的發(fā)生率仍然很高。雖然腦卒中后與跌倒風險有關的因素可能會隨著時間的推移而變化，導致跌倒的發(fā)生率更高或更低，但并不能消除這種風險。跌倒除了給病人帶來身體傷害和延長住院時間外，也可能會降低腦卒中病人的自信心和幸福感。在腦卒中后早期確定跌倒的多種危險因素將有助于制定預防計劃，提高腦卒中病人防跌倒意識。

3.2 根據危險因素及早制定預防干預策略，使腦卒中病人在康復和健康結局方面受益 在住院期間需加強對病人和其主要照顧者的預防跌倒培訓，提高病人日常生活自我評估跌倒的風險意識、批判性思維能力，提供針對其具體需要的安全教育干預措施，以防止跌倒。標準的預防跌倒不應該以“一刀切”的方式使用；相反，醫(yī)療人員需“發(fā)現(xiàn)他們的問題是什么，以針對他們的獨特需求”。通過對腦卒中跌倒預防干預策略的研究可以為其他慢病跌倒預防提供借鑒，從而使病人最大限度受益。

目前，大量國內外學者對住院腦卒中病人現(xiàn)存的跌倒風險因素進行研究，并采用跌倒風險評估量表、跌倒效能感量表等進行評價。然而我國尚缺乏對腦卒中病人自我及家庭照顧者居家跌倒風險管理的研究和系統(tǒng)的評價量表，且跌倒護理風險的管理仍局限于住院期間。住院對于每個腦卒中病人來說是非常短暫的，家庭作為腦卒中病人疾病管理的主要場所，病人的跌倒預防和自我管理多被忽視。因此，建議在住院期間應加強腦卒中病人及主要照顧者的家庭跌倒護理風險自我管理能力，在現(xiàn)有研究的基礎上，研制一套適合于我國國情的腦卒中病人居家預防跌倒的風險評估工具，更全面、有效地對病人進行跌倒評估，完善醫(yī)院跌倒評估體系。