劉簽興

背痛，是指大椎穴以下、腰以上的部位因某種原因引起疼痛不適的一種臨床常見癥狀，與背困、背沉等背部酸楚不適癥狀有輕重之別，可出現(xiàn)在多種疾病之中[1]。臨床上，背痛一癥治療困難、療程較長且易復(fù)發(fā)，使其成為現(xiàn)代社會(huì)難以醫(yī)治的痼疾，對人們的生活質(zhì)量有著嚴(yán)重影響。國醫(yī)大師李士懋教授，在50余年的中醫(yī)教學(xué)、臨床工作中，堅(jiān)持在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治，診治疾病尤重脈診，在背痛治療方面有著豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診李士懋教授左右，茲總結(jié)其平脈辨治背痛臨床經(jīng)驗(yàn)如下。

1 背痛的認(rèn)識(shí)

背痛，最早記錄于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為其屬“風(fēng)厥”，發(fā)病與心、肺、肝、胃等有關(guān)?！端貑枴り庩杽e論篇》中說：“二陽一陰發(fā)病，主驚駭背痛，善嗆善欠，名曰‘風(fēng)厥’?！薄端貑枴づK氣法時(shí)論篇》中說：“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛?！薄督饏T要略·胸痹心痛篇》中則有“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”和“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”的記載，詳細(xì)論述胸痹患者出現(xiàn)的背痛癥狀。至明清時(shí)代，對背痛的論述更加詳盡。明代張三錫在《醫(yī)學(xué)六要》中說:“背痛，肥人多痰，年高必用人捶而痛快者屬虛，除濕化痰，兼補(bǔ)脾腎。醉飽后多痛欲捶，是脾不運(yùn)而濕熱作楚也，須節(jié)飲。瘦人多是血少陰虛，亦不禁酒及濃味而然……背痛須加羌活、防風(fēng)引經(jīng)，肥人少佐附子?！泵餮蕴禎?、濕熱、血虛均可致背痛，并列出羌活、防風(fēng)為引經(jīng)要藥?！额愖C治裁·肩背手臂痛論治》則言：“蓋肩背為太陽經(jīng)所循，又為肺臟分域，凡太陽經(jīng)及肺俞為病，固足致痛，而腎氣逆攻，亦足致痛焉?！薄夺t(yī)宗金鑒》則辨證更為詳細(xì)：“太陽經(jīng)風(fēng)濕肩背痛，兼氣郁滯痛者，則常常作痛。氣虛郁痛者，則時(shí)止時(shí)痛。血虛郁痛者，則夜甚時(shí)止。血瘀郁痛者，則夜痛不止。風(fēng)氣郁盛者，痛則項(xiàng)背強(qiáng)。濕氣郁甚者，痛則肩背重。痰風(fēng)凝郁者，痛則嘔眩?！敝链?，諸家之論已勾勒出背痛辨證的大體輪廓，即虛實(shí)皆可有之，五臟亦可有之。

李士懋教授遍覽岐黃奧旨，擷取歷代開明之論，并結(jié)合自己臨床治驗(yàn)，認(rèn)為因督脈、足太陽膀胱經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)均循行經(jīng)過背部，經(jīng)脈所過，主治所及，當(dāng)經(jīng)脈出現(xiàn)循行受阻，就會(huì)表現(xiàn)出背部的酸麻疼痛等不適；又因中醫(yī)認(rèn)為，胸為陰，背為陽，胸中之氣不足，難以支撐大氣旋轉(zhuǎn)，亦會(huì)影響背部氣機(jī)；至若痰濕、瘀血、寒濕等邪氣侵襲人體，滯澀背陽之敷布，均會(huì)出現(xiàn)背痛。且在背痛的發(fā)生發(fā)展過程中，氣血、陰陽、正邪、虛實(shí)可以在不同階段發(fā)生不同變化，而非經(jīng)絡(luò)不通、陽氣失養(yǎng)等一詞一語可概全貌。故醫(yī)者臨證時(shí)，當(dāng)以分背痛之虛實(shí)為首務(wù)，虛實(shí)既分，治無大謬，并強(qiáng)調(diào)脈診在臨床中的核心地位，平脈辨證，四診合參，究其陰陽所在而調(diào)之[2]。下面就從“邪實(shí)”與“正虛”兩個(gè)角度，來分析李士懋教授治療背痛的經(jīng)驗(yàn)。

2 背痛證治

2.1 氣滯血瘀背痛案

患者，女，55歲。2012年11月21日初診。主訴：背痛伴見胸悶3月，加重1周?；颊?月前因生氣后出現(xiàn)背痛背沉，伴見輕微胸悶、氣短，經(jīng)休息后緩解。后癥狀時(shí)有反復(fù)，患者未予重視。近1周生氣后上述癥狀再次出現(xiàn)，且較前加重，口服復(fù)方丹參滴丸不能迅速緩解，故而來診。刻下癥：發(fā)作性背痛背沉，伴見輕度胸悶氣短，神疲少言，性急易怒，無口干、口苦，納可寐安，二便調(diào)。舌暗紅瘀斑，苔白，脈沉澀。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：背痛，胸痹心痛。證屬：氣滯血瘀。法宜：活血通絡(luò)止痛。方宗身痛逐瘀湯加減，處方：懷牛膝10 g、地龍12 g、羌活12 g、秦艽10 g、香附8 g、紅花12 g、川芎8 g、五靈脂10 g、赤芍12 g、當(dāng)歸12 g、姜黃9 g、沒藥10 g、雞血藤30 g、黃芪20 g、炙甘草6 g，7劑，水煎服，每日1劑。11月29日二診：藥后背痛明顯好轉(zhuǎn)，舌暗，苔薄白，脈澀。上方去紅花、沒藥、姜黃、赤芍，加薤白12 g、瓜蔞20 g、桂枝10 g，改黃芪30 g，繼服7劑。12月6日三診：背痛癥狀消失，其余諸癥亦平。囑患者繼服上方7劑以鞏固。

按 身痛逐瘀湯為王清任治療瘀血身痛的名方，李士懋教授嘗借此方移治氣滯血瘀而以背痛為主癥的冠心病患者。此患者初診舌暗紅且有瘀斑，苔白，脈沉澀，而診為氣滯血瘀。瘀血原無定脈，或弦、或滑、或澀，皆可能有之[3]。李士懋教授結(jié)合患者舌暗紅、瘀斑而斷為氣滯血瘀，以舌診補(bǔ)脈診之未逮。“凡背痛多屬于風(fēng)，胸痛多屬于氣”。此例患者雖罹患冠心病，然臨床表現(xiàn)卻以背痛為主，屬仲景所言“胸痛徹背”者。分析患者舌脈瘀滯之象明顯，是心有支別之絡(luò)脈為氣滯血瘀所阻，致心中氣塞而不和，心陽無法敷布于外，陰氣當(dāng)令，治之者，急當(dāng)行氣活血以通心陽，是以李士懋教授初診投以身痛逐瘀湯加減，獲效后二診顧及其胸悶氣短之癥，診其脈已不沉，可知?dú)庋训眯ㄖ畽C(jī)，而正氣尤可支持，遂酌減活血之力，參入瓜蔞薤白之法，滑潤以通塞結(jié)，健運(yùn)胸曠之陽。此例患者李士懋教授據(jù)脈施治而先后定法，“有是脈，定是證，用是藥”。

2.2 外感風(fēng)濕背痛案

患者，女，36歲，2011年4月3日初診。主訴：淋雨后背痛1周?；颊哂?周前因淋雨著涼后出現(xiàn)肩背疼痛，曾自行服用布洛芬等止痛藥效果不佳，遂求中醫(yī)診治。刻下：背痛，酸困重著，得溫則痛減，局部皮溫不高，無發(fā)熱，稍畏風(fēng)，納可寐安，二便調(diào)。血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率及X線等檢查均無明顯異常。舌淡，苔白，脈浮緊。西醫(yī)診斷：肌筋膜炎。中醫(yī)診斷：痹證(著痹)。證屬：外感風(fēng)濕。法宜：祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。方宗羌活勝濕湯加味，處方：羌活15 g、獨(dú)活15 g、藁本10 g、防風(fēng)10 g、川芎12 g、蔓荊子10 g、蒼術(shù)15 g、麻黃4 g、桂枝9 g、炙甘草6 g、生姜5片,7劑，水煎服，每日1劑。2011 年 4 月11日二診，藥后稍有汗出，疼痛即明顯減輕，舌淡，苔白，脈浮。上方加當(dāng)歸15 g，繼服7劑痊愈。

按 羌活勝濕湯為《內(nèi)外傷辨惑論》中治療風(fēng)濕在表的名方，《類證治裁·肩背手臂痛論治》中曾說：“肩背痛、脊強(qiáng)，腰似折，項(xiàng)似拔，此足太陽經(jīng)氣郁不行，羌活勝濕湯?！笔且悦餮?，此方對足太陽經(jīng)氣的疏通暢行作用。李士懋教授初診時(shí)根據(jù)此患者舌淡，苔白，脈浮緊而診為外感風(fēng)寒。蓋脈浮者，邪氣輕淺也，雖經(jīng)七日之久，而尚未傳變，在表可征；緊者，“總是寒邪來作寇，內(nèi)為腹痛外身痛”，寒襲而營衛(wèi)俱郁，必借發(fā)汗之力以散越寒氣[4]。本例患者外感風(fēng)濕之邪，傷及足太陽膀胱經(jīng)，經(jīng)脈阻滯，氣血不暢，故而背痛明顯。因濕邪困厄，肢體酸楚重著，故加蒼術(shù)、麻黃以并行表里之濕，助祛濕通絡(luò)止痛之功，加桂枝疏風(fēng)解表，增加散越之力。二診得汗，加當(dāng)歸一味增其養(yǎng)血柔筋之功，繼服而收全功。

2.3 大氣下陷背痛案

患者，男，68歲。2010年12月21日初診。主訴：背痛伴見咳嗽3月，加重3天。患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)背痛背沉，伴見咳嗽、咳痰，痰色白量多。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性阻塞性肺疾病，對癥處理后未見明顯緩解，時(shí)有反復(fù)，近3天癥狀再次出現(xiàn)，且較前加重?？滔拢罕惩幢吵?，咳嗽、咳痰，痰色白量多，神疲少言，自覺吸氣困難，善太息，無口干、口苦，納可，夜寐欠安，二便調(diào)。舌淡伴齒痕，苔白，脈沉無力。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病。中醫(yī)診斷：肺脹。證屬：大氣下陷。法宜：補(bǔ)益宗氣，升舉止咳。方宗升陷湯加減，處方：黃芪30 g、黨參15 g、升麻10 g、柴胡10 g、桔梗8 g、枳實(shí)6 g、防風(fēng)8 g、沙參10 g、款冬花10 g、炙甘草6 g，7劑，水煎服，每日1劑。12月29日二診：藥后背痛、咳嗽好轉(zhuǎn)，已不覺吸氣困難，舌淡伴齒痕，苔白，脈沉無力。上方加太子參15 g、紫菀10 g，改黃芪50 g。后患者繼服30余劑，諸恙皆平。

按 升陷湯為張錫純治療胸中大氣下陷的名方，張錫純曾曰：“以膈上之大氣，入于膈下之臟腑，非下陷乎？大氣既下陷，無氣包舉肺外以鼓動(dòng)其闟辟之機(jī)，則呼吸頓停，所以不病而猝死也。”根據(jù)此患者舌淡伴齒痕，苔白，脈沉無力而診為大氣下陷。脈沉而無力者，以氣血無力鼓動(dòng)，脈形不充，上不應(yīng)指，實(shí)是氣陷不足之征。李士懋教授認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病屬于中醫(yī)肺脹范疇，病位主要在心、肺，因肺主氣，心主血，氣血相互維持，則胸背分野為陽氣所充，升降有序。而本例宗氣大傷，無力升舉，出現(xiàn)背痛、咳嗽等癥。治以升陷湯升舉胸中既陷之大氣，運(yùn)用大量風(fēng)藥鼓舞氣血之生發(fā)，酌加冬花止咳化痰、沙參補(bǔ)益肺氣等。二診見大氣稍定，繼予湯方，復(fù)其脈形。

2.4 中氣不足背痛案

患者，男，76歲，2013年4月3日初診。主訴：久坐背痛2月余?？滔拢河^弈久坐則背痛，背困，稍顯疲乏，平素易感冒，余無明顯不適，納可寐安，二便調(diào)。舌淡，苔白，脈濡。西醫(yī)診斷：肌筋膜炎。中醫(yī)診斷：背痛。證屬：中氣不足。法宜：補(bǔ)中益氣。方宗補(bǔ)中益氣湯加味，處方：蘇葉6 g、防風(fēng)6 g、黃芪20 g、白術(shù)10 g、陳皮10 g、升麻8 g、柴胡6 g、黨參20 g、當(dāng)歸15 g、炙甘草6 g、大棗5枚、生姜5片，7劑，水煎服，每日1劑。2013年 4 月11日二診，藥后背部疼痛減輕，舌淡，苔白，脈略滑。上方改黃芪30 g，繼服14劑痊愈。

按 補(bǔ)中益氣湯為李東垣治療中氣不足而設(shè)的名方，《類證治裁·肩背手臂痛論治》中言：“勞力或坐久而致脊背痛者，補(bǔ)中益氣湯，或八珍湯加黃芪。”明言通過補(bǔ)中益氣之法可療久坐背痛。李士懋教授根據(jù)此患者舌淡，苔白，脈濡而診為中氣不足。蓋脈濡者，軟也?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》云：“濡為氣虛之候，表虛少氣為原?！崩钍宽淌谡J(rèn)為，本例患者為老年男性，不耐久坐，疲乏，且易罹患外感，顯系中氣不足，表虛不達(dá)，氣血不暢，經(jīng)脈失潤，故而背痛明顯?！吨嗅t(yī)臨證備要·背痛》云：“因肺主皮毛，背為胸中之府，治療時(shí)可結(jié)合使用宣肺之法，使外邪易散。”故而酌加蘇葉、防風(fēng)以助宣肺之功。二診背痛得減，增大黃芪用量，大力補(bǔ)中，繼服而收全效。

2.5 肝腎不足背痛案

患者，女，49歲，2012年9月3日初診。主訴：背沉背痛2年?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不止后即后背疼痛，酸困不已，后每因月經(jīng)出血量多而反復(fù)，曾遍服止痛藥物效果不佳，故求中醫(yī)診治?？滔拢汉蟊程弁矗崂Р灰?，稍有心煩，疲乏懶言，納可，寐欠安，二便調(diào)。月經(jīng)延后，量多，色淡，無血塊，無痛經(jīng)。舌淡，苔薄白，脈弦尺弱。西醫(yī)診斷：胸背肌筋膜炎，功能性子宮出血。中醫(yī)診斷：背痛。證屬：肝腎不足。法宜：補(bǔ)益肝腎。方宗左歸丸加減，處方：熟地黃20 g、白芍10 g、當(dāng)歸15 g、黨參15 g、山藥15 g、山萸肉15 g、枸杞子15 g、菟絲子12 g、阿膠烊化10 g、桑枝15 g、雞血藤20 g，7劑，水煎服，每日1劑。2012 年9月11日二診，藥后適逢月經(jīng)來潮，訴疼痛較前減輕，舌淡紅，苔白，脈弦弱。上方去阿膠，加狗脊15 g、桑寄生15 g，后加減繼服30余劑痊愈。

按 左歸丸為張景岳滋補(bǔ)肝腎之陰的名方，王旭高認(rèn)為此方純補(bǔ)無瀉，補(bǔ)力較峻，意在“育陰以涵陽”，適用于肝腎不足、精髓虧損者。李士懋教授根據(jù)此患者舌淡，苔薄白，脈弦尺弱而診為肝腎不足。脈弦為肝病，尺弱則為真水不足，二脈相兼，結(jié)合患者癥狀，可知此例肝腎之源匱乏，非大力培補(bǔ)，無法建功。其背痛者，蓋因肝腎不足，奇經(jīng)不能滿溢，“循肩膊內(nèi)，俠脊，抵腰中”的督脈和“上循背里”的任脈不能發(fā)揮濡養(yǎng)的作用，致使局部困頓而作痛。二診之際，雖逢月經(jīng)來潮，然背痛得減，說明藥對證合，加狗脊、桑寄生，增其補(bǔ)益之功。此案亦可從側(cè)面印證督脈、任脈與沖脈“一源三岐”之說。

3 總結(jié)

李士懋教授認(rèn)為背痛之因，總由心肺分野失曠，經(jīng)絡(luò)氣血不和為患，萬不可一遇背痛，輒言經(jīng)絡(luò)不通，用僵死的套路替代靈活的中醫(yī)辨證。臨床辨治，應(yīng)循“郁者疏之，結(jié)者散之，寒者熱之，熱者寒之，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”之理，在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合經(jīng)絡(luò)循行適當(dāng)加入引經(jīng)藥物以提高療效，俾使陰陽氣血調(diào)和，則背痛自可痊愈。此外，李士懋教授在臨證中還強(qiáng)調(diào)，除以藥物治療外，還可輔以針灸推拿治療和正骨治療，及時(shí)排除“骨錯(cuò)縫、筋出槽”所導(dǎo)致的背痛干擾，另使患者自行鍛煉八段錦、易筋經(jīng)等健身導(dǎo)引之法，亦可大大縮短治療時(shí)程[6]。