趙 磊 王秀民 董 玥

(河北省石家莊市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050051)

橋本甲狀腺炎(hashimoto thyroditis，HT)又稱(chēng)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)，是一種非感染性自身免疫性甲狀腺疾病，發(fā)病受多種因素影響，主要包括遺傳、免疫、心理因素等[1]。我國(guó)HT患病率逐年上升，其中女性發(fā)病率明顯高于男性，臨床病理特點(diǎn)主要表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)大量T、B淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，甲狀腺結(jié)構(gòu)被破壞并且可伴有甲狀腺功能低下[2]，并且實(shí)驗(yàn)室檢查抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)陽(yáng)性[3]。2016-05—2019-09，筆者采用疏肝解郁消癭方聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療HT 45例，并與左甲狀腺素鈉治療43例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部88例均為我院內(nèi)分泌科HT住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組45例，男17例，女28例;年齡20～48歲，平均(30.28±4.65)歲;病程0.4～1.4年，平均(0.72±0.36)年。對(duì)照組43例，男14例，女29例;年齡21～46歲，平均(30.19±5.34)歲;病程0.3～1.2年，平均(0.69±0.38)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎》[4]。①B超顯示甲狀腺?gòu)浡阅[大;②TPOAb、TgAb升高;③細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷條件為①+②或者③。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]確診為癭病，辨證為肝郁化火型。主癥：急躁易怒，腫塊灼熱疼痛，咽部梗阻感，食欲亢進(jìn)，口干喜冷飲，舌質(zhì)偏紅，苔黃，脈弦數(shù)。次癥：自汗，手指細(xì)顫，失眠多夢(mèng)。具備以上主癥中前5項(xiàng)中任意3項(xiàng)、次癥中任意2項(xiàng)以及舌象和脈象即可明確辨證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為肝郁化火型者;年齡17～65歲，性別不限;患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重性全身性疾病者；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予左甲狀腺素鈉(德國(guó)默克制藥公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140052)治療。服用方法:起始劑量為25 μg/d，每日1次晨起空腹服。治療過(guò)程中，根據(jù)促甲狀腺激素(TSH)水平調(diào)整劑量25～100 μg[6]。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)加用疏肝解郁消癭方。藥物組成:柴胡10 g，法半夏8 g，郁金15 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，夏枯草10 g，陳皮10 g，白芍15 g，玄參20 g，當(dāng)歸20 g，連翹30 g，山慈姑5 g，雞血藤30 g，浙貝母15 g，莪術(shù)8 g，炮穿山甲(單煎)5 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎取汁400 mL，早、晚餐后30 min各服1次。

1.3.3 療程 2組均4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、TPOAb、TgAb水平。收集患者晨起空腹靜脈血5 mL，應(yīng)用KDC-1042臺(tái)式低速離心機(jī)(安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司)3 500 r/min離心5 min，離心后取上清液，應(yīng)用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國(guó)雅培，Abbott isr55064)及其配套試劑測(cè)定TSH、FT3、FT4、TPOAb、TgAb。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：無(wú)明顯甲狀腺腫大，甲狀腺功能正常，且血清TPOAb、TgAb水平正?；蜉^治療前降低>70%；有效：無(wú)明顯甲狀腺腫大，甲狀腺功能正常，且血清TPOAb、TgAb水平較治療前降低至原水平30%～70%；無(wú)效：無(wú)明顯甲狀腺腫大，血清TPOAb、TgAb水平較治療前降低<30%或升高[5]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后TSH、FT3、FT4、TgAb及TPOAb比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后TSH、FT3、FT4、TgAb及TPOAb比較

由表2可見(jiàn)，2組治療前后FT3、FT4、TSH組間和組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組TPOAb、TgAb水平均低于本組治療前及對(duì)照組治療后(P<0.05)。對(duì)照組治療前后TPOAb、TgAb水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

HT發(fā)病率約占甲狀腺相關(guān)疾病的20%左右[2]。HT具體發(fā)病原因和病理機(jī)制尚不十分明確，近年來(lái)相關(guān)的研究表明，遺傳、環(huán)境、心理及自身免疫反應(yīng)等因素均參與了HT的發(fā)生與發(fā)展[1]。HT治療尚無(wú)特效藥物，西醫(yī)治療主要以免疫治療、甲狀腺激素替代治療以及手術(shù)治療為主[7]。近年來(lái)臨床上也使用聯(lián)合硒劑、131I同位素等治療方法[8]，但由于有心血管系統(tǒng)和胃腸道等全身不良反應(yīng)，且療效不確定，所以臨床上并未推廣應(yīng)用[9-10]。

中醫(yī)典籍中并無(wú)關(guān)于HT的準(zhǔn)確記載，但根據(jù)其臨床癥狀可將其歸屬于“癭瘤”“癭病”等范疇[6]?！锻饪普凇ぐ`瘤論》記載“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”“結(jié)成形者，宜行散氣血”?！稘?jì)生方·癭瘤論治》指出“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉”。五志過(guò)度可以導(dǎo)致肝失疏泄，氣郁化火，而五臟中肝脾相克，生風(fēng)生痰，終成癭病[11]。從這些醫(yī)學(xué)典籍中總結(jié)可見(jiàn)HT的發(fā)生發(fā)展與肝、脾關(guān)系密切[12-13]。HT多為肝郁化火證，早期多起于情志內(nèi)傷，氣機(jī)不暢，肝失調(diào)達(dá)，郁而化熱。病程進(jìn)一步發(fā)展，熱毒聚而化火，灼津生痰，痰氣進(jìn)一步受阻，瘀阻脈絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，日久則瘀于體內(nèi)成癭。若癭病病久遷延不愈，患者又可能會(huì)出現(xiàn)脾腎兩虛的病癥，與之對(duì)應(yīng)的臨床檢查可出現(xiàn)甲狀腺功能減退的病理特點(diǎn)。而且，目前作為HT診斷依據(jù)的TPOAb和TgAb陽(yáng)性，也可以歸為中醫(yī)學(xué)理論中的氣滯、血瘀、痰凝病理產(chǎn)物[14]。TPOAb、TgAb在甲狀腺受損時(shí)進(jìn)入血液，對(duì)甲狀腺造成免疫損傷，兩者同樣既是病理產(chǎn)物又是致病因素。故HT中醫(yī)治療需要重視辨證，審證求因，重視與西醫(yī)臨床相結(jié)合，從肝、脾入手進(jìn)行更加有效和安全的治療。

疏肝解郁消癭方是在逍遙散的基礎(chǔ)上加減而成。方中柴胡疏肝解郁，清瀉肝火，亦有引藥入肝經(jīng)之用，法半夏理氣化痰散結(jié)，共為君藥；郁金、夏枯草、陳皮行氣血，消瘀散結(jié)化痰，白芍柔肝緩急，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)通絡(luò)，玄參養(yǎng)陰瀉火解毒，軟堅(jiān)散結(jié)，郁金活血止痛，行氣解郁，白術(shù)、茯苓健脾益氣，共為臣藥；炮穿山甲散結(jié)通絡(luò)，莪術(shù)通絡(luò)散結(jié)，行氣破血，雞血藤通絡(luò)和血，山慈姑消癰散結(jié)，清熱解毒，浙貝母軟堅(jiān)散結(jié)，連翹消腫散結(jié)，清熱解毒，共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，健脾和中，為使藥。諸藥合用，共奏疏肝解郁、理氣化痰、化瘀通絡(luò)之功。現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡的主要成分是多糖，其能提高細(xì)胞免疫功能，并具有解熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳等作用，同時(shí)還可以保護(hù)肝膽，提高機(jī)體免疫力[15-16]；法半夏具有鎮(zhèn)咳、止嘔、抗炎、抗?jié)?、?zhèn)靜催眠、降血脂、抗腫瘤等多種功效[17]；白芍具有免疫雙向調(diào)節(jié)功能[18]；玄參具有保肝、抗氧化、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的功效[19]。本研究結(jié)果表明，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明疏肝解郁消癭方聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療HT療效確切。

血清中FT3、FT4是診斷甲狀腺功能異常的敏感指標(biāo)，TSH具有控制和調(diào)節(jié)甲狀腺活動(dòng)的作用。本研究結(jié)果表明，2組治療前后FT3、FT4、TSH組間和組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明治療前后2組血清FT3、FT4及TSH均在正常范圍，表明2組用藥對(duì)甲狀腺功能無(wú)明顯影響。

HT是一種自身免疫性甲狀腺疾病，其特征是甲狀腺中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，包括T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞。因此，細(xì)胞免疫和體液免疫均在甲狀腺自身免疫的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著作用。幾乎所有HT患者TPOAb、TgAb陽(yáng)性[3]。TPOAb、TgAb陽(yáng)性除了可以幫助HT診斷外，TPOAb與TSH水平結(jié)合檢測(cè)還可用于預(yù)測(cè)甲狀腺功能減退的發(fā)展。有研究表明，HT患者許多血清炎癥因子水平明顯增加，如白細(xì)胞介素17(IL-17)和IL-22。此外，HT患者血清IL-22水平與TPOAb抗體水平具有相關(guān)性，提示炎癥細(xì)胞因子與抗體產(chǎn)生有關(guān)，在自身免疫性甲狀腺功能減退癥中具有特定作用[20]。而且，這也是HT可伴發(fā)有全身免疫系統(tǒng)疾病的重要原因。因此，HT治療應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其對(duì)TPOAb、TgAb的影響。本研究結(jié)果表明，治療后治療組TPOAb、TgAb水平均低于本組治療前及對(duì)照組治療后(P<0.05)。說(shuō)明疏肝解郁消癭湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療HT能夠明顯減輕甲狀腺自身免疫相關(guān)損害，從而阻斷HT患者疾病的進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)患者恢復(fù)康復(fù)。

綜上所述，疏肝解郁消癭湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療具有臨床應(yīng)用的有效性和可行性，值得臨床推廣。