蘇梅貴，羅向霞

流行病學(xué)[1]顯示，到2025 年，糖尿病（diabetic mellitus，DM） 患者人數(shù)將從2000 年的1.71 億增長(zhǎng)到3.00 億，到2030 年將增加到3.66 億。糖尿病視網(wǎng)膜病變 （diabetic retinopathy，DR） 患者數(shù)量預(yù)計(jì)到2030 年將增加至1910 萬，是成人中失明的主要原因[2]。DR 是一種高度特異性的糖尿病微血管并發(fā)癥，其主要組織學(xué)特征為視網(wǎng)膜基底膜增厚、血管滲漏、新生血管形成、視網(wǎng)膜細(xì)胞凋亡、牽拉性視網(wǎng)膜脫離。DR 在全球3700 萬病例中占4.8%，世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）已將其列入可以部分預(yù)防和治療的眼部疾病的優(yōu)先名單中[3]。雖然對(duì)DR 發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但目前氧化應(yīng)激被公認(rèn)為是造成糖尿病微血管病變的重要原因之一[4-5]。因此，探索DR 的氧化應(yīng)激發(fā)病機(jī)制，并尋找潛在的中醫(yī)藥治療方法具有重大的臨床意義。

1 氧化應(yīng)激

1.1 氧化應(yīng)激與DR

氧化應(yīng)激是一種由于活性氧 （reactive oxygen species，ROS） 及活性氮 （eactive nitrogen species，RNS）生產(chǎn)和清除不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致機(jī)體失衡的狀態(tài)。最常見的ROS 是超氧陰離子（O2-)、過氧化氫（H2O2）和羥基自由基（OH-），這些主要由內(nèi)源性因子產(chǎn)生，外部因素如紫外線和紅外線輻射也有助于自由基的形成。研究[6]指出，DM 并發(fā)癥的所有機(jī)制似乎都與ROS過量產(chǎn)生有關(guān)。當(dāng)ROS 水平超過抗氧化防御系統(tǒng)能力時(shí)，細(xì)胞大分子如脂質(zhì)和蛋白質(zhì)啟動(dòng)鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，從而中斷細(xì)胞活動(dòng)，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，最終損害血-視網(wǎng)膜屏障。高糖狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮細(xì)胞通過糖酵解和丙酮酸鹽參與三羧酸循環(huán)，使葡萄糖分解加快，導(dǎo)致產(chǎn)生更多自由基，從而誘發(fā)氧化應(yīng)激[7]。大量文獻(xiàn)研究顯示，過量的ROS 可以誘導(dǎo)胰島β 細(xì)胞凋亡壞死，致胰島素顆粒的儲(chǔ)存和胞吐減少，故DM 的常見并發(fā)癥DR 與氧化應(yīng)激關(guān)系密切。李春花等[8]用H2O2致使體外處于氧化應(yīng)激環(huán)境，用100 μmol/L 的H2O2溶液作用于細(xì)胞24 h 發(fā)現(xiàn)，Müller 細(xì)胞谷氨酰胺合成酶（glutamine synthetase,GS）表達(dá)下降，細(xì)胞形態(tài)被破壞，證實(shí)氧化應(yīng)激可損害視網(wǎng)膜。

機(jī)體內(nèi)源性抗氧化防御體系主要包括兩大類：一類是酶促體系，包括SOD、過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）等；另一類則為非酶促體系，包括維生E、維生素C、類胡蘿卜素、谷胱甘肽（GSH）等。防御機(jī)制主要體現(xiàn)在，一方面直接清除生成的各種自由基；另一方面主要通過白蛋白、結(jié)合珠蛋白、乳鐵蛋白等蛋白與產(chǎn)生的金屬離子結(jié)合，從而抑制ROS 的形成?？傊?，氧化應(yīng)激通過細(xì)胞自燃和凋亡或自噬及神經(jīng)退行性變引起炎癥、線粒體功能障礙和細(xì)胞死亡，損傷視網(wǎng)膜，最終導(dǎo)致形成DR[9]。

1.2 氧化應(yīng)激相關(guān)因子與DR

人視網(wǎng)膜富含多不飽和脂肪酸，一個(gè)高能量需求的器官，它對(duì)ROS 和脂質(zhì)過氧化物特別敏感，更易受到高水平自由基或ROS 的影響。有相關(guān)研究表明[10]，丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）是臨床反映氧化應(yīng)激水平的常用指標(biāo)。尿8-羥基脫氧鳥苷酸 （8-hydroxy-guanine，8-OhdG）是國際公認(rèn)的反應(yīng)氧化應(yīng)激狀態(tài)的敏感指標(biāo)。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）含有巰基，在自動(dòng)氧化過程中產(chǎn)生氧化應(yīng)激，致使視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損。

1.2.1MDA 與DR MDA 是氧自由基與細(xì)胞膜不飽和脂肪酸過氧化反應(yīng)的終產(chǎn)物之一，能夠影響體外線粒體呼吸鏈復(fù)合物及體內(nèi)線粒體關(guān)鍵酶活性，MDA水平越高，表明氧自由基水平越高，機(jī)體過氧化損傷程度也越重[11]，與氧化應(yīng)激成正相關(guān)[12]。Zhang 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，DR 患者氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，且隨著視網(wǎng)膜病變程度的進(jìn)展逐漸增強(qiáng)，表現(xiàn)為血清SOD、GSH水平降低，MDA 水平升高，在增殖性視網(wǎng)膜病變患者改變更明顯。徐芳[14]研究發(fā)現(xiàn)，增殖性DR 患者M(jìn)DA 的表達(dá)明顯高于非增殖性DR 患者，提示MDA 作為氧化標(biāo)志物可有效反映視網(wǎng)膜微血管病變的程度，同張妮等[15]觀點(diǎn)相同。

1.2.2SOD 與DR SOD 是普遍存在的抗氧化酶家族，是抗ROS 的主要抗氧化劑之一。目前已知有三種不同的SOD 同種型 （SOD1-SOD3），SOD 活性的喪失使ROS 增加，并進(jìn)一步損傷視網(wǎng)膜。SOD 通過消除氧自由基保護(hù)氧化應(yīng)激中的內(nèi)皮細(xì)胞及周圍細(xì)胞使視網(wǎng)膜免受損傷。SOD 的保護(hù)機(jī)制為，SOD 催化還原型輔酶Ⅱ（NADPH）轉(zhuǎn)化為H2O2，H2O2可以通過GSH-Px 或過氧化氫酶進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為水，從而起到抗氧化作用。王偉等[16]選取32 例明確診斷為DR的患者（按國際分組標(biāo)準(zhǔn)分為背景期、輕度非增殖期與嚴(yán)重非增殖期）為DR 組，10 例健康人為對(duì)照組，結(jié)果顯示，不同階段的DR 患者體內(nèi)的SOD 也有差異，嚴(yán)重非增殖型DR 的SOD 活性水平明顯低于背景期DR 組，說明SOD 水平可以反應(yīng)DR 病程。

1.2.38-OhdG 與DR 8-0hdG 是羥自由基在DNA堿基的C-4、C-5 或C-8 位置上與脫氧鳥嘌呤核苷酸殘基結(jié)合并進(jìn)一步氧化產(chǎn)生[17]，是目前國際上公認(rèn)的一種新型評(píng)價(jià)氧化應(yīng)激狀態(tài)的敏感指標(biāo)[18]，是自由基與DNA、蛋白質(zhì)和脂類反應(yīng)后的氧化產(chǎn)物。有報(bào)道[19-20]稱8-OhdG 水平在2 型糖尿病(type 2 diabetic mellitus,T2DM)患者尿中明顯升高，然而與糖化血紅蛋白水平無相關(guān)性。郭翼華等[21]分別選取1 型糖尿病(type 1 diabetic mellitus,T1DM)和T2DM 患者各39 例、41 例，和正常對(duì)照組45 例進(jìn)行24 h 尿8-OhdG測(cè)定，結(jié)果顯示，DM 組患者尿8-OhdG 含量明顯高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

1.2.4Hcy 與DR Hcy 是一種含硫氨基酸，不參與蛋白質(zhì)合成，但可作為蛋氨酸代謝的中間體。研究[22]發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸血癥（Hhcy）是以血液中高水平的Hcy 為特征，誘導(dǎo)人視網(wǎng)膜中產(chǎn)生ROS，且與DR 的嚴(yán)重程度相關(guān)[23-24]，目前已經(jīng)證實(shí)Hcy 增高與DM 并發(fā)癥有關(guān)。徐衛(wèi)星等[25]研究發(fā)現(xiàn)，隨著DR 病情的加重，Hcy 水平依次增高，Hcy 在DR 發(fā)展中具有重要意義，與韓文莉等[26]的觀點(diǎn)一致。韓敬力等[27]研究結(jié)果顯示，DM 各組Hcy 水平均高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)高Hcy 與血-視網(wǎng)膜屏障的破壞相關(guān)。龔杰等[28]選取100 例T2DM 患者，根據(jù)眼底情況將其分為DR 組、糖尿病非視網(wǎng)膜病變組（non diabetic retinopathy,NDR）各50 例，比較兩組的糖尿病病程以及空腹血糖、HbA1c、Hcy 水平，結(jié)果顯示，Hcy 水平升高是T2DM 患者發(fā)生DR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），DR 組的Hcy 水平高于NDR 組（P＜0.05）。

2 中醫(yī)抗氧化治療

2.1 單味藥治療DR

隨著中醫(yī)藥研究的進(jìn)展，越來越多的具有抗氧化活性的提取物和單體成分從中草藥中提取出來。Tsai 等[29]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在中國臺(tái)灣延胡索是使用率最高的單味藥（約48.1%），大量中草藥可通過降低人視網(wǎng)膜細(xì)胞的氧化應(yīng)激以減少DR 的發(fā)生。

張慧西等[30]發(fā)現(xiàn)，枸杞子多糖能夠抑制糖尿病小鼠視網(wǎng)膜內(nèi)的新生血管及氧化應(yīng)激，對(duì)DR 具有治療作用。張啟明等[31]研究發(fā)現(xiàn)，葛根素可通過激活Nrf2/ERK 信號(hào)通路有效抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡、減輕DR 大鼠氧化應(yīng)激損傷，從而保護(hù)視網(wǎng)膜細(xì)胞。Mahajan 等[32]觀察，藏紅花的一種生物活性成分藏紅花素可降低ROS 和NO 水平，另外可通過激活PI-3/Akt 通路來保護(hù)視神經(jīng)。白藜蘆醇（藜蘆有效成分） 通過提高沉默信息調(diào)節(jié)因子酶活性來增強(qiáng)底物乙?；挠H和力，可有效清除氧自由基，抵御氧化應(yīng)激對(duì)視網(wǎng)膜和DNA 的損害[33]。研究[34]發(fā)現(xiàn)，槲皮素可增強(qiáng)DR 大鼠SOD 和過氧化氫酶活性，減輕DM 誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激。熟地黃水提液內(nèi)含5-羥甲基糠醛，能夠有效提高實(shí)驗(yàn)小鼠腦組織中SOD、NOS水平，同時(shí)抑制MDA 和過氧化脂（LPO），增強(qiáng)腦組織的抗氧化能力[35]。文獻(xiàn)[36-37]報(bào)道，五味子具有強(qiáng)大的抗氧化功效。

2.2 中成藥治療DR

中成藥由固定的配方和劑量組成，并且經(jīng)常單獨(dú)使用或與其他藥物結(jié)合使用來治療各種疾病，更有效地發(fā)揮藥效，被制成湯劑、丸劑、膠囊劑等，方便攜帶和服用。

通脈糖眼明膠囊（黃芪、生地黃、枸杞子、女貞子、三七、決明子等多味中藥組成）能升高老年DR大鼠血清中GSH-Px、谷胱甘肽和SOD 水平，降低MDA 含量，說明其能抑制老齡化誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜脂質(zhì)過氧化現(xiàn)象[38]。郝堯等[39]將104 例確診為非增殖性DR 的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組（各52 例），對(duì)照組給予常規(guī)控制血糖、血壓治療,觀察組則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用川芎嗪注射液治療14 d，結(jié)果治療后2 組總抗氧化能力（total antioxidant capacity,TAOC）、MDA、SOD 水平均較治療前明顯改善（P＜0.05），結(jié)果表明，川芎嗪注射液可明顯減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，值得在臨床推廣應(yīng)用。杜軍輝等[40]認(rèn)為，復(fù)方血栓通膠囊（丹參、三七、玄參、黃芪）治療非增殖性DR 能夠改善患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)及視網(wǎng)膜血流，使患者的治療效果提高。雷曉琴等[41]研究表明，通絡(luò)駐景丸（古方駐景丸加墨旱蓮、蒲黃、三七、砂仁）可通過Nrf2/HO-1 途徑增強(qiáng)DM 大鼠視網(wǎng)膜抗氧化應(yīng)激損傷能力，抑制視網(wǎng)膜細(xì)胞增殖和新生血管的形成。加味交泰丸（以交泰丸為基礎(chǔ)方，加黃芪、葛根等）在降糖的同時(shí)，抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，可降低氧化應(yīng)激水平[42]。

2.3 中藥復(fù)方治療DR

中藥復(fù)方是指由兩味或兩味以上藥味組成，具有多種藥效成分的有效組方，是中醫(yī)方劑的主體組成部分；其可視為多組分、多方位、多靶點(diǎn)的整合,體現(xiàn)中醫(yī)藥的系統(tǒng)性特點(diǎn)，在治療時(shí)更加統(tǒng)籌兼顧。

孫淑銘等[43]發(fā)現(xiàn)，丹黃明目湯（牡丹皮、生地黃、丹參、麥冬等）可以增強(qiáng)SOD 的抗氧化活力而改善視網(wǎng)膜氧化應(yīng)激狀態(tài)，有效清除自由基，使MDA 含量下降，保護(hù)視網(wǎng)膜細(xì)胞免受氧化損傷。Fan 等[44]用補(bǔ)陽還五湯對(duì)家兔進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)能有效增加SOD 的活性，同時(shí)可降低血漿MDA 水平，顯著改善DR 缺血再灌注損傷，減少細(xì)胞死亡。

2.4 針灸治療DR

針灸在臨床治療DM 及其并發(fā)癥具有較好的療效和適應(yīng)癥[45]。黃柏銘等[46]收集26 例確診為T2DM的患者，隨機(jī)分成針灸組與對(duì)照組，2 組分別檢測(cè)血清生化指標(biāo)、抗氧化指標(biāo)及踝臂血壓指數(shù)等項(xiàng)目，結(jié)果顯示針灸組血清抗氧化指標(biāo)SOD、SOD/MDA 明顯增加，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），說明針灸能提高機(jī)體抗氧化的能力，可防治DM 及其所致的并發(fā)癥。王德全等[47]將30 只四氧嘧啶所致的糖尿病大鼠隨機(jī)分為4 組：造模組（DR）、預(yù)防組、治療組和正常對(duì)照組，預(yù)防組和治療組大鼠均給予針刺治療，通過實(shí)驗(yàn)指標(biāo)(血流變、血小板聚集率、SOD、脂質(zhì)過氧化物、光鏡觀察、電鏡觀察），結(jié)果顯示，預(yù)防組及治療組大鼠實(shí)驗(yàn)指標(biāo)優(yōu)于造模組，光鏡、電鏡病理片顯示預(yù)防組及治療組的血管病變明顯輕于造模組，表明針刺并無明顯的降糖作用，但可清除大鼠體內(nèi)自由基，提高抗氧化能力，延緩DR 的發(fā)展。大量研究發(fā)現(xiàn)，艾灸能提升SOD 活性，顯著減少LPO 含量，使紅細(xì)胞免疫力大為增強(qiáng)。

3 展望

DR 是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，其病理特征主要與氧化應(yīng)激有關(guān)，可導(dǎo)致DR 患者視力顯著下降甚至失明，給患者造成諸多經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。當(dāng)前，氧化應(yīng)激是DR 發(fā)病機(jī)制中最前沿的研究點(diǎn)，合理的抗氧化將成為治療DR 新的切入點(diǎn)。中醫(yī)藥可以多途徑、多層面、多靶點(diǎn)治療DR，具有一定的優(yōu)勢(shì)。因此，應(yīng)該更深層次探索中醫(yī)藥與DR 的關(guān)系，有利于預(yù)防DR 的發(fā)生和延緩病情的進(jìn)展，進(jìn)一步減輕患者和社會(huì)的壓力、負(fù)擔(dān)。