龐金榜 高艷華

(北京市垂楊柳醫(yī)院針灸科，北京 100022)

早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficienc，POI)是指女性40歲之前出現(xiàn)至少4個月的月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，并有2次或2次以上血清卵泡刺激素(FSH)>25 U/L(2次檢查間隔4周以上)[1]。POI患者除月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕等癥狀外，也會因雌激素水平降低而出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的相關(guān)癥狀，如潮熱盜汗、焦慮抑郁、記憶力減退、陰道干澀等[2]。POI患病率我國為1%～3.8%，國外為1%[3]。

王寅教授，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，從事針灸臨床、科研及教學(xué)工作40余年，對針刺治療婦科疾病有豐富的臨床經(jīng)驗。王教授在臟腑經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下，根據(jù)婦科疾病特點，應(yīng)用針刺治療POI取得獨特療效，茲將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)雖無POI這一病名，但根據(jù)臨床癥狀，將其歸為月經(jīng)過少、閉經(jīng)、血枯等范疇[4]。婦女月經(jīng)來潮與天癸關(guān)系密切，天癸由先天精氣充盈化源而來，靠后天水谷精氣滋養(yǎng)，并隨腎氣虛衰而逐漸枯竭。王教授認(rèn)為，POI的基本病機(jī)為腎虛，且與脾胃、肝等臟腑功能失調(diào)及瘀血等病理產(chǎn)物密切相關(guān)。

1.1 腎虛為本 腎為先天之本，元氣之根，天癸之源，若腎精足，腎氣充，則“天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”(《素問》)?！夺t(yī)學(xué)正傳·婦人科》載“月經(jīng)全借腎水施化，腎氣既乏，則經(jīng)血日以干涸，漸而至于閉塞不通”。若腎精不足，則天癸漸至衰竭，沖任乏源，血海難充，則無血可下，甚至經(jīng)停不至[5]。王教授認(rèn)為，POI發(fā)生以腎虛為本，而單純的腎陽虛或腎陰虛少見，而以腎陰陽俱虛多見，又以腎精不足為主，腎精不足，則天癸衰竭，沖任失養(yǎng)，故卵巢儲備功能低下，不能攝精成孕。

1.2 脾虛為因 脾胃為后天之本，氣血之源，也是胞宮得以溫煦、維持正常經(jīng)孕產(chǎn)乳的物質(zhì)基礎(chǔ)。天癸雖來源于先天，但賴于后天水谷精微的充養(yǎng)。若脾胃損傷，氣血生化乏源，則天癸無所養(yǎng)，經(jīng)水漸斷，最終影響卵巢功能。脾胃功能正常，氣血生化有源，血海充盈，太沖脈盛，經(jīng)血有源，卵巢功能得以正常運行[6]。

1.3 肝郁為病機(jī)關(guān)鍵 肝藏血，腎藏精，精血同源互化，相互滋養(yǎng)化生。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》有“女子以肝為先天”的說法，《傅青主女科》曰“肝氣郁而腎氣不應(yīng)”。故王教授認(rèn)為肝郁為POI病機(jī)關(guān)鍵，肝氣郁結(jié)，其藏血、疏泄功能失調(diào)，影響天癸、沖任功能。治療上應(yīng)疏肝行氣，肝氣得疏，則血海蓄溢有常，沖任調(diào)達(dá)，則卵巢功能漸復(fù)。

1.4 瘀血為重要病理因素 王教授認(rèn)為，POI發(fā)病早期以腎虛為本，但多起病隱匿，病程遷延，日久必瘀，所謂“久病入絡(luò)，痼病必瘀”，最終發(fā)展成腎虛血瘀之證[7]。

2 治療特色

2.1 倡天、地、人三才取穴 三才指天、地、人，語出《周易·系辭》“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之”。三才配穴法最早見于宋·瓊瑤真人的《針灸神書》“針有孔穴，按天地人三才，涌泉與璇璣、百會”，書中效法天地，在腧穴命名、治則、針具選擇、辨證選穴、針刺手法等方面均體現(xiàn)了三才思想[8]。王教授仿古納今，結(jié)合自己多年臨床實踐，在針灸取穴上總結(jié)出“天—地—人”三才取穴法，在調(diào)治神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病中每獲良效。治療POI針法亦遵循此配穴原則進(jìn)行取穴，“天”取頭皮針生殖區(qū)，“人”即上腹部中脘、梁門、天樞等穴，“地”乃下腹及四肢的子宮、關(guān)元、氣海、內(nèi)關(guān)、足三里、陰陵泉、三陰交等穴。此選穴組方可使陰陽平衡，臟腑同調(diào)[9]。

2.2 重視調(diào)理中焦 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃為氣血生化之源、后天之本，《素問·靈蘭秘典論》云“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”。脾主運化，胃主受納；脾主升清，胃主降濁。二者居于人體中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中提出“百病皆由脾胃衰而生也”，因此脾胃功能正常成為治病防病的關(guān)鍵。王教授認(rèn)為，現(xiàn)代人們脾胃損傷的原因有以下幾方面：一是情志所傷，現(xiàn)代人們生活節(jié)奏快、精神壓力大、思慮過度等因素導(dǎo)致氣結(jié)于胸，影響脾胃運化，造成脾胃損傷；二是飲食失調(diào)，人們生活水平提高，物質(zhì)生活豐富，過食肥甘厚味、辛辣發(fā)物，加之缺乏運動，飲食不規(guī)律，導(dǎo)致脾胃受納、運化功能失司；三是藥物損傷，抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物濫用，容易造成胃黏膜損傷，中藥苦寒之品損傷脾胃；四是不適寒溫，夏季人們喜歡吹空調(diào)、食冷飲等，導(dǎo)致當(dāng)汗不汗，濕氣聚集，困傷脾胃，故常見腹脹、痞滿、肢體乏力等脾虛表現(xiàn)。因此，王教授應(yīng)用針灸治療POI時，注重調(diào)理脾胃，顧護(hù)后天之本，常取中脘、天樞、脾俞、胃俞、足三里、三陰交等穴，同時囑患者調(diào)暢情志，拒絕藥物濫用，注意生活起居，尤其注意飲食均衡營養(yǎng)，選用清淡易消化食物，注意忌口，禁食辛甘厚膩，免傷脾胃。

2.3 治病先調(diào)神 人的精神意志在疾病治療中至關(guān)重要，精神安定、心情舒暢是取得良效的必要條件?！端貑枴毭握摗吩弧胺泊讨妫叵戎紊瘛?，《靈樞·本神》曰“凡刺之法，必先本于神”。王教授強(qiáng)調(diào)“治神”的重要性，提出治神包括治醫(yī)者之神和治患者之神。治醫(yī)者之神是指醫(yī)者在治療過程中不能只拘泥于手部形式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)者的手法應(yīng)貫穿整個治療過程，醫(yī)者治療時應(yīng)全神貫注，運用手法調(diào)氣、候氣，進(jìn)而達(dá)到調(diào)神目的。治患者之神是指患者應(yīng)以氣應(yīng)針，氣隨針行。王教授常提進(jìn)針手法四到：眼到、手到、針到、氣到，柔中帶剛，剛?cè)嵯酀?jì)，患者疼痛少，手法嫻熟，即使芒針亦能單手徐徐進(jìn)針。POI的發(fā)病與基因缺陷、免疫紊亂、感染及社會心理因素等密切相關(guān)[10]，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，POI患者受到社會、工作及家庭壓力等影響，易導(dǎo)致情志不遂，心脾氣結(jié)，暗耗精血，沖任虛損，可見社會心理因素影響越來越重要。治療POI時常取百會、四神聰、神門穴，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜安神、健腦益智作用。百會為督脈穴，居巔頂，頭為諸陽之會，百脈之宗，而百會為各經(jīng)脈會聚之處，具有益氣升陽之功；四神聰為經(jīng)外奇穴，有寧心安神、開竅醒神之功；神門為手少陰心經(jīng)腧穴，是針刺調(diào)神的常用穴位。

2.4 擅用芒針刺法 芒針源于古代九針之“長針”，芒針針體較長，形似麥芒，因而得名，其優(yōu)點有：使針感更易于傳導(dǎo)，氣至病所，提高療效；其透刺如《玉龍歌》所講“一針兩穴世間稀”，芒針透刺可貫通多個穴位，聯(lián)系多條經(jīng)脈，一針多功；取穴少而精，減輕患者痛苦[11]。王教授治療POI常取中脘、子宮穴芒針針刺。中脘雞足刺法向水分、太乙方向深刺透刺，可調(diào)整消化系統(tǒng)生理功能，協(xié)調(diào)臟腑及各組織器官之間的作用[12]，兼顧先天、后天，也起到聯(lián)通中焦、下焦的作用。子宮向恥骨聯(lián)合方向透刺，一針貫穿脾、胃、腎、任脈、沖脈5條經(jīng)脈，擴(kuò)大了刺激范圍，亦為先天、后天同調(diào)之法，加強(qiáng)健脾補(bǔ)腎之功。

2.5 應(yīng)用周期療法順應(yīng)人體氣血變化 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，月經(jīng)是由腎—天癸—沖任—胞宮相互調(diào)節(jié)產(chǎn)生，是在臟腑協(xié)調(diào)作用下，胞宮定期藏瀉的結(jié)果。根據(jù)月經(jīng)周期中人體陰陽消長變化，每個月經(jīng)周期可分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期和月經(jīng)期4個階段[13]。王教授根據(jù)月經(jīng)周期人體氣血陰陽變化特點，辨證取穴治療POI。

2.5.1 經(jīng)后期 經(jīng)后期相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的卵泡期，在雌激素影響下，子宮內(nèi)膜被修復(fù)，間質(zhì)、血管、腺體增生，內(nèi)膜增厚。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，水曰潤下，水性最寒，此期特點為陰中之陰，屬陰長期，此期體溫偏低，又具封藏之性，故五行屬水[14]，腎主藏陰精，需達(dá)到重陰狀態(tài)，為經(jīng)間期陰陽轉(zhuǎn)化打下基礎(chǔ)[15]。治療以滋陰養(yǎng)血為主。王教授認(rèn)為，腎之陰血的養(yǎng)長依賴于人體充足的氣血，而脾胃為氣血生化之源，故在治療上健脾養(yǎng)胃，以后天養(yǎng)先天。另外，陰陽互根互用，要養(yǎng)陰必“陽中求陰”。此期治療以健脾養(yǎng)胃、滋陰養(yǎng)血為主，兼顧補(bǔ)陽。選穴當(dāng)以任脈、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)為主，常用穴為關(guān)元、氣海、太溪、腎俞、三陰交、血海、足三里等，針用補(bǔ)法。

2.5.2 經(jīng)間期 經(jīng)間期相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的排卵期，卵泡發(fā)育成熟后，逐漸向卵巢表面移行并向外突出，卵泡接近卵巢表面時破裂，卵泡排出。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，木曰曲直，主生發(fā)，此期特點為陰中之陽，即陰陽轉(zhuǎn)換，氤氳樂孕之時，生化排卵具有風(fēng)木之性，五行屬木[14]，肝主疏泄。治宜疏肝理氣活血，以促使陰陽轉(zhuǎn)化。王教授認(rèn)為，此期的陰陽轉(zhuǎn)換尤為關(guān)鍵，既建立在經(jīng)后期重陰基礎(chǔ)上，又不可一味疏肝，還強(qiáng)調(diào)后天脾胃的重要性，所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。治療以疏肝健脾為主，選穴以任脈、足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)為主，取穴關(guān)元、三陰交、太沖、合谷、足三里，針用瀉法。

2.5.3 經(jīng)前期 經(jīng)前期相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的黃體期，卵巢受黃體生成激素的影響，分泌黃體素，維持子宮內(nèi)膜增厚，為受精卵著床準(zhǔn)備。若無受精卵著床，子宮內(nèi)膜則會崩解，月經(jīng)來潮。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，火曰炎上，火性炎熱，此期特點為陽中之陽，屬于陽長期，最具火性，基礎(chǔ)體溫在4期中最高，故五行屬火[14]，需達(dá)到重陽狀態(tài)。治以溫陽為主。王教授認(rèn)為，陰陽互根互用，孤陰不生，獨陽不長，治療中要協(xié)調(diào)陰陽的消長關(guān)系。此期治療穴位以足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、督脈為主，取穴腎俞、脾俞、肝俞、足三里、百會、關(guān)元，針用平補(bǔ)平瀉法。

2.5.4 月經(jīng)期 月經(jīng)期相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的月經(jīng)期，血液中雌、孕激素迅速下降，子宮內(nèi)膜血管痙攣收縮斷裂，內(nèi)膜缺血壞死脫落。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，金曰從革，主肅殺，此期特點為陽中之陰，內(nèi)膜剝脫，陽氣收斂，故五行屬金[14]。血海由滿而溢，經(jīng)血下行，陽氣隨之疏泄。王教授認(rèn)為，若經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期治療得當(dāng)，此期一般不做針刺治療。

2.6 毫火針刺絡(luò)拔罐放血 POI起病隱匿，病情遷延。王教授根據(jù)中醫(yī)“五臟之傷，窮必及腎”“久病必瘀”理論，認(rèn)為腎虛血瘀是POI形成的重要機(jī)制。其獨創(chuàng)毫火針刺絡(luò)拔罐放血法，于刺血處常規(guī)消毒后，將毫針(28～30號針灸針)一叢(5～7支)于酒精燈燒灼至紅透，快速于刺血處攢刺并拔罐，令孔穴微出血。本法結(jié)合了毫針、三棱針、火罐的優(yōu)勢，并具有艾灸的溫?zé)嵝?yīng)，為賀普仁針灸三通法中溫通法之延申。王教授認(rèn)為本法比微通法略峻猛，又避免溫通法之火熱、強(qiáng)通法之急促，祛瘀之中又有溫補(bǔ)功效[16]，常用于中脘、期門、章門、子宮穴等，寓補(bǔ)于瀉，寓瀉于補(bǔ)，溫經(jīng)通絡(luò)，起到活血化瘀、祛瘀生新作用。

3 典型病例

劉某，女，33歲。2018-11-05初診。主訴：月經(jīng)紊亂1年，2個月未至。2018-08-10，因家庭瑣事郁郁寡歡，后又節(jié)食減肥。2018-08-24末次月經(jīng)，月經(jīng)期3 d，血塊較多，小腹墜脹明顯，伴腰痠，后月經(jīng)2個月未至。既往月經(jīng)規(guī)律，行經(jīng)3～5 d，月經(jīng)周期28～30 d，月經(jīng)量少色黯，有較多血塊，1年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)延期10～15 d，并伴月經(jīng)停閉，外院診斷為POI，未系統(tǒng)治療。刻診：面色晦黯，心煩易怒，失眠多夢，腰膝痠軟，四肢冷，納差，二便可。舌淡黯，苔薄白，脈沉。性激素檢查：FSH 69.1 U/L，黃體生成激素(LH)34.4 U/L，雌二醇(E2)58.56 pmol/L。B超檢查：子宮內(nèi)膜厚度3 mm，左卵巢最大長徑×與最大長徑垂直測量所得寬徑：15 mm×9 mm，右卵巢最大長徑×與最大長徑垂直測量所得寬徑：14 mm×9 mm。宮頸囊腫。西醫(yī)診斷：POI。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)。證屬脾腎兩虛，肝郁氣滯。治宜健脾補(bǔ)腎，疏肝活血。取穴：生殖區(qū)、中脘、章門、天樞、子宮、關(guān)元、氣海、內(nèi)關(guān)、神門、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖，以上雙側(cè)穴均取雙側(cè)。操作方法：頭皮生殖區(qū)沿頭皮向后平行正中線平刺，進(jìn)針20～30 mm，得氣后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，局部及頭皮酸脹即可。中脘、子宮均予0.35 mm×100 mm芒針針刺，中脘針尖向下深刺，得氣后行小幅度快速提插捻轉(zhuǎn)加震顫手法，使針感向兩脅肋部擴(kuò)散；子宮穴向恥骨聯(lián)合方向透刺至中極附近，深度可達(dá)肌肉層，行震顫手法，使患者局部有緊縮感，部分患者針感可傳至?xí)幉俊Ｕ麻T行毫火針刺絡(luò)拔罐，留罐5 min，出血1～3 mL為佳。余穴均常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉。留針20 min，每周2次。針刺治療10次。2018-12-17二診，患者訴2018-12-08月經(jīng)來潮，行經(jīng)3 d，量少色黯，血塊較多。停止針刺治療1周。2018-12-17 B超示：子宮內(nèi)膜厚度3 mm，左卵巢最大長徑×與最大長徑垂直測量所得寬徑：20 mm×15 mm，3～4個卵泡，右卵巢最大長徑×與最大長徑垂直測量所得寬徑：26 mm×14 mm。舌質(zhì)淡黯，苔白，脈滑?；颊呗殉搀w積基本正常，仍畏寒、乏力。繼續(xù)上方針刺治療，取穴及操作方法同前。針刺治療12次。2019-02-11三診，患者訴2019-01-26月經(jīng)來潮，月經(jīng)量可，色黯無血塊。停止針刺治療1周。2019-01-27性激素檢查：FSH 5.9 U/L，LH 15.6 U/L，E2179.34 pmol/L?；颊呗殉补δ芑净謴?fù)正常。依上針刺治療4次。2019-02-11、2019-02-14，針刺治療2次，依初診取穴，內(nèi)關(guān)、太沖用捻轉(zhuǎn)瀉法，余穴手法同初診。2019-02-18、2019-02-21，針刺治療2次，取穴及操作方法同初診。2019-04-03四診，實驗室檢查人絨毛膜促性腺激素(HCG)5 268.61 U/L，E2629.52 pmol/L，孕酮23.00 ng/mL。患者已受孕，孕期腰痠明顯。舌質(zhì)淡黯，苔白，脈滑尺弱。囑其靜養(yǎng)安胎，2020-04-06電話隨訪，告知順產(chǎn)1名女嬰，母女健康，產(chǎn)后未哺乳，月經(jīng)周期正常。

按：患者初診時主訴和表現(xiàn)出的腰痠、月經(jīng)量少色黯，加之家庭瑣事導(dǎo)致肝郁氣滯，節(jié)食減肥更傷脾胃，結(jié)合舌脈，辨證為脾腎兩虛，肝郁氣滯。治宜健脾補(bǔ)腎，疏肝活血。穴方按照王教授天、地、人三才取穴法，頭皮針生殖區(qū)屬天部腧穴，中脘、章門、天樞為人部腧穴，子宮、關(guān)元、氣海、內(nèi)關(guān)、神門、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖屬地部腧穴。《素問·脈要精微論》有“頭為精明之府”的記載，王教授結(jié)合多年臨床實踐，將頭針廣泛應(yīng)用于臨床，生殖區(qū)是王教授治療婦科疾患常用腧穴。中脘健脾化濕，和胃溫中，天樞健脾和胃，理氣導(dǎo)滯，中脘、天樞合用健脾和胃，培補(bǔ)后天。中脘、章門分別為胃、脾之募穴，募穴為臟腑之氣輸注和匯聚部位，兩穴溫補(bǔ)中焦，通調(diào)臟腑，疏理肝脾，祛瘀生新。中脘芒針深刺，使患者針感向下腹部走竄，協(xié)調(diào)中下焦。子宮為經(jīng)外奇穴，是治療婦科疾病的經(jīng)驗效穴，具有調(diào)經(jīng)固本、活血化瘀功效，王教授用芒針由子宮穴進(jìn)針向恥骨聯(lián)合方向透刺至中極穴附近，一針貫穿脾、胃、腎、沖脈、任脈5條經(jīng)脈，既能補(bǔ)腎益精，滋補(bǔ)先天之氣，又可培土健脾，滋補(bǔ)后天之氣，擴(kuò)大刺激范圍，增強(qiáng)調(diào)經(jīng)之效。關(guān)元為任脈、足三陰經(jīng)交會穴，為強(qiáng)壯要穴，元氣生發(fā)地，培元固脫，治療月經(jīng)不調(diào)、帶下病、痛經(jīng)等婦科病癥。氣海補(bǔ)氣溫陽，調(diào)經(jīng)固本。關(guān)元、氣海二穴相配補(bǔ)腎固精，以資先天。內(nèi)關(guān)理氣寧心安神，寬中降逆止嘔，神門寧心安神，內(nèi)關(guān)、神門二穴調(diào)節(jié)情志，安神助眠。足三里補(bǔ)氣健脾和胃，扶正固本。三陰交為足太陰經(jīng)、足厥陰經(jīng)、足少陰經(jīng)交會穴，具有調(diào)經(jīng)止帶、健脾和胃、調(diào)補(bǔ)肝脾腎作用，是治療婦科病癥要穴。太沖清肝明目，疏肝健脾，調(diào)理下焦。三陰交與氣海、關(guān)元相配可補(bǔ)腎固精，三陰交與神門、內(nèi)關(guān)相配又可養(yǎng)心安神，滋陰降火，針對虛火上炎導(dǎo)致的失眠療效尤佳。諸穴相配，先天、后天同調(diào)，組穴配伍嚴(yán)謹(jǐn)，肝、脾、腎共治，虛實并調(diào)，在患者月經(jīng)趨于規(guī)律時，不忘調(diào)整補(bǔ)瀉手法以順應(yīng)月經(jīng)周期不同階段氣血陰陽變化，因勢利導(dǎo)，激發(fā)經(jīng)氣，使氣血調(diào)和，陰陽平衡，培扶自身周期的建立，故能取得良好療效。

4 小 結(jié)

王教授認(rèn)為，POI的基本病機(jī)為腎虛，且與脾胃、肝等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，并常有瘀血等病理產(chǎn)物。在臟腑經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下，經(jīng)多年臨床探索總結(jié)，王教授對POI形成了獨特的診療方法。①取穴：提出了天、地、人三才取穴法；②治療：在補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)基礎(chǔ)上重視中焦脾胃的調(diào)理，并善于調(diào)神；③針具：善用芒針，針罐并用；④針刺手法：毫火針刺絡(luò)放血拔罐療法補(bǔ)瀉兼施，祛瘀生新。同時，還根據(jù)婦科疾病特點，應(yīng)用周期療法在取穴和手法上順應(yīng)婦科疾病周期變化，方法獨特，取得較好療效。

(指導(dǎo)老師：王 寅)