倘孟瑩，滕月，張麗霞，褚文麗，張曉旭，費(fèi)永彪

唐亮臣先生（以下簡稱“唐老”）綜前人之法，又不泥于古人之方，對于內(nèi)、外障眼病的治療都有自己的獨(dú)到見解，臨證時(shí)重視全身整體辨證結(jié)合眼部局部辨證，對現(xiàn)代中醫(yī)眼科的發(fā)展有深遠(yuǎn)的影響。本文試就唐老中醫(yī)眼科學(xué)術(shù)思想做初步整理探討。

1 學(xué)術(shù)思想

1.1 辨證論治，治病求本

1.1.1診療眼病，重視全身辨證 中醫(yī)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，《審視瑤函·太極陰陽動(dòng)靜致病例》[1]云：“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》[2]亦有“目者，宗脈之所聚也”，《太平圣惠方·眼論》[3]謂：“眼孔遍通五臟，臟氣若亂，目患即生；諸臟既安，何輒有損?！碧评弦彩謴?qiáng)調(diào)人的眼睛是隸屬于人體的一部分，可見，眼與全身臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液聯(lián)系之密切，故而唐老極力推崇“目之有輪，各應(yīng)于臟，臟有所病，必現(xiàn)于輪”[1]之說，認(rèn)為治病必求其本，眼病之所生皆因臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液功能失調(diào)所致，故治療時(shí)當(dāng)調(diào)臟腑、通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)氣血、滋陰液，而不能將眼睛局部病變表現(xiàn)與全身癥狀分隔，一定要整體辨證論治，則眼病得愈。此外，疾病的發(fā)生發(fā)展常常錯(cuò)綜復(fù)雜，即便診斷為同一疾病也有輕重緩急之分，此外，人有長幼男女之異，天有四時(shí)之變，因此，在臨證時(shí)應(yīng)從整體觀念出發(fā)，對患者及病情階段進(jìn)行仔細(xì)診察和詳細(xì)分析，擅抓主癥，辨證論治，制定合理的治療方案。

1.1.2辨證謹(jǐn)守病機(jī)，注重分型 中醫(yī)十分重視辨證求因、審因論治?！秾徱暚幒ぷR(shí)病辨證詳明金玉賦》[1]云：“論目之病，各有其癥，識(shí)癥之法，不可不詳”?！秾徱暚幒つ坎∮腥颉穂1]謂：“內(nèi)障有因于痰熱、氣郁、血熱、陷陽、陷陰、虛脫榮衛(wèi)所致，種種不同。外障有起于內(nèi)眥睛上、睛下、睛中。視其翳色，從何經(jīng)來，惟宜分治?！碧评险J(rèn)為在臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，把握病程，根據(jù)疾病不同階段的眼部及全身癥狀表現(xiàn)辨證論治。如視神經(jīng)萎縮一病，唐老認(rèn)為本病綜合來看不外氣虛、血虧、腎陰虧、腎陽虧、脾陽虛、肝旺等幾個(gè)主證，然同為虛證，有偏此偏彼之不同；或主癥雖同，但兼證各異；在治療過程中，隨時(shí)又有變證，所以臨證時(shí)應(yīng)辨明主證，抓準(zhǔn)病機(jī)，用藥也須靈活，不可固持己見致用藥失宜[4]。再如沙眼這一外障眼病，唐老也認(rèn)為不能以其全部過程一成不變的觀點(diǎn)來理解它，須根據(jù)沙眼病變情況的不同，予以辨證、精細(xì)個(gè)體化治療。在治療時(shí)唐老提出“以去凈顆粒與消除積聚的瘀積疙瘩硬塊，使瞼內(nèi)恢復(fù)原狀，不貽內(nèi)急為上”[5]，利用黃連汁煮過的海螵蛸磨擦棒磨擦沙眼外治，操作更簡便高效。

1.1.3眼底病辨證診療規(guī)律 眼病十分復(fù)雜，常由臟之不平所致，且亢則乘，勝則侮，每每并病合病，臟腑間有生克制化及傳變的特點(diǎn)。唐老在臨證過程中根據(jù)不同內(nèi)障眼病的表現(xiàn)總結(jié)歸納，提出了一些辨證治療規(guī)律。認(rèn)為視神經(jīng)乳頭蒼白是氣血不足，目系失養(yǎng)，故提出以補(bǔ)氣養(yǎng)血法治之；因視網(wǎng)膜變性，有骨細(xì)胞色素分布于視網(wǎng)膜周邊，故應(yīng)采取活血化瘀之法；至于黃斑水腫，則概與心脾有關(guān)，因心主神明，黃斑乃視功能最敏銳之處即為神明之外現(xiàn)，而諸濕腫滿皆屬于脾，是故水腫與脾相關(guān)[7]。這些觀點(diǎn)目前看來或許不夠完善，但卻提示根據(jù)眼底具體病理改變來辨證論治是發(fā)展中醫(yī)眼科的必由之路。

1.2 論治內(nèi)障眼病，以調(diào)暢七情為先，理氣血、補(bǔ)肝腎為法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。故喜怒傷氣，寒暑傷形。暴怒傷陰，暴喜傷陽。厥氣上行，滿脈去形?！薄芭瓌t氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)。”七種情志太過或不及均可導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，血行瘀滯，清竅閉塞，目病叢生；或致臟腑功能失調(diào)，五臟六腑之精氣不能上承于目，目失濡養(yǎng)而發(fā)眼病。唐老認(rèn)為眼病有內(nèi)障、外障之分。外障者常因六淫所感，其勢雖急，然易治。內(nèi)障者多因七情內(nèi)傷所致，其中尤以怒忿、憂郁對眼危害為甚，其勢雖緩，然難治。此外，七情過度變化還會(huì)影響到病勢與病程的發(fā)展轉(zhuǎn)歸。因此，唐老在診療過程中，對因七情致病的患者，均會(huì)耐心開導(dǎo)，曉以利害，使其心情愉悅，而后對癥予以藥物或針灸治療或針?biāo)幉⒂?，如此才能成效，否則氣機(jī)不暢，閉塞元府，恐針?biāo)庪y效。

此外唐老還認(rèn)為人身之氣血為養(yǎng)目之源，古書云：“氣虛者目不明”“上氣不足，目為之暝”，說明元?dú)獠蛔銜r(shí)可出現(xiàn)視物昏花；《審視瑤函·開導(dǎo)之后補(bǔ)宜論》[1]謂“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長養(yǎng)之功而目不病”《古今醫(yī)統(tǒng)大全眼科》[6]進(jìn)一步指出“目得血而能視，故血為目之主”表明眼睛得血液的充分滋養(yǎng)才能維持其正常生理功能。由此可見氣血調(diào)暢，目不可病，少有虧滯，目病生矣。故而唐老推崇目專竅于肝而生于腎之說，肝腎為目之二主，其精氣充旺，則視物光明；精氣衰敗，則視物昏渺，甚則不明。精氣聚斂，則瞳神展縮靈活。精氣耗損，則瞳仁散大。因此內(nèi)障眼病，如視物昏花、視瞻昏渺、青盲、雀目等，多與氣血、肝腎有關(guān)，故臨診中常以理氣血，補(bǔ)肝腎為主[7-8]。

1.3 論治眼病因證選方，靈活用藥

《審視瑤函·目癥相同所治用藥不同并戒慎問答》[1]云：“……見機(jī)而作，圓融變通，不拘一隅，不執(zhí)一方……人事有種種不同者也，或男子?jì)D人，嬰兒處女……情性之溫暴，飲食之多寡，二便之通塞……病癥之虛實(shí)冷熱，歲月之遠(yuǎn)近深淺……服藥曾傷元?dú)馕磦獨(dú)庹摺沃部赏谝晦H乎?！碧评险J(rèn)為臨證用藥關(guān)鍵在一“活”字，切不可拘泥，固守一證一方，應(yīng)根據(jù)疾病病性病、勢病程及患者體質(zhì)狀況，靈活選方用藥。

1.3.1善用軟堅(jiān)散結(jié)之法 軟堅(jiān)散結(jié)法是消法的一種，消法本于“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之”[2]之義?！夺t(yī)學(xué)心悟》[9]謂：“消者，去其壅也，臟腑筋絡(luò)肌肉之間，本無此物，而忽有之，必為消散，乃得其平。”軟堅(jiān)散結(jié)法即用軟堅(jiān)藥物治療痰濁、瘀血等結(jié)聚有形病證的方法。然古代眼科醫(yī)籍中，很少使用軟堅(jiān)散結(jié)法，僅在胞生痰核中見到，如化堅(jiān)二陳湯、防風(fēng)散結(jié)湯，而其他眼病尤其是內(nèi)障眼病幾乎很少用之[10-12]。然唐老在臨床治療某些眼底滲出、增殖、機(jī)化，以及白睛結(jié)節(jié)顆粒、眼瞼胞核腫塊、目睛腫突等病時(shí)，根據(jù)患者癥狀常用此方治療，頗獲良效。常用藥物有夏枯草、浙貝母、凈連翹、天花粉、射干、瓦楞子、海蛤殼、海藻、昆布等[10]。其后這種治法經(jīng)祁寶玉教授的實(shí)踐應(yīng)用、提煉總結(jié)，被全國高等醫(yī)學(xué)院校教材第四版《中醫(yī)眼科學(xué)》以化痰散結(jié)法收入，第五版明確為軟堅(jiān)散結(jié)法[11]。

1.3.2論治久病，主張平和用藥 眼病久患者，癥情復(fù)雜，處方用藥不易，故應(yīng)平和用藥。如益氣則易氣壅不運(yùn)；補(bǔ)陰則礙胃難散；補(bǔ)陽則助火上炎；寒涼則易凝滯不行，久服則易傷脾敗胃。因此，強(qiáng)調(diào)處方用藥，不可偏廢。例如在補(bǔ)益劑中，宜選加枳殼、青皮等，助其宣流氣血；滋膩劑中選加砂仁、木香等助其運(yùn)化；補(bǔ)陽劑中選加黃芩、地骨皮等，防其虛火炎升；寒涼劑中酌加白豆蔻、附子、肉桂等，緩其涼遏之弊；服藥日久者，稍加神曲、稻芽、麥芽等，助其消導(dǎo)和中；有便結(jié)者加全瓜蔞、黑芝麻等，滋潤下導(dǎo)，保持腑氣通暢，導(dǎo)火邪下行。此外，在治療過程中唐老也十分強(qiáng)調(diào)顧護(hù)胃氣，因脾胃呆滯，非但營養(yǎng)不能吸收且藥物也難發(fā)揮作用，對于眼病日久伴身體虛弱者，更強(qiáng)調(diào)“有胃氣則生，無胃氣則死”。所以唐老對慢性眼病患者，常以大方見效，不知其故者，被誤以其“雜”，靜而思之，則君臣佐使，逆從反正，條理明晰[7]。

1.4 針?biāo)幉⒂谜撝窝鄄?/h3>

經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血，溝通表里，貫穿上下，把人體臟腑組織器官連接成一個(gè)有機(jī)整體?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[2]云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為精?！笨梢娧叟c臟腑之間的有機(jī)聯(lián)系主要依靠經(jīng)絡(luò)連接貫通，使眼不斷得到經(jīng)絡(luò)輸送的氣血津液的濡養(yǎng)，才能維持正常的視覺功能。若經(jīng)絡(luò)功能異常，脈絡(luò)不通，則目失濡養(yǎng)，常發(fā)眼病。唐老在治療眼病中常針?biāo)幉⒂?，無論內(nèi)外障翳均配合針刺治療。藥物往往是通過脾胃運(yùn)化，以氣血的形式輸布，進(jìn)而調(diào)整陰陽平衡和改善臟腑功能；針灸則是通過刺激穴位，激發(fā)經(jīng)氣對人體的氣血陰陽、臟腑功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。兩者雖有治療形式的差異，但都是以陰陽五行、衛(wèi)氣營血、臟腑經(jīng)絡(luò)等理論為基礎(chǔ)，從而達(dá)到共同的治療目的。其臨證時(shí)重視選用針灸治法，在配穴方面，除眼局部穴位外，全身穴位依據(jù)辨證而定，故而取穴廣泛，頭面四肢、胸腹手足、背部穴位，皆可根據(jù)病情刺之，治療中往往可收良效。此外，唐老還認(rèn)為小恙不治可釀大病，尤其是對某些慢性內(nèi)障眼病患者，偶感小恙，唐老都會(huì)細(xì)細(xì)為其診治，使用針刺為其解除小恙，又不影響其原本眼病用藥，從而加快了眼病的痊愈[7,11]。

2 學(xué)術(shù)創(chuàng)新

2.1 制訂眼科常用中成藥配方

唐老將中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒等多科理論融匯于世傳眼科并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握了慢性眼病的一些內(nèi)在規(guī)律，從氣血肝腎入手，制訂了眼科常用的十幾種中成藥配方，如培元建生丸、寧神養(yǎng)心丸、益氣聰明丸、加味滋陰地黃丸、養(yǎng)陰和營丸、固本七子丸、四物六子丸等，時(shí)至今日這些成方仍舊在臨床上發(fā)揮著巨大的作用[7]。

其中培元建生丸是最具代表性的一首方劑，該方以益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎為主，主要用于治療由于氣血失調(diào)、肝腎不足所導(dǎo)致的眼病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼、視神經(jīng)萎縮、玻璃體混濁、白內(nèi)障等。唐老認(rèn)為氣虛則無力敷布水谷精微以充養(yǎng)臟腑，則目中真氣虛少，不能運(yùn)行輸送精血，血虛不能上榮于目，目失濡養(yǎng)則可發(fā)生晶珠混濁、云霧移睛等病證；當(dāng)肝血不足，腎陰虧虛，則陰精不能上濡頭目，可出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、眼干不適等癥狀，發(fā)生視瞻昏渺、圓翳內(nèi)障、高風(fēng)內(nèi)障等疾病。方中以黨參、黃芪、白芍、當(dāng)歸、龍眼肉等藥益氣補(bǔ)血，熟地黃、杜仲、旱蓮草等滋補(bǔ)肝腎，輔以制香附、神曲等寬胸理氣之品，避免一味蠻補(bǔ)。目前該方依舊在臨床上廣為應(yīng)用，因其良好療效，也頗為廣大眼病患者認(rèn)同。

2.2 改進(jìn)西瓜霜配制方法

唐老認(rèn)為過去的西瓜霜的制法有些缺點(diǎn)，在應(yīng)用過程中，經(jīng)過摸索加以改進(jìn)，方法如下：在夏天配制，取材便而質(zhì)量高。其法取西瓜皮十斤，切碎，榨、去瓜皮渣，取凈汁。用白樸硝二斤化于瓜皮汁水之中，濾清后，放入冰箱之內(nèi)，2～3 d，使白樸硝重新結(jié)成晶體，將面上未結(jié)晶之水倒去。取竹篩子一只，白布兩大塊。將白布用不同的方式鋪于篩上，篩下用一瓷缸承受。將所結(jié)晶之白樸硝放于篩內(nèi)白布上，將布的四角折轉(zhuǎn)，上面再覆白布二塊，周圍上下密封，不使塵土吹入，放予透風(fēng)不見太陽之處，候其自行將水分散失，即成風(fēng)化了的、雪白毫無塵土混入的西瓜霜，質(zhì)量純潔。用上述方法配制成的西瓜霜，用于眼藥內(nèi)可消云翳、消除硬塊瘀積、退紅腫熱毒之效，為消除沙眼之主要藥物，亦為喉科之主要藥物。

3 思考與討論

眼局部辨證是眼病辨證思路之特色，在臨床診療中占據(jù)重要地位，尤其現(xiàn)代眼科技術(shù)快速發(fā)展，使得人們對眼底血絡(luò)、黃斑、視網(wǎng)膜等的認(rèn)識(shí)更加清晰，幫助完善對內(nèi)障眼病辨證思路的認(rèn)知，更加豐富了眼局部辨證方法，也使得眼局部辨證在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)眼科思想理論的同時(shí)與時(shí)俱進(jìn)，不斷創(chuàng)新。然唐老提出的眼局部辨證與全身辨證相結(jié)合貫穿疾病始終依舊具有重要意義，全身辨證是整體把握眼病辨證的基本前提，望、聞、問、切四診合參，收集全身癥狀可以幫助臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確地把握疾病病機(jī)，輔助眼局部辨證，加減用藥。唐老提出治療內(nèi)障眼病當(dāng)以調(diào)暢七情為先，理氣血、補(bǔ)肝腎為要在臨床診療工作中具有指導(dǎo)性意義，現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，工作壓力大，臨床常見因情志不遂而致內(nèi)障眼病者，其病勢雖緩，然因患病日久已然累及肝脾腎多個(gè)臟腑，治療時(shí)當(dāng)在用藥調(diào)暢情志，行氣疏肝，補(bǔ)脾腎的同時(shí)言語勸慰患者緩解其不良情緒以求取得更佳療效。我國古代醫(yī)家提出“百病多由痰作祟”“痰多怪病”[13]，現(xiàn)代人飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，痰核內(nèi)生，痰隨氣行，發(fā)于眼部則易成疑難病癥，臨證辨明病象抓準(zhǔn)病機(jī)，予以昆布、海藻、瓦楞子等軟堅(jiān)散結(jié)之品每獲良效。病程日久，癥狀復(fù)雜，臨證用藥當(dāng)慎之又慎，平和用藥，不可偏廢，必要時(shí)當(dāng)針?biāo)幉⒂?，從多方面調(diào)節(jié)患者氣血陰陽，臟腑功能。中醫(yī)眼科既是傳統(tǒng)的又是現(xiàn)代的，身為年輕醫(yī)生當(dāng)傳承并發(fā)揚(yáng)中醫(yī)眼科學(xué)術(shù)理論，同時(shí)也要積極學(xué)習(xí)西醫(yī)眼科先進(jìn)技術(shù)，在診療工作中努力將中醫(yī)宏觀辨證思想與西醫(yī)微觀檢查結(jié)果相結(jié)合，更好的發(fā)展中醫(yī)眼科，為患者提出更優(yōu)的治療方案。

致謝：在梳理總結(jié)唐老的生平事跡和學(xué)術(shù)思想時(shí)，得到了唐由之國醫(yī)大師、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院眼科劉孝書主任、藥劑科陸麗珠主任、中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院高健生研究員、莊曾淵研究員的大力支持！對此表示崇高的敬意！