劉秀顏 李云輝

中樞性發(fā)熱是由于體溫調(diào)節(jié)中樞受到損傷后導(dǎo)致產(chǎn)熱與散熱功能失調(diào)引起。中樞性發(fā)熱可導(dǎo)致機體高代謝狀態(tài)，使腦耗氧量增加，破壞血腦屏障，加重腦損傷，是導(dǎo)致患者預(yù)后不佳的重要危險因素。有研究表明，超高熱顱腦損傷的患者病死率及自動出院率比正常體溫患者高出6倍[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中樞性發(fā)熱主要以控制原發(fā)病[3]、藥物退熱[4]、物理降溫為主[5]，但是治療效果欠佳，主要表現(xiàn)為降溫速度慢，維持時間短，并發(fā)癥多。下法是指運用具有瀉下、攻逐、潤下等作用的藥物,以消積祛滯、攻逐水飲、通導(dǎo)大便、蕩滌實熱的一種治療方法。下法在各種急危重癥中應(yīng)用廣泛[6-7]。近年來，部分醫(yī)家應(yīng)用下法治療中樞性發(fā)熱取得明顯的療效[8-10]。本文將從理論上探討下法治療中樞性發(fā)熱，以期更好地指導(dǎo)臨床。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中樞性發(fā)熱的認識

中樞性發(fā)熱常見于重型顱腦損傷、重癥腦血管病、顱腦手術(shù)后及中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染等疾病，可也見于腦腫瘤、酒精戒斷、急性顱壓升高等疾病。下丘腦的前部和視前區(qū)(preoptic and anterior hypothalamic areas，POAH)有兩種溫度敏感神經(jīng)元，即熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元。POAH具有整合體溫信息來建立調(diào)定點的作用，并通過調(diào)節(jié)產(chǎn)熱及散熱機制實現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)。當(dāng)POAH受到損壞后，體溫整合功能失去作用，使得血管擴張及汗腺分泌等散熱機制出現(xiàn)障礙。因此，中樞性發(fā)熱常表現(xiàn)為突然高熱，以軀干為主，不伴有皮膚潮紅、出汗、寒戰(zhàn)、脈搏及呼吸增快等中毒的癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中樞性發(fā)熱主要以控制原發(fā)病及降溫治療為主：(1)原發(fā)病的治療需根據(jù)不同的誘因給予不同的治療。例如，由腦室出血導(dǎo)致丘腦局部腦組織血管痙攣，丘腦腦組織缺氧而引起的中樞性發(fā)熱，尼莫地平可舒張局部的腦血管，從而減輕中樞性發(fā)熱[11]。(2)降溫治療包括藥物降溫及物理降溫。中樞性發(fā)熱常用的降溫藥物主要有非甾體抗炎藥、類固醇、抗菌藥物、中樞鎮(zhèn)靜藥及肌松藥。非甾體類抗炎藥退熱的主要機制是通過阻斷前列腺素E合成，使得POAH體溫調(diào)定點下移，從而達到降低體溫的作用。當(dāng)患者是由于顱內(nèi)壓增高而引起抽搐，骨骼肌強烈收縮，產(chǎn)熱明顯增加，從而引起發(fā)熱時，使用非甾體類抗炎藥往往無效，故中樞性發(fā)熱常常聯(lián)合中樞鎮(zhèn)靜藥及肌松藥。中樞性發(fā)熱常用的物理降溫方法主要有30%～50%乙醇擦浴、冰、電動降溫冰毯、帽降溫、冰水灌腸等，物理降溫可能會引起患者寒戰(zhàn)，從而顯著增加腦的耗氧量，影響患者預(yù)后[12-13]。此外，有研究提出中樞性發(fā)熱與多巴胺能受體功能失調(diào)有關(guān)，認為多巴胺受體激動劑可用于治療中樞性發(fā)熱，但收益及風(fēng)險還有待進一步的評估[12,14-15]?？傊?，目前西醫(yī)治療中樞性發(fā)熱的方法比較局限，治療效果欠佳。

2 中樞性發(fā)熱的病機探討

中醫(yī)學(xué)無“中樞性發(fā)熱”的病名，根據(jù)其發(fā)病的特點，可歸屬為“中風(fēng)”及“內(nèi)傷發(fā)熱”的疾病范疇。從“中風(fēng)”的角度看，中風(fēng)是以猝然昏仆、不醒人事、口眼斜、半身不遂為主要的特征表現(xiàn)。發(fā)熱雖然不屬于中風(fēng)的特征性表現(xiàn)，但是中風(fēng)合并發(fā)熱常為邪正盛衰轉(zhuǎn)化的重要標(biāo)志[16]。中樞性發(fā)熱與中風(fēng)合并發(fā)熱的臨床表現(xiàn)相似，但其發(fā)熱熱勢更高、病情更為危急。從“內(nèi)傷發(fā)熱”的角度看，內(nèi)傷發(fā)熱以氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調(diào)為基本病機，起病緩慢，病程長，以低熱為主。中樞性發(fā)熱亦以中風(fēng)后氣血陰陽失調(diào)為病因，但發(fā)病急，多以高熱為主，同時伴有里熱實證的表現(xiàn)。因此，中樞性發(fā)熱雖然與“中風(fēng)” “內(nèi)傷發(fā)熱”關(guān)系密切，但兩者在臨床表現(xiàn)上有較大的差異，故不能簡單地將“中樞性發(fā)熱”等同于“中風(fēng)”或者“內(nèi)傷發(fā)熱”。

2.1 病位在腦，以神機受損為本

中樞性發(fā)熱神識不清、邪熱內(nèi)閉的癥狀特點符合中風(fēng)(中臟腑)的證候表現(xiàn)。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·中風(fēng)源流》中指出：“蓋中臟者病在里，多滯九竅……中腑者病在表，多著四肢，其癥半身不遂，手足不隨，痰涎壅盛，氣喘如雷，然而猶能視，口猶能言，二便不秘，邪之中猶淺?！睆V義的“九竅”指的是遍布人體，具有特殊功能的“門、孔、穴、空、關(guān)、隙、府、隧、道、焦”等竅隙組織，人體通過這些竅隙組織的適時開合，維持著機體的“元真之氣”的暢通協(xié)調(diào)[17]。《證治準(zhǔn)繩》曰：“神之在人也大矣……在舌能言，在鼻能嗅，在耳能聽，在目能視?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚衷?“陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通。”“九竅”的適時開合反應(yīng)了腦主神明的功能，與腦調(diào)整臟腑功能、平衡陰陽關(guān)系密切[18-19]。中風(fēng)見病在“九竅”，其內(nèi)病機為神機受損。因此，中樞性發(fā)熱以昏不能識、無汗、二便不通等竅隙閉塞為主的臨床表現(xiàn)實際反映了中樞性發(fā)熱病位在腦，以神機受損為本。

2.2 以氣滯、痰濁、瘀血為標(biāo)

標(biāo)本是疾病在不同階段的病因病機演變的過程[20]。中樞性發(fā)熱以神機受損為本，以氣滯、痰濁、瘀血為標(biāo)。神機是人體生命過程中的一切功能活動形式，是生命活動的主宰。因此，神機受損雖然病位在腦，但是實際是一種全身性的疾病[21]。神機受損對機體的影響可表現(xiàn)在全身氣機運動、津液疏布和血液運行三個方面。神機受損所產(chǎn)生氣滯、痰濁、血瘀可停滯于全身各處，氣滯于腦則腦氣不通，痰濁蒙竅則神識不清，瘀血阻竅則腦絡(luò)不通。因此，神機受損可導(dǎo)致氣滯、痰濁、瘀血，反之，氣滯、痰濁、瘀血又可以反過來影響神機[22]。

2.3 以竅隙閉塞，毒邪內(nèi)蘊為外在表現(xiàn)

熱為溫之漸、火為熱之極，毒為火之甚。“邪盛謂之毒”[23]?！督饏T要略心典》又曰:“毒,邪氣蘊結(jié)不解之謂?！敝袠行园l(fā)熱神機受損所致氣郁、痰濁、瘀血是邪之盛也。氣郁、痰濁、瘀血郁結(jié)，釀化而成毒為邪之郁也。中樞性發(fā)熱以竅隙閉塞，毒邪內(nèi)蘊為主要表現(xiàn)。毒邪亢盛于里，則見軀干高熱；神機受損，腦氣不通，則見神昏；竅隙閉塞，毒邪不能外達四肢、皮毛腠理，則見四肢微溫，甚見四肢厥冷，面色無潮紅，無汗；氣血經(jīng)絡(luò)閉塞，營衛(wèi)不能充盈血脈，則見脈無熱象。中樞性發(fā)熱的外在表現(xiàn)反映了病機由郁閉不通向火毒壅遏轉(zhuǎn)化的過程[24]。

3 中醫(yī)學(xué)對“下法”的認識

“下法”最初來自于《內(nèi)經(jīng)》“因勢利導(dǎo)”的思想。《內(nèi)經(jīng)》曰：“結(jié)者散之,留者攻之。”氣血郁滯,散而解之,食滯內(nèi)停，可攻而下之，又曰：“其高者因而越之,其下者引而竭之,中滿者瀉之于內(nèi)。”病在上焦者,吐而去之,病在下焦者,導(dǎo)而下之。張仲景將下法理論與臨床實踐相結(jié)合，提出了峻下、緩下、潤下、導(dǎo)下等一系列治法。例如，三承氣湯、麻子仁丸可通腑去積；桃核承氣湯、抵當(dāng)丸可通腑逐瘀；大陷胸湯、大陷胸丸及十棗湯可攻下逐水。張仲景“下法”以通腑為主，方中應(yīng)用了大黃、芒硝等類蕩滌腸腑，使得腸腑結(jié)聚的熱邪、瘀血、水飲等邪氣從大便而出[25]。金元時期，以張從正為代表的醫(yī)家在《傷寒論》的基礎(chǔ)上拓展了“下法”的內(nèi)涵，認為凡具有下行作用的催生、下乳、磨積、逐水、泄氣等方法都屬“下法”。“下法”可使用于“當(dāng)下不下”“當(dāng)行不行”而結(jié)聚于里的邪氣散解。通腑可使五臟安，諸臟腑合治以通腑。例如，肺經(jīng)痰熱壅阻，腸腑熱結(jié)不通之肺腸并病，宣白承氣湯可宣肺化痰，泄熱攻下；熱入心包兼陽明腑實證，牛黃承氣湯可清心開竅，通導(dǎo)大便。熱、水、瘀血壅遏于里，通腑可使邪有出路。例如,小腸、膀胱水熱互結(jié)，導(dǎo)赤承氣湯可清熱瀉火；熱與血結(jié)，蓄于下焦而上擾，桃仁承氣湯可泄熱通結(jié)，活血逐瘀。虛實夾雜者，當(dāng)以扶正祛邪法治之。例如，陽明腑實，氣陰兩虛證，新加黃龍湯可益氣養(yǎng)陰，瀉熱通便；腑實陰傷，增液承氣湯可潤燥通便。張從正運用“下法”，非獨胃腸，但不離胃腸，更加注重“祛邪”對臟腑、氣血津液的影響[26]。他還認為邪氣的阻礙是血氣郁滯的根本原因，提出“下法”可推陳致新,以通為補。明清時期，疫情廣泛流行，“因其毒盛，傳變亦速，用藥不得不緊”，“下法”以其祛邪迅猛的特點，在疫病中應(yīng)用廣泛，奠定了“下法”治療急危重癥的基礎(chǔ)。

4 急則治其標(biāo)，當(dāng)辨氣滯、痰濁、瘀血而“下”之

中樞性發(fā)熱為急危重癥，急則治其標(biāo)。中樞性發(fā)熱病位在腦，以神機受損為本。《靈樞·海論》曰“人始生，先成精，精成而腦髓生”，《靈樞·五癃津液別》又曰“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓”。腦為髓海，由先天之精氣而化生，靠后天之精氣濡養(yǎng)，腦髓受損難以速生。因此治療中樞性發(fā)熱當(dāng)退而求其標(biāo)。吳又可曰：“百病發(fā)熱,皆由于壅遏”，竅隙閉塞，氣滯、痰濁、瘀血壅遏化毒?！督饏T要略心典》曰：“無形之邪入結(jié)于臟,必有所聚,水、血、痰、食皆邪藪也。如渴者,水于熱得,而熱結(jié)在水,故與豬苓湯利其水,而熱亦除;若有食者,食與熱得,而熱結(jié)在食,則承氣湯下其食?！敝袠行园l(fā)熱毒邪結(jié)于氣滯、痰濁、瘀血[27]，當(dāng)隨其所得而“下”之。

4.1 下法可通腑理氣而啟閉化毒

《素問·舉痛論篇》曰“百病皆生于氣”,氣機失調(diào)是病變產(chǎn)生的基礎(chǔ)[28]。腦主神明，腦神分藏五臟六腑。神機受損，則五臟六腑氣機失調(diào)。五臟精氣藏而不瀉，故滿而不能實，六腑傳化糟粕瀉而不藏，故實而不能滿。五臟六腑氣機失調(diào)，則五臟之氣不能藏，六腑之氣不能降。九竅是機體與外界溝通之通道，其中口、鼻、耳、眼等清竅為清輕之氣灌注之處，是腦神機的外在表現(xiàn)，而前后二陰、玄府等則為人體瀉濁氣之通道。六腑濁氣不能下降，五臟之清氣不能上承，則竅隙閉塞不通。百病發(fā)熱皆由于壅遏，氣滯竅閉，邪無出路，壅遏成毒，則毒邪內(nèi)生。中焦是人體氣機的中心，同時也是氣血津液運行氣化的重要通道及場所?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“勿令九竅閉塞?！敝袠行园l(fā)熱出現(xiàn)氣滯竅閉，毒邪內(nèi)生時，“下法”可通腑氣，推陳出新，調(diào)達中焦氣機，使人體恢復(fù)到元真通暢狀態(tài)[29]。六腑濁氣可通降至下竅，五藏清氣可上承于清竅，則竅隙開放有度，壅遏的毒邪得以化解?！跋路ā背Ｓ么簏S、厚樸、枳實通腑理氣。例如，黃培新教授以大柴胡湯加減治療中樞性發(fā)熱。大柴胡湯為治療少陽陽明合并的經(jīng)典方劑，方中柴胡可解少陽樞機不利，大黃、枳實可通解陽明，氣機通暢則竅隙開合有度，毒邪由外而解[30]。

4.2 下法可通腑降濁而開竅解毒

隋代巢元方在《諸病源候論·痰飲病諸候》中提出:“痰飲者，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸腑，結(jié)而成痰?！碧凳墙蛞菏璨籍惓６?，與氣機運動關(guān)系密切。氣可生痰、行痰、消痰，痰可擾氣、傷氣[31]。氣血津液并非獨立存在于機體，而是與五臟六腑相互聯(lián)系，共同參與人體生命活動，故五臟六腑皆可致痰[32]。痰濁蒙竅貫穿于中樞性發(fā)熱的各個階段?！夺t(yī)學(xué)啟源·暴病卒死》曰：“肥人腠理致密，而多郁滯，氣血難以通利，若陽熱又甚而郁結(jié)，甚則故卒中也?！敝酗L(fēng)之人體質(zhì)多見郁滯而易于生痰，痰濁蒙蔽清竅而致中風(fēng)。中樞性發(fā)熱氣機郁滯，氣血津液疏布失常而成痰濁，痰濁上蒙清竅。無論是發(fā)病前還是發(fā)病后，中樞性發(fā)熱皆以痰濁蒙竅為患。痰為陰邪，易郁而化火。痰郁所化之實火主要與胃、心、大腸、肝、膽等臟腑相關(guān)[33]。痰火交結(jié)，郁滯不通而成毒，充斥于里，與燥屎相結(jié)而表現(xiàn)為痰熱腑實證[34]?！跋路ā笨山铻a下之力，使痰濁從下竅而出，降腦竅之濁毒?！跋路ā敝委熤袠行园l(fā)熱常用芒硝、大黃通腑降濁，瓜蔞、石菖蒲、郁金化痰開竅。例如,魏勇軍教授治療中樞性發(fā)熱采用通腑清腦合劑灌腸，具體的藥物組成為：瓜蔞、大黃、芒硝、枳實、郁金、石菖蒲、梔子、生石膏、冰片。方中大黃、芒硝、枳實蕩滌胃腸積熱而降濁；瓜蔞、石菖蒲、郁金、冰片化痰開竅。痰濁從下竅而出，腦竅清明，毒邪漸解[35]。

4.3 下法可逐瘀通絡(luò)而通竅祛毒

“瘀”最早出現(xiàn)在《說文解字》。中醫(yī)學(xué)對瘀血有三種不同的認識，一指血液瘀滯不通而失濡養(yǎng)之效；二出自明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》“百病由污血者多”，瘀血為非常態(tài)下的血，于人體有害；三出自唐容川《血證論》“離經(jīng)之血為瘀血”，瘀血為離經(jīng)之血。中風(fēng)多見血脈瘀滯不通，腦竅失養(yǎng)或者腦絡(luò)受損，血溢脈外而致瘀。中樞性發(fā)熱所形成的瘀血屬于瘀滯之血、離經(jīng)之血，當(dāng)以“下”法治之。瘀血為陰邪，易礙氣機，溫?zé)嶂猩?。唐容川《血證論》曰：“瘀血發(fā)熱者，瘀血在肌肉，則翕翕發(fā)熱……瘀血在肌腠，則寒熱往來……瘀血在府，則血室主之……瘀血在臟，則肝主之，以肝司血故也。證見骨蒸勞熱，手足心燒?！别鲅铚X竅，則神明失主，陰陽逆亂，郁滯成毒?！夺t(yī)林改錯》曰：“瘟毒在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”，熱毒與血搏結(jié)是形成“瘀熱”的病理基礎(chǔ)[36]。中樞性發(fā)熱病位腦竅，瘀熱病勢沖逆，“下法”抑其沖逆之勢[37]，逐瘀血從下竅而出，疏通經(jīng)絡(luò)，從而通竅解毒。“下法”治療中樞性發(fā)熱常用桃仁、丹參、紅花逐瘀通絡(luò)。劉桂梅等[38]運用桃核承氣湯去桂枝加減治療中樞性發(fā)熱8例，具體方藥為：桃仁10 g、生大黃10 g、芒硝15 g、生甘草6 g，方中大黃、芒硝通降腑氣，丹參逐瘀通絡(luò)，瘀祛絡(luò)通，腦氣暢通，毒邪漸消。

5 驗案舉隅

患者，55歲，女性，2018年10月25日因“突發(fā)神志不清2小時”入住中山市中醫(yī)院神經(jīng)外科。既往發(fā)現(xiàn)血壓升高3年，未規(guī)律治療，最高血壓200/100 mmHg?；颊呷朐喊Y見：神昏不語，高熱無汗，四肢微溫，皮膚干燥無汗，呼吸喘促，暫無嘔吐，形體肥胖，口臭，唇干，大便3天未解，舌紅，苔黃微膩，脈沉實有力。查體：T：39.8℃，R：25次/分，P：95次/分，BP：200/100 mmHg。GCS：8分(E：2分；V：2分；M：4分)。頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)、丘腦出血，破入腦室。入院后西醫(yī)給予脫水、控制血壓、止血、預(yù)防癲癇、營養(yǎng)腦細胞、退熱及其他對癥治療，積極完善術(shù)前相關(guān)檢查?；颊呷朐汉蟾邿岵煌耍璞?、酒精擦浴及解熱鎮(zhèn)痛劑降溫，效果不理想。中醫(yī)以通腑理氣，化痰開竅為治法，具體方藥如下：大黃后下10 g、枳實15 g、厚樸5 g、石菖蒲10 g、膽南星10 g、冰片10 g，每日2劑。服藥1劑后，患者解臭穢大便2次，量多，色黑，手足微見汗出，體溫降至38.5℃。再服藥2劑，患者神識漸清，體溫降至38℃。

按 患者為中年女性，急性發(fā)病，以中風(fēng)后出現(xiàn)高熱不退為主要表現(xiàn)，同時伴有神昏、無汗、大便不通等竅隙閉塞表現(xiàn)，予冰毯、酒精擦浴及解熱鎮(zhèn)痛劑降溫，效果不理想，診斷考慮為中風(fēng)(中臟腑)后出現(xiàn)中樞性發(fā)熱。中樞性發(fā)熱發(fā)病時間短，以氣滯竅閉，毒邪內(nèi)生為主?；颊唧w型肥胖，平素嗜食肥甘厚膩之品，為痰濕體質(zhì)。痰濕郁久化熱，與陽熱之邪上犯腦竅，迫血妄行，血溢脈外而致中風(fēng)。離經(jīng)之血即為瘀血，瘀滯腦竅，則神機受損。神機受損，氣機郁滯，竅隙閉塞，郁而化毒。神機受損，則見神昏；毒邪內(nèi)蘊，則見高熱；竅隙閉塞則見無汗、大便不通；氣機逆亂，肺失宣降則見呼吸喘促；舌紅，苔黃微膩，脈沉實有力為實邪內(nèi)閉的表現(xiàn)。治法當(dāng)以通腑理氣為要，同時輔以化痰開竅之法。方中大黃、枳實、厚樸可通腑行氣，暢通中焦氣機；石菖蒲、膽南星、冰片理氣化痰，清熱開竅。服藥1劑后，腸腑結(jié)聚之糟粕濁氣從魄門而出。邪有出路，中焦氣機暢通，則熱勢漸減。氣機調(diào)和，竅隙開合有度，則見微汗出。再服藥1劑，清竅漸開，神志轉(zhuǎn)清。

6 討論

中樞性發(fā)熱是急危重癥，目前缺乏有效的治療手段，致死率及致殘率非常高。中西醫(yī)治療中樞性發(fā)熱的思路有明顯的差異。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，中樞性發(fā)熱的機制與體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常相關(guān)，但是由于中樞性發(fā)熱的內(nèi)在機制非常復(fù)雜，針對體溫調(diào)節(jié)中樞的單靶點的治療并不完全有效。中醫(yī)學(xué)也認識到中樞性發(fā)熱病位在腦，神機受損是中樞性發(fā)熱的基本病機。在整體觀的指導(dǎo)下，中醫(yī)藥治療中樞性發(fā)熱遵循“上病下取”的原則，即以下法治療神機受損引起的發(fā)熱。下法可通過通腑理氣、通腑降濁、逐瘀通絡(luò)使邪有出路，開竅化毒，神機漸復(fù)。中醫(yī)多靶點作用特點在中樞性發(fā)熱腑治療中具有明顯的優(yōu)勢。但是目前，關(guān)于下法治療中樞性發(fā)熱的臨床研究非常缺乏，還有待進一步的研究及探討。