魏洪生 李 琛

(天津市靜海區(qū)中醫(yī)院內(nèi)三病房，天津 301600)

腦梗死是因腦動脈急性閉塞造成的腦組織壞死，病因復(fù)雜，具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高致死率的特點(diǎn)。根據(jù)病變血管的分布，英國牛津郡社區(qū)卒中研究項(xiàng)目分型將腦梗死分為前循環(huán)和后循環(huán)腦梗死，其中后循環(huán)腦梗死是發(fā)生于椎-基底動脈和大腦后動脈系統(tǒng)供血區(qū)域的腦梗死，大約占全部腦梗死的20%[1-2]。后循環(huán)腦梗死常累及腦干、丘腦、小腦等重要部位,相對于前循環(huán)腦梗死(發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血區(qū)域的腦梗死),其臨床表現(xiàn)形式多樣，神經(jīng)功能損害更重，預(yù)后更差，病死率更高，給社會和家庭帶來很大的危害。后循環(huán)腦梗死恢復(fù)期的治療方案與其他類型腦梗死并無差異，均根據(jù)病因及癥狀采用抗凝、抗血小板、降脂、降壓、擴(kuò)張腦血管等治療，雖然能夠改善神經(jīng)缺損癥狀，但致殘率仍較高[3]。目前在臨床中，除了堅(jiān)持西醫(yī)治療外，采用中醫(yī)藥治療腦梗死能使患者在康復(fù)過程中獲益。針灸治療腦梗死能有效降低腦血管阻力，增加腦血流量，改善腦血液循環(huán)，臨床效果早已得到認(rèn)可[4]?；谝陨险J(rèn)識，我們結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)了行氣散瘀針法治療后循環(huán)腦梗死。2016-10—2019-10，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用行氣散瘀針法治療后循環(huán)腦梗死恢復(fù)期100例，并與西醫(yī)常規(guī)治療100例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部200例均為天津市靜海區(qū)中醫(yī)院內(nèi)三病房(70例)和天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科(130例)后循環(huán)腦梗死恢復(fù)期住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組100例，男61例，女39例；年齡48～74歲，平均(63.64±10.33)歲；病程14～21 d，平均(17.24±5.93)d；吸煙者35例，飲酒者18例；合并原發(fā)性高血壓24例，2型糖尿病17例，冠心病13例，高脂血癥42例。對照組100例，男66例，女34例；年齡46～72歲，平均(60.18±9.46)歲；病程14～22 d，平均(16.75±5.61)d；吸煙者33例，飲酒者20例；合并原發(fā)性高血壓22例，2型糖尿病15例,冠心病11例，高脂血癥44例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)及牛津郡社區(qū)卒中研究項(xiàng)目分型中后循環(huán)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[6]，且經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查發(fā)現(xiàn)椎動脈(VA)、基底動脈(BA)狹窄或閉塞及出現(xiàn)各種血流速度改變。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病者；病程≥14 d，生命體征及病情基本穩(wěn)定者；年齡40～75歲，男女均可；無精神疾病者；受試者自愿簽署知情同意書，由天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腦出血、腦腫瘤、腦動脈夾層、腦外傷患者；VA狹窄率>70%者；病情危重或術(shù)后患者；合并重大心、肺、肝、腎及患有原發(fā)性造血系統(tǒng)疾病者；有傳染病、皮膚病者；易暈針者；妊娠期或哺乳期女性；不能按照醫(yī)生規(guī)定服藥及治療，無法進(jìn)行試驗(yàn)者；正參加其他試驗(yàn)者。

1.2.4 病例脫落標(biāo)準(zhǔn) 已入組但未完成試驗(yàn)方案的病例，符合下列情況:①出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，根據(jù)醫(yī)生判斷停止試驗(yàn)者；②試驗(yàn)過程中病情進(jìn)展需外科手術(shù)干預(yù)，或家屬放棄治療，轉(zhuǎn)院或出院患者，或發(fā)生其他疾病，影響療效和安全性判斷者；③依從性差(試驗(yàn)治療依從性<80%)，或中途接受其他治療者；④自行退出,包括無論何種原因，不愿意或不可能繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，向主管醫(yī)生提出退出試驗(yàn)要求而終止試驗(yàn)者，或雖未明確提出退出試驗(yàn)，但不再接受治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[7]予常規(guī)處理，予抗血小板聚集、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，有糖尿病、原發(fā)性高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病者，給予控制血糖、降壓、降脂等對癥治療。華法林鈉片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022123)治療，初始劑量2.5 mg,日1次口服，治療3 d后監(jiān)測患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平變化情況，根據(jù)INR值的降低或升高，每次增加或減少0.5 mg,最大劑量為5 mg。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用行氣散瘀針刺法。行氣散瘀針刺法取穴：雙側(cè)風(fēng)池穴、頸3～5夾脊穴。操作：受試者取坐位，局部常規(guī)消毒后，風(fēng)池穴刺向?qū)?cè)外眼角方向，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，捻轉(zhuǎn)頻率為120轉(zhuǎn)/min，使針感放射至前額部；頸夾脊穴針尖向脊柱方向與脊柱成25°～30°夾角進(jìn)針,進(jìn)針深度約為1.5～1.8寸,行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，待有痠麻重脹針感后停止行針。留針30 min，每日1次，治療6 d休息1 d。若出現(xiàn)暈針，立即停止治療，讓患者取頭低腳高位平臥，休息片刻，飲用溫開水，重者在上述處理的基礎(chǔ)上灸百會、氣海、關(guān)元、神闕。若仍不能緩解，應(yīng)對癥緊急治療。如起針時出現(xiàn)血腫，立即按壓止血1 min，并囑患者于當(dāng)日冷敷，次日可熱敷。

1.3.3 療程 2組均7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后VA及BA峰值血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、舒張末期血流速度(Vd)、動脈搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)改變，血漿5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)含量，日常生活能力Barthel指數(shù)量表[8]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[9]評分變化。椎基底動脈檢測：受試者側(cè)臥位，采用TCD將探頭置于枕骨大孔窗口，深度65～85 mm，探及雙側(cè)VA、BA，待信號清晰穩(wěn)定時，記錄VA、BA的Vs、Vm、Vd、PI、RI數(shù)據(jù)。血漿5-HT測定采用酶聯(lián)免疫吸附法，NE含量測定采用高效液相色譜-電化學(xué)檢測法測定，試劑盒均由武漢華美生物試劑公司提供。Barthel指數(shù)量表評分越高表示日常生活能力越好。NIHSS評分越高，表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失,神經(jīng)功能基本恢復(fù);顯效:臨床癥狀、體征明顯改善,神經(jīng)功能明顯恢復(fù);有效:臨床癥狀、體征有所改善,神經(jīng)功能有所恢復(fù);無效:臨床癥狀、體征無改善或加重,神經(jīng)功能無恢復(fù)[10]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后BA、VA血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較 見表1。

表1 2組治療前后BA、VA血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較

由表1可見，治療后2組VA及BA的Vs、Vm、Vd均較本組治療前增快(P<0.05)，且觀察組快于對照組(P<0.05)。治療后2組BA的RI均較本組治療前降低(P<0.05)，但2組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組左側(cè)、右側(cè)VA的RI和對照組左側(cè)VA的RI均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組左側(cè)VA的RI低于對照組(P<0.05)。治療后觀察組左側(cè)VA的PI低于本組治療前及對照組治療后(P<0.05)。

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組治療前后NIHSS評分、Barthel指數(shù)量表評分比較 見表3。

表3 2組治療前后NIHSS評分、Barthel指數(shù)量表評分比較 分，

由表3可見，治療后2組NIHSS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，Barthel指數(shù)量表評分均升高(P<0.05)，且觀察組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后5-HT、NE水平比較 見表4。

表4 2組治療前后5-HT、NE水平比較

由表4可見，治療后2組5-HT、NE水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組均低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

后循環(huán)腦梗死是椎-基底動脈系統(tǒng)供血區(qū)的腦梗死。椎-基底動脈系統(tǒng)主要向小腦、腦干(延髓、腦橋、中腦)、枕葉、丘腦以及顳葉后部等重要生命中樞提供血液供應(yīng)，故后循環(huán)供血區(qū)域的腦梗死常見于腦干、小腦、枕葉、丘腦、顳葉后部，可導(dǎo)致較為嚴(yán)重的殘疾及較高的病死率。研究認(rèn)為，后循環(huán)腦梗死的危險(xiǎn)因素與前循環(huán)相似,首先是動脈粥樣硬化，其次為從動脈到動脈的栓子[11]。心源性或動脈栓塞在發(fā)病機(jī)制中起重要作用，最常見的危險(xiǎn)因素是高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙和冠心病，既往短暫性腦缺血發(fā)作史是后循環(huán)腦梗死的危險(xiǎn)因素。目前，急性腦梗死治療的關(guān)鍵在于使閉塞的血管再通，盡早增加腦供血，挽救“處于缺血半暗帶的神經(jīng)元”。對于后循環(huán)腦梗死患者，盡早動脈溶栓后及時進(jìn)行抗凝、對癥支持治療是目前臨床最有效的治療方案，對改善近期預(yù)后有一定意義[12]。腦梗死急性期發(fā)病快，大多采用西醫(yī)療法，而恢復(fù)期病情相對穩(wěn)定，在此期中醫(yī)治療具有優(yōu)勢。

后循環(huán)腦梗死屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇。多由先天稟賦不足、飲食失調(diào)、起居失宜、操勞過度或情志所傷，耗傷肝腎之陰,導(dǎo)致陰虛陽亢，水不涵木，久之陽浮陰虧，陰不制陽，肝陽暴張，內(nèi)風(fēng)旋動，夾痰夾火，橫竄經(jīng)脈，蒙蔽神竅，從而發(fā)生猝然昏仆、半身不遂諸癥，或耗傷陰血，陰虛則氣血不能上承，腦絡(luò)失其濡養(yǎng)而發(fā)中風(fēng)?！毒霸廊珪し秋L(fēng)》中指出:“凡病此者，多以素不能慎，或七情內(nèi)傷，或酒色過度，先傷五臟之真陰，此致病之本也。再或內(nèi)外勞傷，復(fù)有所觸，以損一時之元?dú)?，或以年邁力衰，氣血將離，則積損為頹，此發(fā)病之因也。蓋其陰虧于前，而陽傷于后，陰陷于下，而陽乏于上，以致陰陽相失，精氣不交，所以忽而昏憒，卒然仆倒?！敝欣夏耆硕啻嬖谀I虛氣虛和血瘀痰濁等病理基礎(chǔ)?；謴?fù)期病機(jī)為虛實(shí)夾雜,虛主要為氣虛、陰虛，實(shí)主要是痰濁、血瘀，以經(jīng)絡(luò)不通、氣血不和為主要病機(jī)。氣為血之帥,氣行則血行,氣滯則血瘀,瘀血停滯于脈道之中,氣血運(yùn)行不暢，四肢筋脈肌肉失其濡養(yǎng),則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。治宜活血化瘀，益氣通絡(luò)。風(fēng)池穴屬足少陽膽經(jīng)穴，針刺可壯陽益氣，調(diào)神醒腦，祛風(fēng)通絡(luò)，為治風(fēng)要穴。夾脊穴，脊椎棘突下兩側(cè)，位于頸背部夾督脈伴足太陽膀胱經(jīng)而行,屬經(jīng)外奇穴，與督脈關(guān)系密切。因督脈循行于脊里，入絡(luò)于腦，而腦為髓之海，依據(jù)“經(jīng)脈所過,主治所及”理論,針刺頸夾脊穴能通調(diào)督脈，活血通絡(luò)，補(bǔ)髓益腦，直達(dá)病所。故針刺頸夾脊穴、風(fēng)池穴起到醒腦開竅、行氣活血、散瘀通絡(luò)之功。本研究結(jié)果證實(shí)，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用行氣散瘀針刺法能夠顯著提高后循環(huán)腦梗死恢復(fù)期的總有效率。

TCD是一項(xiàng)無創(chuàng)性的腦血管疾病檢查方法，能靈敏地反映腦血流動力學(xué)變化，且操作方便，重復(fù)性好，可以對患者進(jìn)行連續(xù)的、長期的動態(tài)觀察，為腦血管病血流動力學(xué)變化提供可靠的客觀評價。研究證實(shí)，后循環(huán)缺血患者存在明顯的后循環(huán)顱內(nèi)段血流動力學(xué)異常，主要表現(xiàn)為VA及BA的血流速度、血流頻譜聲頻及阻力指數(shù)的改變，且腦梗死組改變更為明顯，與病情的嚴(yán)重程度一致[13]，并且流速減慢的發(fā)生率均高于流速增快的發(fā)生率[14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對針刺治療腦梗死的機(jī)制已經(jīng)明確，為促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)，改善血液黏稠、凝聚狀態(tài)，促進(jìn)腦血栓或凝血塊軟化，增加腦血流，改善腦供血，減輕腦組織損害。本研究所用的行氣散瘀針刺法取穴從解剖上分析來看，風(fēng)池穴深層有椎動脈，針刺方向是針尖向?qū)?cè)眼外角，位于椎動脈與頸內(nèi)靜脈之間，并與前方頸內(nèi)動脈鄰近，在此段椎動脈管壁有Pacini小體分布,通過椎動脈血壓改變反射性調(diào)節(jié)血管舒縮，從而起到擴(kuò)張血管、保證椎-基底動脈血流正常、促進(jìn)患肢功能恢復(fù)的作用。此外，風(fēng)池穴位于頸后血管神經(jīng)較豐富部位，針刺具有良好的調(diào)整和提高神經(jīng)系統(tǒng)功能作用，可加速腦神經(jīng)功能恢復(fù)，促進(jìn)微循環(huán)及腦部氧供改善。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，針刺風(fēng)池穴可改善腦供血不足引起的各種癥狀，對椎基底動脈系統(tǒng)血流具有雙相、良性調(diào)節(jié)作用[15-16]。椎動脈行于風(fēng)池穴深部，其分支與淺層的枕動脈分支在肌層和硬腦膜處相吻合，針刺能夠有效刺激動脈系統(tǒng)的膽堿能及腎上腺素能神經(jīng)纖維，從而釋放相應(yīng)遞質(zhì)，調(diào)節(jié)腦血管舒縮功能，從而增加椎-基底動脈血供，改善缺血區(qū)腦組織供氧[17]。夾脊穴深層是脊神經(jīng)及其相應(yīng)的動靜脈叢和脊神經(jīng)后支。針刺頸夾脊穴能通過脊神經(jīng)和交感神經(jīng)的體液調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)椎-基底動脈系統(tǒng)血液循環(huán)，改善椎基底動脈血供，有效增加腦灌注，從而改善腦缺血及缺氧狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組VA及BA的Vs、Vm、Vd均快于對照組(P<0.05)，左側(cè)VA的RI、PI低于對照組(P<0.05)。

研究表明，腦梗死后，大鼠缺血腦組織單胺類遞質(zhì)5-HT、NE等水平均升高，腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)代謝紊亂，隨著病情的好轉(zhuǎn)，又會逐漸恢復(fù)到正常水平[18]。5-HT是重要的中樞神經(jīng)遞質(zhì)，有強(qiáng)烈的血管收縮作用，與缺血性疾病密切相關(guān)，會誘導(dǎo)血小板聚集，破壞血腦屏障，促進(jìn)疾病進(jìn)展。NE是交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放的神經(jīng)遞質(zhì)，腦梗死患者會出現(xiàn)交感神經(jīng)過度興奮，血漿NE水平升高，一方面可作用于突觸后神經(jīng)元,導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙和腦血管痙攣,加重腦缺血、缺氧。另外,還可增加糖利用,提高組織代謝,使缺血腦組織血流與代謝需求不相適應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，治療后2組血漿5-HT、NE水平均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。表明行氣散瘀針刺法可顯著降低后循環(huán)腦梗死恢復(fù)期患者血漿NE、5-HT含量，調(diào)節(jié)腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)代謝紊亂，從而增加腦血流，減少對缺血神經(jīng)元損傷，發(fā)揮抗缺血性腦損傷的作用。

綜上所述，行氣散瘀針刺法治療后循環(huán)腦梗死恢復(fù)期患者療效確切，并能調(diào)節(jié)單胺類遞質(zhì)代謝紊亂，增加腦血流，保護(hù)神經(jīng)元。