任梓林 陶琳

烏梅丸出自《傷寒論》厥陰病篇，主治蛔厥，又主久利，歷代傷寒注疏大家皆謂此方乃厥陰病之總方，明清時(shí)期，烏梅丸的證治規(guī)律趨于發(fā)展成熟的階段，吳鞠通指出“烏梅丸寒熱剛?cè)嵬谩?，建國之后，眾多醫(yī)家從臟腑辨證角度對烏梅丸組方持“上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜”論，各自對寒熱部位的描述又有細(xì)微的差別，筆者通過查閱文獻(xiàn)，對烏梅丸此病機(jī)提出疑問，并發(fā)現(xiàn)從肝陽虛的角度分析烏梅丸，則能解釋其組方特點(diǎn)。本文通過闡述烏梅丸寒熱錯(cuò)雜病機(jī)、肝陽虛未得到重視的原因、烏梅丸證肝陽虛病機(jī)發(fā)揮、烏梅丸證病案舉隅等方面，提出烏梅丸“寒熱錯(cuò)雜”病機(jī)是在肝陽虛的基礎(chǔ)上，相火內(nèi)郁化熱而成，臨床上需抓住脈、癥兩點(diǎn)，可擴(kuò)大烏梅丸的應(yīng)用范圍。

1 烏梅丸證寒熱錯(cuò)雜病機(jī)探究

《傷寒論》326條提出厥陰病提綱證：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！焙笫缹趺吠枳鳛樨赎幉√峋V證的處方，主治蛔厥和下利。六經(jīng)辨證厥陰包括手厥陰心包絡(luò)與足厥陰肝，《傷寒論》厥陰病主論足厥陰肝病。

在明清以前，醫(yī)家研究烏梅丸尚處于認(rèn)識和探索階段，到了明清時(shí)期，烏梅丸的證治規(guī)律開始趨向于發(fā)展成熟的階段，醫(yī)家主要從六經(jīng)辨證探究烏梅丸證病機(jī)，為后世發(fā)展烏梅丸證“寒熱錯(cuò)雜”病機(jī)提供理論依據(jù)?？虑偈状翁岢隽恕盀趺吠铻樨赎幹鞣?，非只為蛔厥之劑矣”的觀點(diǎn)，并從全新的角度闡釋了烏梅丸的組方配伍。俞根初在比較四逆湯和烏梅丸以后認(rèn)為，烏梅丸內(nèi)添加桂枝、附子、細(xì)辛和干姜的原因?yàn)椤柏赎幓鹩?，必犯陽明”，提出厥陰病證重在溫胃陽，是藉生陽以破絕陰之法。溫病學(xué)家葉天士以“泄肝安胃”作為烏梅丸證的綱領(lǐng)，將其靈活運(yùn)用于治療六淫之病和內(nèi)傷雜病。吳鞠通指出“烏梅丸寒熱剛?cè)嵬茫瑸橹呜赎?、防少陽、護(hù)陽明之全劑。”

建國之后，近代醫(yī)家通過研究前人臨床運(yùn)用烏梅丸的思路，主要從臟腑辨證角度發(fā)展新的理論。大部分醫(yī)家持“上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜”論，各自又有細(xì)微差別，如南京中醫(yī)學(xué)院傷寒教研組編《傷寒論譯釋》說：“本證總的說來，是膈上有熱，腸中有寒?！秉S煌教授認(rèn)為烏梅丸為寒在脾胃，熱在胸中，提出厥陰病提綱證重點(diǎn)突出了肝氣郁結(jié)，風(fēng)火上擾的癥狀，“氣上撞心，心中疼熱”揭示了肝郁的病機(jī)，“饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”揭示肝病及脾、 脾胃虛弱這一常見的病理現(xiàn)象[1]。劉渡舟教授[2]在《傷寒論十四講》中認(rèn)為烏梅丸的病機(jī)為肝熱脾寒，或上熱下寒，并強(qiáng)調(diào)寒是真寒，熱是真熱。肖相如教授[3]從厥陰的生理出發(fā)，認(rèn)為厥陰病的基本病機(jī)為“陰陽不相順接”，進(jìn)一步提出烏梅丸證屬上熱下寒，“上熱”之意即肝火循經(jīng)上擾，“下寒”之意即脾氣虛寒。姚荷生教授從寒溫內(nèi)外皆有厥陰病變的立場出發(fā)，認(rèn)為陰陽錯(cuò)雜與風(fēng)氣內(nèi)動是厥陰主證的統(tǒng)一病機(jī)，而肝風(fēng)內(nèi)動是其中的重要病機(jī)[4]，在姚教授理論基礎(chǔ)上，朱黎紅等[5]提出烏梅丸方證的寒熱錯(cuò)雜確切地說是上熱中虛下寒證。鄧志遠(yuǎn)等[6]量化分析烏梅丸的配伍特點(diǎn)，并得出結(jié)論：烏梅丸的病機(jī)寒熱錯(cuò)雜，并非簡單的上熱下寒，而是肺腎心脾陽虛，肝郁化熱風(fēng)動。然而大部分學(xué)者通常將烏梅丸證病機(jī)籠統(tǒng)稱為上熱下寒，對于寒熱的部位未細(xì)致描述，敘述組方特點(diǎn)一般為：方中黃連、黃柏性寒味苦，細(xì)辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒性熱味辛，寒熱并用。然則為何清上熱須用黃柏，有學(xué)者亦質(zhì)疑烏梅丸之熱既在上焦，何不用黃芩，并自圓其說：黃芩雖能清上焦之熱，但因蛔蟲擾動氣血逆亂，飲食減少，中土化氣乏源，恐用之徒傷正氣[7]。此解釋乃基于烏梅丸為安蛔之方劑，然臨床中使用時(shí)并不必遵循此原則。故筆者對烏梅丸的方證提出疑惑，查閱文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)從肝陽虛的角度分析烏梅丸，則能解釋其組方特點(diǎn)。

2 肝陽虛未得到重視的原因

肝陽虛，在《素問·藏氣法時(shí)論篇》就有記載：“肝病者，兩脅下病引少腹，令人善怒。虛則目恍恍無所見，耳無所聞，善怒，如人將捕之。” 宋代陳無擇所著《三因極一病證方論·五臟中寒證》提出肝寒之脈證：“肝虛中寒，乃母子相因，弦多則吉，但緊不弦，舌卷囊縮，為不利，故使本部脈，緊如切繩。 ”《太平圣惠方》的記載更加全面：“夫肝虛則生寒，寒則苦脅下堅(jiān)脹，寒熱，腹?jié)M，不欲飲食，悒悒情不樂，如人將捕之，視物不明，眼生黑花……診其脈沉細(xì)滑者，此是肝虛之候也。”中醫(yī)認(rèn)為“陽虛則寒”，故此論應(yīng)為肝陽虛。肝陽虛在宋代及宋以前文獻(xiàn)中記載不在少數(shù)，明清以后關(guān)于肝陽虛論述銳減，至現(xiàn)代，中醫(yī)診斷學(xué)教材不斷改版從肝之氣血陰陽虛衰俱存，到僅存肝血虛、肝陰虛，鮮有肝陽虛論述，探究其原因，可以歸納為以下幾點(diǎn)[8]：(1)受錢乙“肝為相火，有泄無補(bǔ)”和朱丹溪“肝常有余”的影響；(2)肝臟生理病理特點(diǎn)所決定的肝陽虛與肝陰虛相比，確屬少見；(3)辨證上，或因?qū)Ω魏C虛實(shí)不分，或因?yàn)楦侮柼撟C常虛實(shí)相兼；(4)最主要的原因?yàn)槌Ｒ云㈥?、腎陽概言肝陽。三者雖均冠以陽虛，然其由于經(jīng)行部位不同，故表現(xiàn)有所差異，亦有學(xué)者指出脾、腎、肝陽虛的辨別關(guān)鍵在于病位特征癥[9]。

3 烏梅丸證肝陽虛病機(jī)發(fā)揮

3.1 肝陽虛所致寒熱錯(cuò)雜形成機(jī)理

秦伯未[10]曾明確指出：“肝虛證有屬于血虧而體不充的，也有屬于氣衰而用不強(qiáng)的，應(yīng)該包括氣血陰陽在內(nèi)，即肝血虛、肝氣虛、肝陰虛、肝陽虛四種?！睆纳砜矗侮柲讼鄬τ诟侮幎裕歉沃魃l(fā)、疏泄、溫煦、藏魂、藏血等的動力。肝應(yīng)春，稟春生之氣，為陽生之始，陽始盛而生萬物，繼而才有夏長、秋收、冬藏。肝主疏泄，肺主宣發(fā)肅降，肝升于左、肺降于右，是全身氣機(jī)調(diào)暢、津血正常運(yùn)行的一個(gè)重要環(huán)節(jié)；心主行血，肝主藏血，脾主統(tǒng)血，動則聽命于心，臥則血復(fù)歸于肝，共同完成人體生理的血液運(yùn)行；從五行相克理論看，肝主疏泄，脾主運(yùn)化，肝陽旺則疏泄及，氣得升而降；肝氣舒則土氣疏，氣血化生有源，肝血行則心得養(yǎng)，君主明則五臟安，身體康健。

從病理看，朱良春教授[11]指出：“肝為剛臟，內(nèi)寄相火，肝陰肝血為本，肝陽肝氣為用，肝陰肝血雖多不足之證，肝陽肝氣亦有用怯之時(shí)?！迸R床大夫常從“肝為剛臟”“肝為將軍之官”的角度認(rèn)識肝臟，然從四時(shí)五行分析，肝中之陽，實(shí)乃春生少陽之氣，始萌未盛，易受戕伐[12]。故肝陽受損時(shí)，肝失調(diào)達(dá)、舒暢之意，形成肝郁。其內(nèi)寄相火，相火者，隨君火以游行全身，因肝陽不足而肝郁，肝中相火亦不能隨君游行于周身，故而相火郁則化熱。這就是在陽氣虛餒的臟寒基礎(chǔ)上，又有相火內(nèi)郁化熱，因而形成了寒熱錯(cuò)雜證。厥陰病之提綱證“消渴，氣上撞心，心中疼熱”之癥皆為相火內(nèi)郁上攻所致，“饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，此為肝陽虛臟寒之征。若僅表現(xiàn)為陰寒內(nèi)盛，陽氣不足，是病在太、少階段，據(jù)病之漸甚，而有太陰和少陰之分；若進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)肝氣上沖、化火生熱的上熱癥狀，則表明疾病進(jìn)入厥陰階段。此厥陰病寒熱錯(cuò)雜之寒與熱均與肝有關(guān)，無上下之分，均由肝之生理特性決定其特殊的病理特點(diǎn)。

3.2 肝陽虛的臨床表現(xiàn)

依據(jù)肝陽虛所致寒熱錯(cuò)雜形成機(jī)理，肝陽虛的臨床表現(xiàn)當(dāng)分為兩部分，一為陽氣虛的臟寒表現(xiàn)，一為相火內(nèi)郁化熱表現(xiàn)。肝陽虛臟寒臨床表現(xiàn)如[13]：脅肋滿脹或隱痛，亦可循經(jīng)上及胸膺巔頂，下及少腹脹痛，四末不溫，面色蒼白，肢體攣，形寒膽怯，悲觀消極，驚恐不安等。相火郁而化熱，此熱可上攻、下迫，亦可外泛肌膚[14]。上攻可見頭痛、頭暈、口干、咽干、目赤、鼻痛、耳鳴、心中疼熱、饑而不欲食，下迫可見小便灼疼、肛?zé)幔夥嚎梢娭珶帷?/p>

3.3 肝陽虛之治法

肝陽不足，則應(yīng)溫補(bǔ)肝陽，不得用溫劑辛散。秦伯未教授[10]在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中指出：“肝臟本身陽不足，宜以溫陽助長生氣升發(fā)……補(bǔ)肝陽的方法，必須在養(yǎng)血中佐以溫藥升發(fā)，不能單用溫?zé)??！?陳士鐸[15]在《石室秘錄》中亦強(qiáng)調(diào)：“至于肝為木臟，木生于水，其源從癸，火以木熾，其權(quán)挾丁，用熱不得遠(yuǎn)寒，用寒不得廢熱，古方治肝之藥，寒熱配用，反佐雜施，職此故也?！?秦伯未主要強(qiáng)調(diào)溫?zé)崴幹袘?yīng)當(dāng)佐以養(yǎng)血藥，陳士鐸則強(qiáng)調(diào)寒熱配用。故而肝陽虛之治法當(dāng)溫肝陽、益肝體、清郁火，烏梅丸融合二者觀點(diǎn)，桂、辛、椒、姜、附等溫煦肝陽，以助升發(fā)，連、柏化其陽郁之熱，寒熱并用，調(diào)理陰陽，人參補(bǔ)肝之氣，當(dāng)歸補(bǔ)肝之體，烏梅斂肝之真氣[16]，組方特點(diǎn)集溫、養(yǎng)、清為一體。從肝陽虛角度亦能解釋黃連、黃柏之妙用，以黃連瀉心火，瀉子以達(dá)到瀉母的效果，黃柏清腎之郁火，因肝腎同源，故而能清肝之郁火。病屬厥陰，陽氣衰微，陰亦不足，機(jī)體功能活動低下，此類病證，陽氣漸復(fù)，轉(zhuǎn)出少陽，方為向愈之機(jī)。然而臨床中肝陽虛相對其他證候較為難以辨別，可以借鑒李士懋從脈、癥兩方面判斷[16]：一是脈弦不任重按或弦而無力。肝脈弦，無力乃陽氣不足；二是出現(xiàn)肝病的癥狀，為肝區(qū)脹痛、肝經(jīng)所循部位的脹痛，表現(xiàn)為胸悶、少腹痛、腿痛、頭痛、胸痛、胃脘痛、經(jīng)行絞痛，以及寒熱錯(cuò)雜、精神不振、懈怠無力、轉(zhuǎn)筋、痙攣、頭痛、吐利等，見一二癥，又有脈弦無力，即符合肝陽虛證，可用烏梅丸加減治之。

4 烏梅丸證病案舉隅

患者，男，60歲，便溏7年余，大便7～8次/日，完谷不化，凌晨2～3點(diǎn)解便，夜尿頻，7～8次/夜，胃脘脹滿，鼻尖滿布暗紅血絲，口干口膩，偶有口苦，電子腸鏡檢查：慢性結(jié)腸炎，脈弦細(xì)略浮，舌黯紅體胖，苔白膩厚。辨證：肝陽虛，兼有郁火。給予烏梅丸加減，處方：烏梅15 g、黨參15 g、干姜10 g、黃柏15 g、桂枝15 g、細(xì)辛3 g、肉豆蔻15 g、葛根15 g、山藥30 g、鹿角霜15 g、當(dāng)歸10 g、炙甘草6 g，7劑后大便次數(shù)減少至3～4次/日，鼻尖紅血絲范圍縮小，口干口苦未作，原方再進(jìn)7劑，癥狀基本消失。

按 患者凌晨2～3點(diǎn)解便，為足厥陰肝經(jīng)所主之時(shí)，完谷不化，大便次數(shù)多，屬于肝陽不足，不能溫煦脾陽?；颊呖诟煽诳嗫谀?，鼻尖滿布紅血絲，為肝陽虛氣機(jī)閉郁化火，上攻所致。治療上予以烏梅丸，在原方基礎(chǔ)上，根據(jù)患者寒重于熱，佐以肉豆蔻、鹿角霜溫陽，山藥健脾胃之氣，葛根升清陽止瀉，達(dá)到溫肝陽、益肝體、清郁火目的。

5 結(jié)語

烏梅丸出自張仲景之方，后世將其作為厥陰病之主方。明清時(shí)期，烏梅丸的證治規(guī)律趨向于發(fā)展成熟的階段，提出烏梅丸寒熱剛?cè)嵬?。建國之后，大部分醫(yī)家對烏梅丸組方持“上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜”論，筆者對此病機(jī)提出質(zhì)疑，查閱文獻(xiàn)，從肝陽虛入手，提出“寒熱錯(cuò)雜”是在肝陽虛的基礎(chǔ)上，相火內(nèi)郁化熱而成。臨床應(yīng)用烏梅丸需抓住脈、癥，依據(jù)病證寒熱虛實(shí)的情況調(diào)整方中藥物的比例，亦需根據(jù)主治疾病的不同進(jìn)行化裁，助陽氣來復(fù)以轉(zhuǎn)出少陽。

綜上所述，烏梅丸“寒熱錯(cuò)雜”病機(jī)，是在肝陽虛的基礎(chǔ)上，相火內(nèi)郁化熱而成。在臨床運(yùn)用烏梅丸不能局限于“下利、蛔厥”，需把握脈、癥這兩點(diǎn)應(yīng)用指征，精準(zhǔn)辨證，根據(jù)病證寒熱虛實(shí)偏頗，調(diào)整藥物，清上溫下、補(bǔ)中斂肝，就可擴(kuò)展烏梅丸的應(yīng)用范圍。