李書嬌，亢澤峰，郝雪蓮，張明明，楊征征

年齡相關性黃斑變性 （age-related macular degeneration，AMD） 是一種以視物變形及中心視力嚴重受損為主要表現(xiàn)的眼底退行性病變。臨床可分為干性AMD 和濕性AMD 兩種，好發(fā)于50 歲以上人群，是不可逆性致盲眼病的主要原因[1-2]。AMD 眼底可見脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)、視網(wǎng)膜色素上皮脫離（retinal pigment epithelium detachment，PED）、纖維血管性增殖性滲出、瘢痕等病理產(chǎn)物[3]。其中，PED 可以分為玻璃膜疣性（drusen，DPED）、漿液性（serous retinal pigment epithelium detachment，SPED)、纖維血管性(Fibrovascularized，F(xiàn)PED)和混合性幾類[4]。

目前西醫(yī)針對PED 尚無有效治療方法，而病情進展為CNV 或息肉樣脈絡膜血管病變（polypoid choroidal vessels，PCV）時，多采用抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）方法治療，但成本高昂，給患者及家庭帶來嚴重經(jīng)濟負擔。本病屬中醫(yī)“視瞻昏渺”“視直如曲”范疇。中醫(yī)學認為，在AMD 發(fā)展的過程中，PED 是治療的關鍵環(huán)節(jié)，是防盲致盲的節(jié)點，也是研究的熱點、難點所在。該病可從絡病理論辨治本病，具有較好的臨床療效。故此，本文基于瞳神絡病理論從病因病機、治則治法等方面對該病的PED 進行闡述。

1 絡病學說歷史源流

《靈樞·脈度》[5]云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫?！庇纱丝芍?，《黃帝內(nèi)經(jīng)》構建了經(jīng)脈支橫別出、逐層細分的深入全身各個層次的絡脈系統(tǒng)，將經(jīng)脈中縱行的氣血橫向彌散至深層的臟腑組織，以維持正常的生命活動和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[6]?！秱摗穂7]中提出“營衛(wèi)不通，血凝不流”“血脈相傳，壅塞不通”的絡病病機，提出絡病由表入里、虛實相傳的傳變特點，并且創(chuàng)建“六經(jīng)辨證”，奠定了內(nèi)傷雜病中絡病的綱領及其臨床證治基礎[8]。絡病學說的發(fā)展成熟當首推葉天士。他指出：“醫(yī)不明治絡之法，則愈治愈窮矣”[9]。葉氏創(chuàng)造性的繼承和發(fā)揚了前人的學術成果，將《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》中對“絡”的認識引入到對內(nèi)傷雜病的病機闡釋[10]，提出了“久病入絡”“久痛入絡”等經(jīng)典理論，創(chuàng)立了“絡以辛為泄”的學術思想，將絡病的理論體系在理、法、方、藥層面上得到進一步升華，開創(chuàng)了新的辨證思路[11]。同時，他強調“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”“蓋久痛必入于絡，絡中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛，痛為脈絡中氣血不和，醫(yī)當分經(jīng)別絡”[9]，并提出了20 余種治絡大法，對后世絡病學說的發(fā)展影響巨大。

2 瞳神絡病理論概說

絡病學說在眼科有著廣泛的應用。目絡，即目中之絡?！秾徱暚幒穂12]中將目絡劃分為大絡、中絡和細絡。大絡為五臟之絡，貫通營衛(wèi)、環(huán)流經(jīng)氣，五臟化生的精血、清輕之氣經(jīng)由此類絡脈運至目；中絡為六腑之絡，上促津血互換，下輸代謝廢物，使氣血升降有序，共同推動精、氣、血、津液的運行；細絡即為目中緊密聯(lián)系、相互交通的毛細血管網(wǎng)。按功能又可劃分為目中氣絡與目中血絡，目中氣絡推動目內(nèi)血液循環(huán)，精血通過目中血絡滋養(yǎng)絡體，滲灌氣血，輸布精血營養(yǎng)組織。二者相互協(xié)同，共同構成“目內(nèi)氣血環(huán)流系統(tǒng)”，維持目中穩(wěn)態(tài)[13]?；趯Α饵S帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《臨證指南醫(yī)案》以及中醫(yī)眼科古籍文獻，如《審視瑤函》《目經(jīng)大成》《原機啟微》等的深入挖掘與探索，結合35 年的臨床實踐，亢澤峰教授（以下簡稱“亢老師”）將眼底病的治療與絡病學說相結合，建立了中醫(yī)眼科“瞳神絡病理論”[14]，創(chuàng)新性提出“瞳神絡病”“敗絡”等概念以及“治目絡八法”，認為瞳神絡病具有“久、瘀、頑、雜”等特點。運用該理論可治療年齡相關性黃斑變性[14]、病理性近視、黃斑水腫等眼底病，在臨床上具有重要指導意義。

3 運用瞳神絡病理論對PED 病因病機認識

《醫(yī)宗金鑒》[15]云：“蓋目為至清至靈之竅，賴臟腑之精氣而濡養(yǎng)，氣血沖和，目竅通利，則目視睛明?！盤ED 是涉及眼底黃斑區(qū)的病變。黃斑區(qū)的色素分布最豐富、視覺最為敏銳。陳達夫[16]認為視網(wǎng)膜結構類似于筋膜，歸屬于足厥陰肝經(jīng)，眼中色素屬于足少陰腎經(jīng)，黃斑區(qū)屬于足太陰脾經(jīng)。臨床上，SPED與DPED 病機多為氣機郁滯，水液運化不暢，氣滯水停，F(xiàn)PED 多為血絡受損，血行脈外，無論哪一種類型的PED 均與氣、血、津液關系密切。因此，肝、脾、腎三臟對于目絡中氣、津、血的生成與輸布至關重要。若有內(nèi)傷臟腑，致邪滯清竅，脈絡郁阻，目竅失養(yǎng)，神光不發(fā)，則內(nèi)障即生。目睛組織精密，眼底幽深，受外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食勞倦等諸多因素，使痰濁、氣滯、水飲、瘀血等邪氣侵襲目絡，容易導致氣血運行遲緩，使目失榮養(yǎng)，累及目內(nèi)其他組織，目絡氣化受阻，從而生成病絡。

3.1 脾虛濕盛，痰濁內(nèi)生

《醫(yī)宗必讀·痰飲》[17]云：“脾土虛濕，清氣難升，濁氣難降，留中滯隔，瘀而成痰”?！短m室秘藏》[18]云：“脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目也”。臨床中DPED 的出現(xiàn)，多因患者年老體虛，脾失健運，無力運化，或清氣不升，濁陰獨留而為痰濁，或脾不散精，精微不布，聚津為濕，聚濕為痰，不能及時轉化和排泄，留而不去，即成痰濁，阻滯目絡。DPED 常見于早、中期AMD，臨床表現(xiàn)為邊界清，一個或多個玻璃膜疣形成和RPE 的輕度隆起，眼底彩照表現(xiàn)為玻璃膜疣融合，RPE 輕度隆起。

3.2 氣液失調，肝脾失司

《靈樞·脈度》[5]云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色”?！短m室秘藏》[18]云：“脾者為諸陰之首，目者為血脈之宗?？梢?，肝脾調和，升降有序，維持目內(nèi)氣血的正常運行。若氣液失司，肝、脾二臟的運行和輸布失調，目絡中水液停滯，玄府氣液不通致使絡脈功能不能正常運行，從而呈現(xiàn)SPED。SPED 常見于中期及進展期AMD。OCT 表現(xiàn)為圓頂形或卵圓形平滑RPE 隆起，邊界清晰。

3.3 絡脈受損，血溢脈外

FPED 的出現(xiàn)，多因久病失治誤治，脾虛統(tǒng)攝無權，也可因絡脈瘀阻，血不循經(jīng)，或熱灼傷絡，血失常道而致，或陰虛火旺，血行脈外，致使血絡損傷，目失所養(yǎng)。FPED 多見于進展期AMD，其臨床表現(xiàn)為眼底病灶輪廓不規(guī)則，可伴RPE 層色素沉著視網(wǎng)膜下出血、脂質沉積等；FFA 表現(xiàn)為1～2 min 出現(xiàn)不規(guī)則點狀高熒光，后期出現(xiàn)滲漏[19]。

4 治則治法

4.1 滌痰通絡，健脾利水

癥見視物變形，視物發(fā)暗，黃斑區(qū)色素紊亂，全身可兼見頭重如裹，食少納呆，大便溏薄，舌質淡，苔白膩，脈濡緩。方以胃苓湯加減。胃苓湯方出自《丹溪心法》[20]，方中蒼術、厚樸燥濕健脾；茯苓、白術健脾燥濕，淡滲利水，加黨參、黃芪加強益氣健脾之功；豬苓、澤瀉助茯苓、白術滲濕利水，陳皮、法半夏理氣健脾，化痰散結，痰閉易成瘀，痰瘀互結，相互轉化，難舍難分，宜痰瘀同治，在化痰藥配伍活血藥，能夠祛痰不留瘀，瘀去痰亦清。

4.2 理氣通絡，調達肝脾

癥見視物模糊、視物變形，全身或伴有口干、口苦、胸脅脹滿、情志抑郁、納食不馨等癥，舌紅、苔薄白、脈弦滑。方以小柴胡湯合當歸芍藥散加減，小柴胡湯為張仲景和解少陽主方，取其扶助正氣、疏泄氣機之功，配合當歸、川芎、赤芍理氣通絡，茯苓、白術行水運水，使目之玄府通利，氣血津液運行流暢而目疾得愈?！夺t(yī)方集解》[21]中：“高巔之上，唯風可到”，配伍辛散之品上達頭目，輕清上行，以通目絡。

4.3 滋陰通絡，涼血止血

以肝腎陰虛者為例，可出現(xiàn)視力正常或輕度下降，表現(xiàn)為視物不清，視物變形，伴隨口干欲飲，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，體虛乏力等癥狀。所選用的方劑以六味地黃丸和駐景丸為基礎方進行加減應用。藥用熟地黃、山茱萸、枸杞子、楮實子、茯苓、山藥、牡丹皮、菟絲子、茺蔚子、菊花等。在此階段可根據(jù)出血量的多少隨證施治。治血證的同時應注意理氣，正如《溫病條辨》[22]中：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣?！惫试谥委熯^程中,重視運用理氣益氣之品，可助活血通絡[23]。若眼底大量出血當以涼血止血為主，用生蒲黃湯加減，若出血量少可以生地、牡丹皮、大薊、小薊合小柴胡湯加減，涼血止血、行氣利水，標本兼治。若陰虛火旺出現(xiàn)不規(guī)則點片狀出血并伴有五心煩熱等癥，可選用玄參、牡丹皮等藥物。

5 小結

眼底疾患是臨床上較為難治的眼病，瞳神絡病理論是建立在目絡本身特點上的將傳統(tǒng)辨證論治體系與目睛局部微觀辨證相結合的理論，以“通補之法”調和五臟，疏通氣血，瀉實補虛，寓通于補，寓補于通。應用瞳神絡病理論指導AMD 的PED 治療，拓寬了眼底病變的用藥思路，解決了古人因目內(nèi)解剖的局限性而導致的理論盲點，提高了部分難治性目病的臨床療效。同時，瞳神絡病理論體系仍需要進一步完善，細化辨證體系，力求創(chuàng)新。