孫帥玲 馬曉北

在中醫(yī)學(xué)中，“六氣”“六淫”概念中均含有“濕”，但其含義和意義卻是大相徑庭，前者表示人類及自然界生物賴以生存的條件，稱為濕氣；后者則表示對機(jī)體有害的致病因素，稱為濕邪。“濕邪”一說最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)過后世醫(yī)家的繼承和發(fā)展，對該學(xué)說認(rèn)識不斷得到完善，臨床中疑難雜病從濕論治具有良好的治療效果。國醫(yī)大師路志正教授系統(tǒng)總結(jié)了中醫(yī)濕病理論和臨床證治經(jīng)驗，創(chuàng)造性提出“北方亦多濕”“百病皆由濕作祟”的發(fā)病理論[1]，在臨床診療中發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者體內(nèi)都有濕邪。變應(yīng)性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇，以突然和反復(fù)發(fā)作鼻塞、鼻癢、噴嚏、鼻流清涕為特征[2]。目前，西醫(yī)認(rèn)為該病主要與環(huán)境、體質(zhì)有關(guān)，由于臨床缺乏特效藥物或手段導(dǎo)致該病常常反復(fù)發(fā)作，甚則出現(xiàn)哮喘、中耳炎等伴發(fā)病，嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)以整體觀念、辨證論治為基本準(zhǔn)則治療該病，有其獨(dú)特的優(yōu)勢。本文旨在通過探討濕邪與變應(yīng)性鼻炎相關(guān)性為臨床診療提供借鑒與參考。

1 濕邪與變應(yīng)性鼻炎的相關(guān)性分析

濕邪與變應(yīng)性鼻炎相關(guān)性可以從以下三個方面進(jìn)行簡述：(1)臨床表現(xiàn)：濕邪停聚鼻竅，鼻塞、清涕、噴嚏、鼻癢、舌質(zhì)胖嫩齒痕、苔白微膩是變應(yīng)性鼻炎臨床癥狀表現(xiàn)為濕的證侯，檢查可視下鼻甲肥大水腫，鼻黏膜蒼白，表面水汪汪如魚鰾樣；(2)病程、致病特點：變應(yīng)性鼻炎病程纏綿，反復(fù)發(fā)作，難以根治的特點與濕邪致病特點十分相似；(3)兼證：兩者臨床上常伴有氣機(jī)升降失常，陽虛和脾胃虛弱的兼證。濕邪雖然與五臟相關(guān)，但是與脾臟的關(guān)系最為密切，《臨證指南醫(yī)案》[3]中記載：“濕喜歸脾者，以其同氣相感故也”。

1.1 濕邪與致病菌關(guān)系論述變應(yīng)性鼻炎發(fā)病理論依據(jù)

濕邪包括內(nèi)濕與外濕[4]。外濕為六淫之一，多由氣候潮濕、涉水淋雨、居處潮濕等外在濕邪侵襲人體所致；內(nèi)濕既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，多由飲食不當(dāng)、情志失調(diào)等致脾失健運(yùn)，水濕停聚而生。二者既可以單獨(dú)侵襲人體發(fā)病又可以相互作用使人體發(fā)病。《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……揆度以為常也?！睗裥耙u人，脾臟首當(dāng)，脾居中焦屬土，為氣機(jī)升降出入的樞紐，脾氣主升，脾為陰土，喜燥惡濕，對濕邪有特殊的易感性。肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道、輸布津液。脾臟受損，外濕不散，內(nèi)濕停滯，外濕侵襲與內(nèi)生濕氣相互作用，致脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，水濕停聚，上逆于肺，肺失宣肅，發(fā)為鼻鼽。若脾胃虛弱則濕邪停滯，外感之濕邪有感于同氣之濕，外濕引動內(nèi)濕，外濕與內(nèi)濕相合，困厄脾胃，上逆于肺發(fā)為鼻鼽。李中梓云：“脾為生痰之源，肺為儲痰之器?！逼檫\(yùn)化水谷精微、水液之要塞，脾氣虛弱，津液失布，聚濕成痰，上擾清竅，出現(xiàn)鼻涕、鼻塞等癥狀，纏綿不愈。潮濕環(huán)境影響病原微生物的繁殖和傳播，它是外濕導(dǎo)致變應(yīng)性鼻炎的重要途徑之一。濕邪不僅指水濕, 其在一定程度上還包括一定濕度和溫度下而生長繁殖的病原微生物[5]，研究發(fā)現(xiàn)[6]病原微生物中的螨變應(yīng)原濃度與變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病有關(guān)，塵螨尤其適宜在濕度為60%～80%溫度在20～30℃之間的環(huán)境中繁殖與生存。黃河銀等[7]對1216例變應(yīng)性鼻炎患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)吸入性變應(yīng)原主要以塵螨和蟑螂為主。趙維維[8]回顧性分析565例過敏性疾病患變應(yīng)原，結(jié)果顯示塵螨組合、屋塵是該類疾病的主要變應(yīng)原。

1.2 濕邪與免疫機(jī)能關(guān)系論述變應(yīng)性鼻炎發(fā)病理論依據(jù)

臨床中發(fā)現(xiàn)陽氣不足的病人都不同程度地存在水液代謝障礙和免疫機(jī)能低下。濕邪致病易致機(jī)體陽虛，氣不化水，水濕停聚，濕邪醞釀，留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)，升降失常，偏盛之濕邪郁遏陽氣，陽郁失布，兩者相互作用，產(chǎn)生惡性循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。葉天士在《溫?zé)嵴摗罚骸扒椅釁菨裥昂θ俗顝V，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也。”提示濕盛傷陽。陽氣被偏盛之濕邪郁遏，無法正常輸布于全身各處；鼻竅功能的正常發(fā)揮有賴于清陽之氣的宣發(fā)，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，脾主升清，胃主降濁，脾胃健運(yùn)，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅”的功能正常發(fā)揮，保證鼻竅等五官諸竅的生理活動的正常。若脾胃失健，清陽不升，不能上宣鼻竅則鼻炎發(fā)作。孫雅玲等[9]認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎反復(fù)發(fā)作的原因與中焦失運(yùn)，清陽下陷，精微物質(zhì)滯留中焦，形成濁、濕、痰、飲等病理產(chǎn)物有關(guān)，濕濁上擾清竅，則可出現(xiàn)鼻涕、鼻塞等鼻竅不利之癥。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“胃氣既病則下溜……清陽不升，九竅為之不利。”現(xiàn)代研究認(rèn)為，外濕可降低細(xì)胞免疫功能, T淋巴細(xì)胞亞群異常, 致免疫系統(tǒng)功能紊亂, 使機(jī)體對病原體的易感性增加。嚴(yán)燦[10]對濕阻證患者T淋巴細(xì)胞亞群、白介素Ⅱ受體、紅細(xì)胞免疫功能, 尿木糖排泄率等指標(biāo)變化進(jìn)行觀察, 發(fā)現(xiàn)濕阻證的患者的免疫調(diào)節(jié)出現(xiàn)紊亂。

1.3 濕邪與水液代謝關(guān)系論述變應(yīng)性鼻炎發(fā)病理論依據(jù)

濕邪傷人，好犯于人體下半身，然鼻位于頭面至高之處，與濕邪致病特點并不一致，所以臨床中很少從濕論治變應(yīng)性鼻炎。然而，濕邪久郁于下，酵蒸霧化，彌漫上犯，即為濕濁，五官為空清之竅，易受濕濁侵犯[11]。干祖望教授[12]提出濕性重而下注，濁性輕而彌漫，濁是濕邪上蒸狀態(tài)，耳鼻喉科慢性炎癥乃是濕化為濁、濁氣上蒸、上蒙清竅所致，同時濕邪也是鼻部慢性炎癥中重要的病理產(chǎn)物?，F(xiàn)代研究認(rèn)為濕證的病理基礎(chǔ)為機(jī)體全身或局部水液代謝失調(diào)，組織細(xì)胞含水量過剩，致使細(xì)胞或組織間隙水腫，滲出增加。水液的潴留還與機(jī)體的機(jī)能障礙有關(guān)。蔡慧等[13]研究表明變應(yīng)性鼻炎常見分泌物色白量多，長期鼻塞流清涕，亦是“濕”的癥狀表現(xiàn)。

2 從濕邪論治變應(yīng)性鼻炎的臨床體會

濕邪產(chǎn)生雖然脾、肺、肝、腎等臟腑功能失常有關(guān)，但與脾臟關(guān)系最為密切，內(nèi)臟虛損，脾氣虛弱，濕邪內(nèi)蘊(yùn)為其內(nèi)因；外感濕邪侵襲鼻竅為其外因，致病表現(xiàn)為濕的癥候，如鼻流清涕如水，鼻黏膜蒼白水腫，反復(fù)發(fā)作，故祛濕為治療本病的基本。在本病過程中，濕邪既可以形成濕熱，又可以形成寒濕。對于濕熱之證，治宜清熱化濕，但需要調(diào)節(jié)和把握好濕和熱的矛盾，所以在臨床實踐中對于苦寒藥物、溫燥藥物的應(yīng)用需謹(jǐn)慎，因苦寒太過雖可清熱但不利于化濕，溫燥藥物雖可燥濕但易傷陰，所以臨床應(yīng)用中需兼而顧之。此外，處理濕熱還需遵循一個重要的原則，即分利三焦。對于寒濕之證，治宜溫化寒濕，中醫(yī)認(rèn)為水液代謝全賴于肺、脾、腎三臟的輸布和運(yùn)化，因三臟都是以陽氣為用，若陽氣充足，難有水濕內(nèi)停，當(dāng)陽氣來復(fù)自然寒濕易祛。

寒濕和濕熱的形成雖然與感邪性質(zhì)或環(huán)境、患者的體質(zhì)、脾胃狀態(tài)、治療用藥等諸多因素相關(guān)，但就臨床觀察來看，絕大數(shù)濕邪易形成濕熱，對于現(xiàn)代變應(yīng)性鼻炎的病因闡釋，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為與濕熱關(guān)系亦息息相關(guān)，究其原因可能與現(xiàn)代人的生活習(xí)慣和生活方式有關(guān)。又因大多數(shù)濕邪常停在中焦，所以叫中焦?jié)駸?。裴永清教授在其著作《醫(yī)案醫(yī)話》[14]中記載變應(yīng)性鼻炎病案一則?；颊?，男，48歲，患過敏性鼻炎12年，每于晨起發(fā)作，癥狀表現(xiàn)為噴嚏，流清涕如水，眼睛、鼻發(fā)癢，嚴(yán)重時伴見咽喉腫痛、頭痛難忍。時因冷風(fēng)或空調(diào)風(fēng)吹后發(fā)作，偶無明顯誘因亦可發(fā)作，每次發(fā)作要持續(xù)數(shù)分鐘方止，無明顯季節(jié)差別。西藥及“微波”手術(shù)治療后癥狀無明顯改善。既往患甲亢病已8年，慢性淺表性胃炎10余年，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)甘油三酯及低密度脂蛋白均增高。舌苔白根膩罩黃，脈弦滑。四診合參，中醫(yī)辨證為脾經(jīng)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，上泛肺竅。治則為清熱醒脾，化濕通竅。處方用藥為慢鼻一號(自擬經(jīng)驗方)，方藥組成：藿香6 g、生梔子9 g、生石膏末先下30 g、防風(fēng)9 g、蟬衣9 g、薄荷后下6 g、腥草30 g、山豆根6 g、炒蔓荊子9 g、炒蒼耳子9 g、辛夷花9 g，7劑。復(fù)診，自訴噴嚏、流清涕等癥均已明顯減輕。查其舌脈，無明顯變化，繼投原方加白芷3 g、連翹10 g、蘆根30 g、生苡仁30 g，增其清化濕熱之功，再投十劑，煎服法同前。第三次復(fù)診，患者告之：噴嚏、流清涕已很少發(fā)作，頭痛已無，尚有眼及鼻癢，自覺病愈有望。繼以初診方加荊芥3 g、川芎3 g，以解頭面之癢，繼投十劑以鞏固治療?；颊唠m鼻流清涕如水，看似一派寒象，但裴永清教授認(rèn)為臨床辨治時還需觀其舌苔，其在臨床診療中發(fā)現(xiàn)大部分患者舌苔為白膩苔或黃膩苔，均是濕熱證的表現(xiàn)，認(rèn)為本病病因病機(jī)為飲食不節(jié)，過嗜肥甘厚膩，日久致濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦，進(jìn)而影響到肺敷布津氣之功能正常發(fā)揮，導(dǎo)致津氣布敷不利，反凝為清涕如水從肺竅而出。凝為清涕從肺竅流出，鼻流清涕是病之標(biāo)，脾經(jīng)濕熱才是病之本。

3 小結(jié)

“人以天地之氣生”，因此變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生與自然氣候、季節(jié)節(jié)氣、地域環(huán)境的變化息息相關(guān)，患者個人體質(zhì)、性別、年齡等也對變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生發(fā)展、變化產(chǎn)生一定影響。在治療過程中，必須考慮到這些因素對于變應(yīng)性鼻炎的影響，因此，治療時還應(yīng)遵循因時、因地、因人的治療原則。從整體觀念出發(fā)，在辨體-辨病-辨證的原則指導(dǎo)下，使治療方案和手段更加完善和規(guī)范。

近年來變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率逐年升高，深入了解和研究變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)發(fā)病病因、病機(jī)有利于探索治療此病的有效方法和手段。本文嘗試從中醫(yī)“濕邪”角度出發(fā)，通過分析濕邪與致病菌、機(jī)體免疫機(jī)能、水液代謝的關(guān)系，對變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的病因病機(jī)、相關(guān)理論基礎(chǔ)進(jìn)行闡釋，在本病臨床治療中發(fā)現(xiàn)，從濕論治該病發(fā)揮了一定的優(yōu)勢，臨床效果較為顯著。在今后臨床中以此研究分析為基礎(chǔ)，通過大量臨床實踐及調(diào)查進(jìn)一步進(jìn)行驗證。