黃艷霞 劉芙蓉 黃翠麗 盛正和 劉毅斌 蔣穎恒 張劍飛 歐逸絲 韋柳柏 謝珍惠 龐梅桂

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，廣西 柳州 545006)

蕁麻疹是因皮膚黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而造成皮膚出現(xiàn)斑塊及風(fēng)團(tuán)的過(guò)敏性皮膚病[1]。蕁麻疹可見(jiàn)于任何年齡，發(fā)病率高低取決于病因，其在全球的發(fā)病率為1%～30%[2]。目前蕁麻疹的治療以保守治療為主，多以西藥治療[3]。蕁麻疹病因甚多且復(fù)雜，約3/4患者找不到原因，尤其是慢性蕁麻疹[4]。蕁麻疹最常見(jiàn)病因是病毒和金黃色葡萄球菌感染，其次是肝炎、柯薩奇病毒、寄生蟲(chóng)感染(如蛔蟲(chóng)、鉤蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)、絲蟲(chóng)、阿米巴和瘧原蟲(chóng)等)、細(xì)菌感染(如急性扁桃體炎、齒槽膿腫、鼻竇炎、膿皰瘡、敗血癥等)。過(guò)敏、自身免疫、藥物、飲食、吸入物、感染、物理刺激、昆蟲(chóng)叮咬等引起肥大細(xì)胞依賴性和非肥大細(xì)胞依賴性導(dǎo)致的炎癥介質(zhì)、組胺、5-羥色胺、激肽及慢反應(yīng)性物質(zhì)等的釋放，造成血管擴(kuò)張、血管通透性增加、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)是其主要的病理變化，通常慢性蕁麻疹整個(gè)病理周期超過(guò)45 d[5-6]，具體病癥與蕁麻疹基本一致。由于其發(fā)病機(jī)制尚不明確，故為患者提供有效的治療具有一定難度。目前，抗組胺藥口服治療是首選治療方案，但通常僅能改善其癥狀而無(wú)法根治，且停藥后易復(fù)發(fā)[7-8]。新一代抗組胺藥無(wú)或較少有嗜睡等副作用，但存在個(gè)體差異。其中，西替利嗪臨床應(yīng)用較多，評(píng)價(jià)較好，但也有一定的副作用。近年來(lái)，我國(guó)逐漸將中醫(yī)藥治療作為一種輔助療法，其中穴位埋線具有安全性高、無(wú)副作用、綠色環(huán)保等優(yōu)勢(shì)，其療效在臨床中也越來(lái)越多地得到認(rèn)可，用于蕁麻疹、牛皮癬等痊愈率較高[9]。2017-03—2018-06，我們采用穴位埋線療法聯(lián)合西替利嗪治療慢性蕁麻疹30例，并與穴位埋線療法治療30例、西替利嗪治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為我院中醫(yī)內(nèi)科門(mén)診慢性蕁麻疹患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。治療組30例，男13例，女17例；年齡23～49歲，平均(28.3±7.5)歲；病程8周～24個(gè)月，平均(10.32±1.45)個(gè)月；體質(zhì)量50～71 kg,平均(61.35±12.66)kg。對(duì)照1組30例，男14例，女16例；年齡21～49歲，平均(27.5±9.5)歲；病程8周～24個(gè)月，平均(12.32±1.68)個(gè)月；體質(zhì)量53～71 kg,平均(64.35±8.21)kg。對(duì)照2組30例，男15例，女15例；年齡30～45歲，平均(35.1±5.5)歲；病程6周～24個(gè)月，平均(13.32±2.72)個(gè)月；體質(zhì)量48～69 kg,平均(55.35±7.19)kg。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)制訂的《蕁麻疹診療指南(2007版)》[10]確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合慢性蕁麻疹的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～55歲；30 d內(nèi)未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑者；7 d內(nèi)未應(yīng)用抗組胺類藥物者；心、肝、肺等器官功能均正常，無(wú)其他病癥者；患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<20歲，或>55歲者；哺乳期和妊娠期女性；7 d內(nèi)服用過(guò)抗組胺類藥物者；合并腫瘤、糖尿病、血液疾病及其他嚴(yán)重疾病者；對(duì)穴位埋線不能耐受及瘢痕體質(zhì)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照1組 予鹽酸西替利嗪片(山西津華暉星制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20103556)10 mg，每晚1次口服。

1.3.2 對(duì)照2組 予穴位埋線療法治療。取穴分2組穴位，第1組：曲池(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、血海；第2組：大椎、膈俞(雙側(cè))、大腸俞(雙側(cè))。先取第1組穴位進(jìn)行埋線，7 d后再對(duì)第2組穴位進(jìn)行埋線。待15 d羊腸線吸收后，再次取上述2組穴位埋線。操作方法:患者仰臥位或俯臥位，先將穴位用甲紫液做好標(biāo)識(shí)，再用碘伏常規(guī)消毒所選穴位，用5 mL注射器8號(hào)針頭抽取20%鹽酸普魯卡因2 mL局部麻醉，選取鉻制0號(hào)醫(yī)用羊腸線，按無(wú)菌操作方法剪成1.5 cm左右線段，對(duì)羊腸線進(jìn)行消毒，將1.5 cm的0號(hào)醫(yī)用羊腸線穿入9號(hào)腰穿針內(nèi)，線頭與針尖內(nèi)緣平齊，在針頭刺入穴位后，推動(dòng)枕芯并將針管拔出，保證羊腸線留在皮內(nèi)，壓迫針眼，用消毒紗布固定3～5 d。

1.3.3 治療組 予穴位埋線聯(lián)合西替利嗪治療。西替利嗪用量、用法同對(duì)照1組，穴位埋線同對(duì)照2組。

1.3.4 療程 3組均治療30 d后統(tǒng)計(jì)臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察3組治療前后蕁麻疹癥狀評(píng)分[11]、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)評(píng)分[12]，以及血清免疫球蛋白E(IgE)、組胺、白三烯C4(LTC4)、白三烯D4(LTD4)及白三烯E4(LTE4)水平變化情況。蕁麻疹癥狀評(píng)分項(xiàng)目包括風(fēng)團(tuán)大小、數(shù)目、每日發(fā)作持續(xù)時(shí)間和瘙癢程度，0分：無(wú)瘙癢，無(wú)風(fēng)團(tuán)；1分：輕度瘙癢，不煩躁，風(fēng)團(tuán)直徑<0.5 cm，風(fēng)團(tuán)數(shù)量1～6個(gè)，風(fēng)團(tuán)發(fā)作持續(xù)時(shí)間<1 h；2分：中度瘙癢，尚能忍受，風(fēng)團(tuán)直徑0.5～2.0 cm，風(fēng)團(tuán)數(shù)量7～12個(gè)，風(fēng)團(tuán)發(fā)作持續(xù)時(shí)間>1 h，但<12 h；3分：嚴(yán)重瘙癢，不能忍受，風(fēng)團(tuán)直徑>2.0 cm，風(fēng)團(tuán)數(shù)量>12個(gè)，風(fēng)團(tuán)發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥12 h。

DLQI評(píng)分量表共包括10個(gè)問(wèn)題(每個(gè)問(wèn)題按照嚴(yán)重程度評(píng)為0、1、2、3分)涉及6個(gè)方面，癥狀和感覺(jué)方面(2個(gè)問(wèn)題)、人際關(guān)系方面(2個(gè)問(wèn)題)、日?；顒?dòng)方面(2個(gè)問(wèn)題)、工作和學(xué)習(xí)方面(2個(gè)問(wèn)題)、休閑活動(dòng)方面(1個(gè)問(wèn)題)、臨床治療方面(1個(gè)問(wèn)題),總分30分,評(píng)分越低表示生活質(zhì)量越好。

2組在治療前后分別采集空腹靜脈血2 mL,采用高速離心機(jī)(上海赫田科學(xué)儀器有限公司，型號(hào)：TG18G)3 000 r/min離心10 min，分離血清后置于-20 ℃冰箱保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清IgE、組胺、LTC4、LTD4及LTE4水平，按照ELISA試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)說(shuō)明書(shū)具體步驟進(jìn)行操作。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)(%)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。痊愈：療效指數(shù)100%；顯效：60%≤療效指數(shù)<100%；有效：20%≤療效指數(shù)<60%；無(wú)效：療效指數(shù)<20%?？傆行?[(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)]×100%[13]。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療前后蕁麻疹癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 3組治療前后蕁麻疹癥狀評(píng)分比較 分，

由表1可見(jiàn)，治療后3組蕁麻疹各項(xiàng)癥狀評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05)。治療后對(duì)照1組與對(duì)照2組組間蕁麻疹各項(xiàng)癥狀評(píng)分及總分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組治療前后DLQI評(píng)分比較 治療組治療前DLQI評(píng)分(8.31±1.54)分，治療后(1.37±0.39)分；對(duì)照1組治療前DLQI評(píng)分(8.36±1.57)分，治療后(1.98±0.51)分；對(duì)照2組治療前DLQI評(píng)分(8.42±1.53)分，治療后(1.96±0.52)分。治療后3組DLQI評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05)。治療后對(duì)照1組與對(duì)照2組組間DLQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 3組臨床療效比較 見(jiàn)表2。

表2 3組臨床療效比較 例(%)

由表2可見(jiàn)，治療組總有效率高于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05),對(duì)照1組總有效率高于對(duì)照2組(P<0.05)。

2.4 3組治療前后血清IgE、組胺、LTC4、LTD4及LTE4水平比較 見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后血清IgE、組胺、LTC4、LTD4及LTE4水平比較

由表3可見(jiàn)，治療后3組IgE、組胺、LTC4、LTD4及LTE4水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05)。治療后對(duì)照1組與對(duì)照2組組間IgE、組胺、LTC4、LTD4及LTE4水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性蕁麻疹所表現(xiàn)出邊界清楚、紅色或白色瘙癢性的水腫性風(fēng)團(tuán)，主要是血管通透性增高導(dǎo)致蛋白質(zhì)含量高的體液外滲所致。在蕁麻疹發(fā)病機(jī)制中，存在與機(jī)體免疫異常相關(guān)的可能性[14]。患者皮膚的免疫功能障礙，致使變應(yīng)原引發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒,導(dǎo)致其他炎癥物質(zhì)和組胺釋放[15]。白細(xì)胞介素4(IL-4)是導(dǎo)致蕁麻疹的一個(gè)重要炎癥因子，能誘導(dǎo)IgE釋放，使肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞增殖加快，并在輔助性T細(xì)胞(Th細(xì)胞)輔助下誘導(dǎo)IgM向IgE轉(zhuǎn)化。同時(shí)，LT具有增加毛細(xì)血管和微靜脈的通透性的作用，也參與了風(fēng)團(tuán)的產(chǎn)生和隨后發(fā)生的炎性反應(yīng)，其主要作用于毛細(xì)血管后靜脈，由于血管內(nèi)皮出現(xiàn)裂隙， 造成血液中大分子成分外滲，繼而水分滲出，導(dǎo)致水腫。這些免疫因子加重局部的炎癥和水腫反應(yīng)[16]。

西替利嗪為強(qiáng)效抗變態(tài)反應(yīng)藥，其作用特點(diǎn)是抑制組胺介導(dǎo)的早期變態(tài)反應(yīng)，并進(jìn)一步減少變態(tài)反應(yīng)相關(guān)的炎癥細(xì)胞移行和介質(zhì)釋放，具有長(zhǎng)效、選擇性抗H1受體活性作用，無(wú)明顯的中樞抑制作用及抗膽堿作用。此外，西替利嗪能減輕嗜酸性白細(xì)胞在炎癥組織中的浸潤(rùn),穩(wěn)定嗜堿性粒細(xì)胞胞膜及肥大細(xì)胞膜，降低血清IgE水平，抑制細(xì)胞釋放5-羥色胺、組胺等多種生物活性物質(zhì)，從而抑制其參與皮膚變態(tài)反應(yīng)[17]。

蕁麻疹屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)疹”“隱疹”“風(fēng)疹塊”等范疇?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》指出“邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹”[18]。說(shuō)明本病由稟賦不足、外受風(fēng)邪所致。外邪侵襲首先犯肺，肺氣虛則腠理不固，引發(fā)風(fēng)疹，也存在陰血不足，血虛生風(fēng)，內(nèi)外風(fēng)相引，內(nèi)外不得疏泄，積聚于腠理而發(fā)病。同時(shí)脾主運(yùn)化水濕，脾虛失運(yùn)，濕邪停滯，濕性黏滯，則導(dǎo)致蕁麻疹纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。

穴位埋線可以發(fā)揮穴位與針刺的作用，又可以保留長(zhǎng)時(shí)間的刺激，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。醫(yī)用羊腸線在組織中被分解吸收時(shí)，對(duì)穴位起到“長(zhǎng)效針感”效應(yīng)，延長(zhǎng)了對(duì)經(jīng)穴的有效刺激時(shí)間。而且羊腸線作為異體蛋白的刺激，使肌肉合成代謝增高,分解代謝降低，即肌蛋白、糖類合成增高，乳酸、肌酸分解代謝降低,從而提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝。羊腸線埋入后能提高機(jī)體應(yīng)激能力,促進(jìn)病灶部位血管增生,血流量增大，從而加快炎癥物質(zhì)的吸收,減少滲出、水腫。埋線后可在大腦皮層區(qū)建立新的興奮灶,從而對(duì)病灶產(chǎn)生溫和而持久的刺激,形成良性誘導(dǎo),保證大腦皮層感覺(jué)區(qū)細(xì)胞功能的正常作用,達(dá)到消除疾病的目的[20]。取穴中曲池為手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴，長(zhǎng)于表里雙清，能清熱解表，祛風(fēng)止癢，調(diào)氣血營(yíng)衛(wèi)，為治療癮疹特效穴；血海為足太陰脾經(jīng)穴，益氣健脾，補(bǔ)血養(yǎng)血，活血化瘀；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，調(diào)脾胃，補(bǔ)中氣，祛邪氣；膈俞為血會(huì)，益氣健脾活血；大椎屬督脈穴，可振奮周身陽(yáng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)外出；大腸俞外散大腸腑之熱[21]。諸穴合用，共奏瀉熱通絡(luò)、調(diào)節(jié)經(jīng)氣、清熱滋陰之效。

DLQI評(píng)分反映患者的生活質(zhì)量，蕁麻疹癥狀評(píng)分反映患者的癥狀療效。血清總IgE、LTD4、LTE4及組胺是臨床中較為有效地反映機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)過(guò)程的客觀指標(biāo)。觀察結(jié)果表明，治療后治療組DLQI評(píng)分、蕁麻疹各項(xiàng)癥狀評(píng)分及總分均低于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05)；治療后治療組IgE、組胺、LTC4、LTD4及LTE4水平均低于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05)；治療組總有效率高于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05),對(duì)照1組總有效率高于對(duì)照2組(P<0.05)。說(shuō)明穴位埋線聯(lián)合西替利嗪治療慢性蕁麻疹療效確切，并能改善臨床癥狀及血清組胺、LTC4、LTD4、LTE4水平。但針對(duì)本研究而言，當(dāng)前的穴位埋線技術(shù)仍然相對(duì)簡(jiǎn)單，有一定局限性，且缺乏共識(shí)性，應(yīng)用較少，有待進(jìn)一步改善。