李安琪 陳鑫 何慶勇

《金匱要略》為醫(yī)圣張仲景所著，被譽(yù)為“方書之祖”,對(duì)后世醫(yī)家影響巨大。其中的許多方劑，在今日仍然行之有效。枳實(shí)薤白桂枝湯出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》，為治療胸痹心痛而設(shè)。如今多用于冠心病心絞痛、心臟神經(jīng)官能癥、血脂異常、心率失常等疾病的治療。筆者素來尚經(jīng)典，嚴(yán)守古訓(xùn)，尊崇經(jīng)方原配伍、劑量及煎服法，在臨床上常常取得良好療效[1-3]?，F(xiàn)就枳實(shí)薤白桂枝湯的臨證體會(huì)闡述于下。

1 對(duì)枳實(shí)薤白桂枝湯的認(rèn)識(shí)

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》關(guān)于枳實(shí)薤白桂枝湯的論述為：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之。”在后世文獻(xiàn)中，枳實(shí)薤白桂枝湯的記載略有不同。唐·孫思邈的《備急千金要方·胸痹第七》作“心中痞氣結(jié)在胸”[4]；唐·王燾編纂的《外臺(tái)秘要·胸痹心下堅(jiān)痞緩急方四首》作“心中痞堅(jiān)，留氣結(jié)于胸中”，名“枳實(shí)湯”[5]。關(guān)于枳實(shí)薤白桂枝湯，歷代醫(yī)家多有論述，清·魏念庭在《金匱要略方論本義·胸痹心痛短氣病脈證治》中言“痰飲水氣俱乘陰寒之邪動(dòng)而上逆，胸胃之陽全難支拒矣。故用枳實(shí)薤白桂枝湯行陽開郁，溫中降氣……緩緩蕩除其結(jié)聚之邪也”[6]。魏念庭認(rèn)為，枳實(shí)薤白桂枝湯的病機(jī)是痰飲水氣乘寒邪上逆，克伐胸中之陽氣。寒飲上逆，故脅下有氣上沖心胸，胸陽不振，寒氣留滯于胸中，故胸中覺脹滿，用枳實(shí)薤白桂枝湯溫通胸陽，行氣化飲。清·徐忠可《金匱要略論注·胸痹心痛短氣病脈證治第九卷》言：“留氣結(jié)在胸，即客氣也，更脅下逆搶心，是不獨(dú)上焦虛，而中焦亦虛，陰邪得以據(jù)之，為逆為搶”[7]。徐忠可認(rèn)為其病機(jī)是上焦陽氣虛衰，客氣上逆，留結(jié)于胸中，故胸中痞硬脹滿；中焦陽氣亦虛衰，寒飲痰濁之邪占據(jù)中焦，上逆動(dòng)膈，故見脅下氣逆沖心的癥狀。筆者認(rèn)為，枳實(shí)薤白桂枝湯是由于陰寒凝聚于胸中，導(dǎo)致陽氣不得宣發(fā)，胸中陽氣虛衰，心陽不得溫煦而導(dǎo)致胸悶胸痛，氣機(jī)欲宣發(fā)而不得，故上沖。方中枳實(shí)味苦性寒，厚樸味苦性溫，薤白味辛性溫，枳、樸、薤三者合用，破壅塞而消痹結(jié)。瓜蔞味甘性寒，可滌痰散結(jié)；桂枝味辛性溫，可平?jīng)_降逆，兩藥合用，滌痰濁而下沖氣；瓜蔞、薤白又為治療胸痹的主藥，合用可除痹散結(jié)，通陽行氣。五藥相合，有通陽開結(jié)，泄?jié)M降逆之功。

2 運(yùn)用枳實(shí)薤白桂枝湯的經(jīng)驗(yàn)

2.1 運(yùn)用方證辨證與抓主證

《傷寒雜病論》是中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作，后代醫(yī)家對(duì)其論述甚多，各家對(duì)于其病證的病機(jī)及方藥的功效觀點(diǎn)不盡相同，導(dǎo)致后學(xué)者如墮迷霧，無所依從。筆者通過學(xué)習(xí)歷代醫(yī)家論著，并結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出“方證辨證”是把握《傷寒雜病論》、提高臨床療效的捷徑。正如傷寒大家劉渡舟所言：“要想穿入《傷寒論》這堵墻，必須從方證的大門而入”[8]。方證是用方的指征和證據(jù)，以方名證，故名方證[9]。有是證而用是方，方證辨證簡便實(shí)用，但臨床癥狀紛繁復(fù)雜，令人難以把握，故方證辨證亦應(yīng)與抓主證相結(jié)合。主證是“決定全局而占主導(dǎo)地位的證候”[9]，是反映某方病機(jī)的最主要的癥狀體征，一方必有一主證，且一般來說不超過三個(gè)。方證辨證與抓主證是學(xué)習(xí)古代特別是唐以前古方的法寶，是執(zhí)簡馭繁的方法。

對(duì)于枳實(shí)薤白桂枝湯，經(jīng)方大家劉渡舟先生認(rèn)為其方證是：胸悶或悶痛，徹背連肩，舌苔白膩，脈滑，兼見脅下氣逆，上沖于胸[10]。國醫(yī)大師何任先生認(rèn)為其方證是：心窩部感覺有痞氣，從胃脘上逆直到胸脅，使得胸脘部非常不舒適，這種癥狀如果是突然發(fā)生的，多數(shù)是實(shí)證，宜用枳實(shí)薤白桂枝湯[11]。筆者遵從仲景原意，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，總結(jié)枳實(shí)薤白桂枝湯的方證為：胸痛，以悶痛或脹痛為主，胸中氣塞痞滿，或痛連脅下，自覺有氣向上竄至心胸甚至咽喉，勞累或情緒激動(dòng)后加重，舌苔白膩，脈沉弦或緊。主證為：胸脹痛，有氣向上沖。但符合其方證者，多可用之。

2.2 薤白須用重劑

枳實(shí)薤白桂枝湯中薤白的用量對(duì)于此方的取效與否十分關(guān)鍵?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中所用薤白量達(dá)半斤，為此方之最。唐·孫思邈《備急千金要方·胸痹第七》中薤白的用量則更大，為一斤。據(jù)學(xué)者考證，東漢一兩為13.8 g[12]，薤白用量半斤，約合110 g；唐代一兩為14.266 g[13]，薤白用量一斤，約合228 g；即使一兩取3 g，用量也應(yīng)為24 g或48 g。故而在臨床使用枳實(shí)薤白桂枝湯的過程中，筆者常用薤白的劑量為24～110 g。究其原因，早在《靈樞·五味》篇里，就總結(jié)“心病者，宜食麥羊肉杏薤”，明確指出心病宜食薤，為《金匱要略》中治療胸痹心痛重用薤白奠定了中醫(yī)理論基礎(chǔ)。在《本草經(jīng)集注》中載，薤白“溫中散結(jié)”，《本草綱目》中載“治胸痹刺痛、下氣散血，溫補(bǔ)助陽道”。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，薤白中含有甾體皂苷、含氮化合物、揮發(fā)油、酸性成分、多糖等多種化學(xué)成分，能夠有效保護(hù)心肌、保護(hù)血管內(nèi)皮、擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)脂質(zhì)、抑制凝血和抗血栓形成等[14]?，F(xiàn)代中成藥制劑血滯通即為薤白膠囊制劑，有臨床研究支持其可用于治療痰瘀互阻的胸痹心痛，還可以更好地改善患者的全身癥狀[15]。同時(shí)，薤白是國家衛(wèi)健委公布的藥食同源的藥品，大量使用亦無風(fēng)險(xiǎn)。此外，當(dāng)遵循原方藥物的相對(duì)劑量，薤白與桂枝的比例最好是8∶1。若薤白量小或比例改變則與仲景原意相悖，臨床無效或療效銳減。

2.3 枳實(shí)實(shí)為當(dāng)今的枳殼

枳實(shí)一名，最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)·卷三·中品》，在《傷寒雜病論》之前，尚未將枳實(shí)入方,在《傷寒雜病論》成書的年代，亦未區(qū)分枳實(shí)與枳殼。從采藥的時(shí)節(jié)來看，《名醫(yī)別錄》中記載“枳實(shí)……九月、十月采，陰干”[16]，《千金翼方·采藥時(shí)節(jié)第一》中記載“枳實(shí) 九月十月采，陰”[17]，與當(dāng)今枳殼的采藥時(shí)間相同，而今的枳實(shí)卻在5～6月采摘、晾曬，從取藥季節(jié)來說不相符合。從炮制的方法來看，《本草經(jīng)集注·草木中品》“枳實(shí)”條指出，枳實(shí)的用法當(dāng)“除中核，微炙令香，亦如橘皮，以陳者為良”[18]，說明枳實(shí)當(dāng)時(shí)的炮制方法需要去其瓤核，且年限久者佳，雖然陶弘景并未區(qū)分枳實(shí)與枳殼，但其炮制方法已合枳殼的炮制方法；《雷公炮制論》中首次出現(xiàn)“枳殼”的藥名，當(dāng)中明確指出“凡使，勿使枳實(shí)，緣性、效不同……凡用時(shí)，先去瓤，以麩炒過，待麩燋黑遂出，用布拭上燋黑，然后單搗如粉用”[19]，雷敩提出了炮制枳殼的具體方法，并據(jù)其性味認(rèn)為當(dāng)用枳殼而非枳實(shí)。再者，根據(jù)學(xué)者實(shí)測(cè)[20]，枳實(shí)平均重量為1.88 g，枳殼為14.47 g，若以枳實(shí)入藥，四枚枳實(shí)僅為7.5 g，與枳實(shí)薤白桂枝湯中其他藥物劑量相差懸殊，實(shí)不可取。綜上，醫(yī)圣仲景所用“枳實(shí)”實(shí)為當(dāng)今枳殼。

2.4 枳實(shí)薤白桂枝湯與人參湯方證鑒別

枳實(shí)薤白桂枝湯當(dāng)與人參湯相鑒別。枳實(shí)薤白桂枝湯與人參湯出于同一條文，為同病異治之方。清·尤在涇在《金匱要略心典》中提到：“心中痞氣……蓋去邪之實(shí)，即以安正；養(yǎng)陽之虛，即以逐陰。是在審其病之久暫，與氣之虛實(shí)而決之”[21]。尤在涇認(rèn)為出現(xiàn)心中痞氣，胸滿，脅下逆搶心等方證時(shí)，若起病時(shí)間短，以實(shí)證為主，需散結(jié)降逆，用枳實(shí)薤白桂枝湯。起病時(shí)間長，則以虛癥為主，需養(yǎng)陽之虛，以消陰翳，用人參湯。筆者在臨床上總結(jié)，若出現(xiàn)倦怠乏力、四肢不溫、大便溏薄、舌淡脈弱等癥狀，尤以胸中痞氣，滿悶不通為主證者，多屬虛證，用人參湯，概如尤在涇所言之“養(yǎng)陽之虛，即以逐陰”；若出現(xiàn)腹脹、大便不通、苔厚膩、脈弦滑等癥狀，尤以胸部脹痛，脅下滿痛，有氣上沖感為主證者，多屬實(shí)證，用枳實(shí)薤白桂枝湯，概如尤在涇所言之“去邪之實(shí)，即以安正”。臨證之時(shí)，當(dāng)四診合參，明辨陰陽虛實(shí)，選擇正確的方劑。

3 典型醫(yī)案

醫(yī)案一：患者，女，68歲，初診日期2018年9月17日。主訴：胸口發(fā)悶、心前區(qū)脹反復(fù)發(fā)作3個(gè)月?，F(xiàn)病史：3個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸口發(fā)悶、心前區(qū)脹反復(fù)發(fā)作，氣短，喜長出氣，每天均發(fā)作，遂來中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科就診。刻下：胸口發(fā)悶、心前區(qū)脹，氣短、喜長出氣，無乏力，偏怕熱，納差，眠差，大便日1行，成形，夜尿1次。查體：舌紅苔薄黃，脈沉弦。中醫(yī)診斷：胸痹，氣滯心胸、痰飲內(nèi)停證。治則：通陽行氣，滌痰逐飲。方用枳實(shí)薤白桂枝湯合茯苓杏仁甘草湯，處方：枳殼12 g、薤白40 g、厚樸15 g、桂枝5 g、瓜蔞15 g、茯苓42 g、杏仁16 g、生甘草14 g，21劑，水煎服，日1劑，分早、中、晚飯后半小時(shí)溫服。2018年10月19日復(fù)診：患者自訴14劑藥后，癥狀明顯緩解，再服7劑后，胸口發(fā)悶、心前區(qū)脹痊愈；氣短、喜長出氣好轉(zhuǎn)60%；飲食、睡眠均得到顯著改善。

醫(yī)案二：患者，女，63歲，初診日期：2018年11月2日。主訴：心前區(qū)脹滿反復(fù)發(fā)作1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者1月前因工作原因與同事爭吵后出現(xiàn)胸前區(qū)不適，經(jīng)一月針灸推拿(具體不詳)等治療后癥狀無明顯改善，胸口出現(xiàn)脹痛，每天均有，約20分鐘出現(xiàn)1次，數(shù)秒后可自行緩解，患者甚苦于此，遂前來中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科就診。刻下：心前區(qū)發(fā)脹，脾氣急，氣短，喜長出氣，晨起口干，無口苦，偏怕冷，大便1日1次，不成形，夜尿2次。查體：舌淡紅，苔薄黃，脈沉弦。中醫(yī)診斷：胸痹，氣滯飲停證。治則：通陽行氣，滌痰逐飲。方用枳實(shí)薤白桂枝湯合茯苓杏仁甘草湯，處方：枳殼15 g、薤白40 g、桂枝5 g、姜厚樸15 g、瓜蔞15 g、茯苓42 g、炒杏仁14 g、生甘草14 g，7劑，水煎服，日1劑，分早、中、晚飯后半小時(shí)溫服。2018年11月9日二診：心前區(qū)發(fā)脹好轉(zhuǎn)60%，偏怕冷，氣短，喜長出氣基本痊愈，大便1日2～3次，不成形，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。治療：效不更方，繼用枳實(shí)薤白桂枝湯合茯苓杏仁甘草湯，改瓜蔞為12 g、枳殼15 g、薤白40 g、桂枝5 g、姜厚樸15 g、瓜蔞12 g、茯苓42 g、炒杏仁14 g、生甘草14 g，14劑，水煎服，日1劑，分早、中、晚飯后半小時(shí)溫服。隨診：近兩周胸前區(qū)無發(fā)脹感，氣短，喜長出氣痊愈。

按 醫(yī)案一患者為老年女性，癥見胸口發(fā)悶、心前區(qū)脹，氣短、喜長出氣，脈沉弦?！靶乜诎l(fā)悶、心前區(qū)脹”是患者最感痛苦的癥狀，即為枳實(shí)薤白桂枝湯的主證，患者“胸口脹痛，胸中氣塞痞滿，舌紅苔膩，脈沉弦”符合枳實(shí)薤白桂枝湯的方證。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”，筆者認(rèn)為茯苓杏仁甘草湯的方證為“氣短，喜長出氣”。此患者胸部的癥狀兼有“氣短、喜長出氣”，符合茯苓杏仁甘草湯的方證，兩方相合，諸癥向愈。醫(yī)案二患者癥見心前區(qū)發(fā)脹，脾氣急，氣短，喜長出氣，晨起口干，“心前區(qū)脹滿”是枳實(shí)薤白桂枝湯的主證，“心前區(qū)發(fā)脹，脾氣急，舌淡紅苔薄黃，脈沉弦”符合枳實(shí)薤白桂枝湯的方證，“氣短，喜長出氣”符合茯苓杏仁甘草湯的方證，兩方合用，收效甚佳?；仡檭蓜t醫(yī)案：醫(yī)案一患者發(fā)病并無明顯誘因，醫(yī)案二患者發(fā)病與情志不暢有關(guān)，從這兩個(gè)醫(yī)案可見，許多疾病難以明確其病因和疾病的機(jī)理，但這并不影響中醫(yī)的治療，只要患者的表現(xiàn)符合一方方證，便具備了使用該方的指征和證據(jù)，即可用之。臨證時(shí)，筆者越過病因病機(jī)和藥性，直接抓住“心前區(qū)脹滿”這一主證，并判斷其符合枳實(shí)薤白桂枝湯的方證，而選用枳實(shí)薤白桂枝湯；并在處方過程中注意薤白的用量及使用枳殼，取得了滿意療效。由這兩個(gè)醫(yī)案亦可看出，在方證和主證中，主證往往占據(jù)主導(dǎo)地位，故臨床采用方證辨證與抓主證相結(jié)合的方法，多有良效。

4 結(jié)語

本文介紹了筆者臨床運(yùn)用枳實(shí)薤白桂枝湯后的心得體會(huì)，較詳細(xì)地指明了臨證用法及注意事項(xiàng)，以期達(dá)到拋磚引玉的效果。除枳實(shí)薤白桂枝湯外，《金匱要略》的胸痹心痛篇還介紹了胸痹病的發(fā)病機(jī)制、治則治法、癥狀表現(xiàn)及其他行之有效的方劑，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心血管疾病有著十分密切的聯(lián)系。因此，闡明本篇所設(shè)方劑的適應(yīng)癥及作用機(jī)制，并詳細(xì)鑒別其方證與主證，對(duì)于中醫(yī)藥防治心血管疾病具有重要意義，是提高中醫(yī)治療心血管病療效的捷徑。