魏 敏，徐宗洲，李 強(qiáng)

(1 湖北省咸豐縣人民醫(yī)院婦科，恩施州 445600；2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430030)

2020年2月8日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”。2020年2月12日，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名為2019冠狀病毒病(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)[1]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布2020年第1號(hào)公告，將COVID-19納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[2]。目前，新型冠狀病毒(nCoV-19)確認(rèn)的傳播途徑主要是飛沫傳播和密切接觸。最新研究表明，nCoV-19的基本傳染數(shù)(R0)為3.77，顯示COVID-19具有非常高的傳播效率[3]。截至2月26日，我國(guó)湖北境內(nèi)累計(jì)確診COVID-19病例6萬多例，累計(jì)死亡2000多例，有疑似病例4000多例，僅恩施州確診就達(dá)251例，目前咸豐縣已累計(jì)死亡3例。COVID-19的潛伏期一般為1～14天，大多為3～7天，目前發(fā)現(xiàn)最長(zhǎng)潛伏期為24天[4]。來自武漢大學(xué)中南醫(yī)院的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[5]，院內(nèi)感染COVID-19病例占該組138例確診病例的41.3%(57/138)，其中醫(yī)務(wù)人員40人，占29%(40/138)，臨床醫(yī)師在診療過程中存在巨大的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。

筆者從事婦科專業(yè)，疫情期間值班時(shí)常會(huì)遇到院內(nèi)其他科并發(fā)婦科疾病患者要求到我科會(huì)診的情形。2020年2月20日，1例其他科合并婦科疾病患者要求會(huì)診的情況再次出現(xiàn)，本次會(huì)診的患者家屬當(dāng)時(shí)為疑似病例而后轉(zhuǎn)為確診病例。筆者就會(huì)診這一例患者時(shí)防護(hù)措施不足，導(dǎo)致會(huì)診醫(yī)護(hù)人員全部補(bǔ)救隔離的局面為例，從這一病例介紹出發(fā)，提出一些如何在院內(nèi)會(huì)診時(shí)做好防護(hù)的措施，以供參考。

1 病例介紹

患者熊某，女，53歲，因“間斷便血、乏力20余年”于2020年2月18日20時(shí)49分在患者女兒陪護(hù)下入住咸豐縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科。入院治療過程中，因發(fā)現(xiàn)會(huì)陰部有包塊，于2月20日請(qǐng)婦科會(huì)診，2月20日15時(shí)17分，患者女兒陪同患者(均佩戴護(hù)理口罩)自行來到住院部婦科面對(duì)面近距離(約0.5 m)咨詢護(hù)士及會(huì)診的醫(yī)生，經(jīng)?？茩z查考慮為前庭大腺囊腫，囑其先診治內(nèi)科疾病。會(huì)診醫(yī)生和護(hù)士接診該患者及家屬過程中均未按照疑似病例做三級(jí)防護(hù)，僅僅穿戴平常的工作服、醫(yī)用外科口罩及帽子。會(huì)診醫(yī)生已經(jīng)從會(huì)診病例信息上獲悉患者女兒1月8日于溫州返回咸豐家中，途中經(jīng)停武漢站，且患者女兒已于2月19日行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)檢測(cè)以及肺部CT檢查，未發(fā)現(xiàn)肺部病變，2月20日上午11時(shí)咽拭子排查nCoV-19核酸檢測(cè)至下午會(huì)診時(shí)結(jié)果未出。2月20日23時(shí)接到公共衛(wèi)生科電話，患者陪護(hù)者(患者女兒)nCoV-19核酸檢測(cè)陽性，立即將與其密切接觸者(包括熊某、消化內(nèi)科全體醫(yī)護(hù)人員、婦科會(huì)診醫(yī)生及婦科當(dāng)班護(hù)士、會(huì)診當(dāng)時(shí)婦科接診的稽留流產(chǎn)患者)送至隔離病區(qū)醫(yī)學(xué)隔離觀察。后補(bǔ)充疫區(qū)接觸史：患者兒子1月8日于漢陽返回咸豐家中，返回后兄妹一直與其母親居家，至患者住院當(dāng)日二人均未訴不適。同時(shí)，由縣疾控中心工作人員反向調(diào)查患者兒子的身體狀況，對(duì)其篩查了血常規(guī)、CRP、胸部CT未發(fā)現(xiàn)異常，其nCoV-19核酸檢測(cè)為弱陽性，之后連續(xù)2天復(fù)測(cè)2次均為陰性，已居家隔離14天，無異常?；颊吲阕o(hù)者(患者女兒)送至隔離病區(qū)單間隔離，觀察期間仍無咳嗽、乏力、發(fā)熱等癥狀，給予中藥抗病毒治療。2月21日對(duì)患者陪護(hù)者(患者女兒)做了第二次nCoV-19核酸檢測(cè)，結(jié)果為弱陽性；2月22日做了第三次nCoV-19核酸檢測(cè)，結(jié)果仍為弱陽性；2月25日第四次nCoV-19核酸檢測(cè)，結(jié)果為陰性；2月26日第五次nCoV-19核酸檢測(cè)，結(jié)果為陰性。目前，患者陪護(hù)者(患者女兒)仍在居家隔離觀察中，與其密切接觸者均未發(fā)現(xiàn)異常，3月6日均已開始居家隔離14天觀察。

2 醫(yī)護(hù)人員防護(hù)措施

以上院內(nèi)會(huì)診防護(hù)及診治流程中防護(hù)措施不到位，造成大批醫(yī)務(wù)人員隔離，以致相對(duì)不足的醫(yī)療資源形勢(shì)更加嚴(yán)峻。我們吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，查閱文獻(xiàn)及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的防護(hù)原則，建議原則上普通會(huì)診可待疫情過后再處理，會(huì)診醫(yī)生評(píng)估實(shí)屬需要緊急處理的會(huì)診可參照以下流程處理。

2.1 會(huì)診前評(píng)估

因nCoV-19感染早期或者輕度感染的患者，絕大多數(shù)可能無癥狀或癥狀輕微，因此建議醫(yī)護(hù)人員把所有急診患者視為潛在的疑似患者，采取二級(jí)或三級(jí)防護(hù)?；趪?guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)，患者血液、體液、分泌物(不包括汗液)、黏膜和非完整皮膚均可能含有感染性因子，醫(yī)護(hù)人員必須采取措施隔離接觸、飛沫和空氣等，并評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn)，選擇不同級(jí)別的防護(hù)用品[6]?；颊吆图覍倬鶓?yīng)提前佩戴好口罩再就診，限制一名固定家屬陪同[7]。陪護(hù)家屬需常規(guī)篩查血常規(guī)、CRP、胸部CT。若檢查結(jié)果異常，需請(qǐng)呼吸內(nèi)科及時(shí)會(huì)診協(xié)助診療。

會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診申請(qǐng)后，需第一時(shí)間核查患者及家屬的流行病學(xué)史、相關(guān)篩查結(jié)果是否正常。非急診患者，待患者及家屬nCoV-19排查結(jié)果出來后再行會(huì)診，快速評(píng)估患者是否為COVID-19患者或疑似患者，對(duì)CT提示為病毒性肺炎和(或)nCoV-19核酸為陽性的患者，一旦發(fā)現(xiàn)陽性病例，應(yīng)直接收治在感染科病房，婦產(chǎn)科派專人協(xié)助處理[8]。對(duì)急診患者，做好三級(jí)防護(hù)準(zhǔn)備，并注意詢問除了婦科相關(guān)急診病情外，尤其是流行病學(xué)問診包括患者及家屬(14天內(nèi)有無密切接觸者有發(fā)熱或疫區(qū)個(gè)人史)，進(jìn)行體格檢查，胸部CT檢查可疑陽性或者陽性的患者行咽拭子排查常見呼吸道感染病原體和nCoV-19核酸檢測(cè)。

對(duì)于可疑陽性或者陽性的患者均應(yīng)單人單間病房隔離。在科室病房條件允許的情況下，也可對(duì)所有住院患者實(shí)行單人單間病房收治。

為避免陪護(hù)人員導(dǎo)致的病毒擴(kuò)散，患者入院后簽署患者陪護(hù)人員離院告知書，告知患者家屬不能留陪，如患者病情發(fā)生變化或治療方案更改，醫(yī)務(wù)人員將通過短信、電話、微信等方式和患者家屬聯(lián)系告知。患者住院期間護(hù)理及生活全由醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院后勤人員協(xié)調(diào)安排妥當(dāng)。

2.2 會(huì)診接診

首先，避免患者自行到其他科會(huì)診，減少人員流動(dòng)。其次，會(huì)診過程做到一醫(yī)生對(duì)一患者的處理，避免不必要的人員接觸。

醫(yī)務(wù)人員會(huì)診檢查時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和分級(jí)防護(hù)，按防護(hù)用品說明書及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)要求執(zhí)行防護(hù)，規(guī)范穿、脫、一次性使用等[9]。對(duì)于可疑陽性或者陽性的隔離患者做好三級(jí)防護(hù)；對(duì)于非新冠肺炎患者會(huì)診，做好二級(jí)防護(hù)措施；對(duì)于患者剛?cè)朐?其家屬暫未離院)時(shí)的急診，醫(yī)務(wù)人員需按三級(jí)防護(hù)處理，此后需嚴(yán)密追蹤患者家屬的血常規(guī)、CRP、CT檢查結(jié)果及必要時(shí)的nCoV-19核酸檢測(cè)結(jié)果，以便及時(shí)防控疫情。

2.3 會(huì)診后的診療方案

對(duì)于會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)會(huì)診患者存在以下流行病學(xué)史之一：① 發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市級(jí)周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史。② 發(fā)病前14天內(nèi)與nCoV-19感染者(核酸檢測(cè)陽性者)有接觸史。③ 發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。④ 聚集性發(fā)病[14天內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀的病例]。并且，合并以下臨床表現(xiàn)任意2條：① 發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀。② 胸部CT具有COVID-19特征。③ 發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少。

符合以上條件的患者則按疑似病例處理。應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行單人間隔離治療，院內(nèi)專家會(huì)診或主治醫(yī)師會(huì)診，仍考慮疑似病例，在2 h內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集標(biāo)本進(jìn)行nCoV-19核酸檢測(cè)，同時(shí)確保在轉(zhuǎn)運(yùn)安全的前提下，立即將疑似病例轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與nCoV-19感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測(cè)陽性，也建議及時(shí)進(jìn)行nCoV-19病原學(xué)檢測(cè)。連續(xù)2次nCoV-19核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔24 h)且發(fā)病7天后nCoV-19特異性抗體IgM和IgG仍為陰性者，可排除疑似病例診斷。疑似病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室[10]。

3 結(jié)語

針對(duì)COVID-19疫情，整個(gè)社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乃至每個(gè)人都在努力抗擊，目前仍以防控疫情為主。由于醫(yī)務(wù)工作者與患者及家屬的頻繁接觸，被感染的風(fēng)險(xiǎn)較大，本文通過對(duì)這例患者會(huì)診過程的回顧性分析，進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)nCoV-19的防控認(rèn)識(shí)，以便不斷調(diào)整和完善防控策略和措施。