吳文霞 楊潔文 李勇斌 魏芯芯 藍(lán)青

隨著人們生活水平的提高，生活節(jié)奏的加快以及活動量的減少，2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)合并非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)患病率顯著增加，兩者常相互影響，T2DM常加速NAFLD的發(fā)展，使其更易進(jìn)展為NASH、肝纖維化、肝細(xì)胞癌[1-3]。同時，NAFLD可以促使糖脂代謝紊亂、加重胰島素抵抗，致使T2DM患者心血管疾病和糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，從而使疾病的管理更加復(fù)雜[4]。白金尚教授為河北省名中醫(yī)，從醫(yī)40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，善用對藥治療2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝，為中醫(yī)藥治療本病提供了新的思路和方法。白金尚主任醫(yī)師認(rèn)為本病脾腎陽虛為本，氣滯、痰濕、濕熱、瘀血痹阻肝脈為標(biāo)。治療清肝健脾、溫補(bǔ)脾腎、化痰祛瘀并行，強(qiáng)調(diào)扶正祛邪，補(bǔ)瀉兼施并重?，F(xiàn)將其治療2型糖尿病合并NAFLD常用對藥歸納總結(jié)，以饗同道。

1 黃芩—柴胡

黃芩苦寒，苦能燥濕，寒能清熱；清熱燥濕之中，尤善清泄中上焦?jié)駸峒胺位?。張秉成《本草便讀》：“黃芩苦入心脾，堅(jiān)腸胃而性燥；寒行肝肺，除濕熱之功多?！辈窈犊嘈列院?，輕清升散，具有輕清升發(fā)疏泄之性。善條達(dá)肝氣，疏肝解郁，治肝氣郁滯證。張錫純：“柴胡，味微苦，性平。稟少陽生發(fā)之氣，為足少陽主藥，而兼治足厥陰。肝氣不舒暢者，此能舒之；膽火甚熾者，此能散之?！?型糖尿病合并非酒精性脂肪的患者，濕熱痰濁互結(jié)，阻絡(luò)肝脈，舌苔多表現(xiàn)為厚膩，而在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載柴胡有“去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚……推陳致新”之功。黃芩、柴胡相伍，黃芩長于泄熱，柴胡善于開郁，二藥配伍一清一散，調(diào)肝膽之氣機(jī)，清內(nèi)蘊(yùn)之濕熱。一疏透和解，一清解而降，暢達(dá)氣機(jī)，升降調(diào)和，從而升不助熱，疏透之中又有清泄，相輔相成。白金尚主任醫(yī)師認(rèn)為用黃芩與柴胡一定要重視劑量調(diào)配，根據(jù)患者濕熱程度，如熱重于濕者，黃芩與柴胡用量關(guān)系為1:1，如濕重于熱者，則柴胡用量比例重于黃芩，以免引起寒凝氣機(jī)，不利于氣機(jī)暢通。對于濕熱傷肝，濕毒蘊(yùn)結(jié)，肝氣郁滯所致頭暈、胸脅脹滿、納差，舌苔黃膩、脈象弦滑者尤為適宜。

2 黃連—干姜

黃連苦寒，入心脾胃膽大腸經(jīng)，清熱燥濕，瀉火解毒?！墩渲槟摇贰叭ブ薪?jié)駸帷薄！侗静菡x》：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火。干姜辛熱，溫中散寒開結(jié)、回陽通脈?！倍呶橛?，淵源于《傷寒論》瀉心湯，補(bǔ)瀉并進(jìn)，寒溫并施，辛開苦降貫穿其間。連姜同用，泄中有開，清而兼溫，宣開濕邪而達(dá)熱于外，熱從中散，在清泄中可以衛(wèi)護(hù)中陽。清泄則有礙化飲，溫化則熱邪愈熾，投以黃連、干姜相伍，泄熱化飲，能各展其長，并行不悖?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)黃連中的小檗堿有改善葡萄糖代謝、影響與胰島素抵抗相關(guān)炎癥因子、抗氧化、清除自由基、改善脂質(zhì)代謝等作用[5]。實(shí)驗(yàn)也證實(shí)黃連有降糖、調(diào)脂、減輕炎癥、抗自由基損傷、保護(hù)胰島細(xì)胞的胰島素分泌功能和改善胰島素抵抗等作用[6]。該藥對適用于2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝脾腎陽虛兼有濕熱患者，癥狀表現(xiàn)為口苦、咽干、夜尿頻多，大便溏薄等。干姜用量，不宜過多，不超過3～10 g，使能斡旋脾陽而無留熱助溫之患，諸癥得寒則止，得溫則散。

3 茯苓—肉桂

《蜀中醫(yī)纂》“痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾，在腎者，以腎虛水不歸源，水泛為痰也；在脾者，以脾虛飲食不化，土不制水也”。《金匱要略》中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，指出痰飲治療原則。肉桂辛甘熱，入腎、脾、心經(jīng)，其性純陽溫散，善補(bǔ)命門之火，益陽消陰，并能引火歸原，為治脾腎陽虛證之常用藥；《湯液本草》：“補(bǔ)命門不足，益火消陰?！避蜍吒省⒌?、平，甘則能補(bǔ)，淡則能滲，性平和緩。《神農(nóng)本草經(jīng)》：“利水滲濕，健脾和中，寧心安神。”尤其對于脾虛濕勝之癥，更為適宜?！队盟幮姆ā罚骸败蜍?，淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也?！薄妒姥a(bǔ)齋醫(yī)書》：“茯苓一味，為治痰主藥。痰之本，水也。茯苓可以行水；痰之動，濕也，茯苓又可以行濕?！避蜍呓∑⒒?，肉桂溫運(yùn)陽氣，二藥合用，一溫一補(bǔ)，共奏溫陽化飲之效。肉桂所含的某些未知成分能提高胰島素的敏感性有助于抑制血糖升高[7-9]，用于脾腎陽虛、痰濕偏重所致腹部脹滿、畏寒肢冷等癥。臨床應(yīng)用時不拘泥于固定比例，痰濕偏重者則重用茯苓淡滲利濕化痰，陽虛不足者則肉桂加量溫陽化飲。

4 郁金—姜黃

郁金辛苦寒，歸肝、心、肺經(jīng)，為疏肝解郁，行氣消脹，祛瘀止痛的要藥。入氣分以行氣解郁，入血分以涼血消瘀，為血中之氣藥?！侗静輦湟罚骸靶袣饨庥簦瑸a血破瘀，涼心熱，散肝郁，治婦人經(jīng)脈逆行。”《本草匯言》：“郁金，清氣化痰，散瘀血之藥也。”姜黃辛苦溫而色黃，歸脾、肝經(jīng)，善治肝脾二經(jīng)的血瘀氣結(jié)，功能活血化瘀，行氣止痛?！墩渲槟已a(bǔ)遺藥性賦》：“姜黃能下氣，破惡血之積?！庇艚稹⒔S均能破血活瘀，郁金苦寒入心，偏于活血，姜黃辛溫入肝脾，兼治氣?！毒霸廊珪罚骸敖S功與郁金稍同，而氣味則尤烈?！薄侗静萸笳妗罚骸敖S……此藥辛少苦多，性氣過于郁金，破血立通，下氣最速，凡一切結(jié)氣積氣，癥瘕瘀血，血閉癰疽，并皆有效，以其氣血兼理耳?！眱伤幗M對，一寒一溫，相互制約，則無耗血傷液之弊；一氣一血，氣血并治，共奏行氣活血，散瘀止痛之效。臨床和動物實(shí)驗(yàn)證明，姜黃素有明顯降脂、降血糖的藥理作用[10]，郁金有保肝和利膽作用[11]。白金尚主任醫(yī)師臨證運(yùn)用此藥對抓住的關(guān)鍵點(diǎn)，即氣滯血瘀。肝主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁，若情志不遂，或濕熱傷肝，肝臟疏泄功能失常，則肝郁氣滯，氣滯則血瘀，郁結(jié)于肝則發(fā)為本病。正如《類證治裁》所言“凡上升之氣，皆從肝出”“木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆”。在臨床上二藥常常配合枳殼、白蒺藜、川楝子等藥，治療2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者脅肋脹痛、胸腹痞悶表現(xiàn)明顯者，對緩解疼痛、改善痞悶不舒、恢復(fù)肝功能，均有一定幫助。

5 麩炒蒼術(shù)—澤瀉

蒼術(shù)生品辛溫而燥烈，蒼術(shù)麩炒后能緩和燥性，氣味芳香，增強(qiáng)健脾燥濕的作用?！侗窘?jīng)逢原》：“凡濕阻中焦，或濕聚成飲者皆宜。辛溫發(fā)散，性專開腠，故能發(fā)汗而去風(fēng)寒濕氣?！薄侗静菥V目》云：“蒼術(shù)，消痰水，解濕郁，治痰夾瘀血成囊；治濕痰留飲……”澤瀉性寒，味甘、淡，利水滲濕，瀉熱通淋，其功尤擅長行水?！侗静菡x》：“澤瀉，最善滲泄水道，專能通行小便。”蒼術(shù)偏于健脾化痰，澤瀉滲濕瀉熱利水之力較強(qiáng)，兩藥相須、相使為用，瀉中有降，利中有補(bǔ)，共奏利水滲濕，健脾化痰之功效。研究發(fā)現(xiàn)，澤瀉單味中藥可以降低糖尿病大鼠血糖及改善糖耐量異常，澤瀉水提醇沉物也可以通過促進(jìn)胰島素釋放發(fā)揮降血糖作用[12-13]。白金尚主任醫(yī)師認(rèn)為兩藥合用，燥土消痰，化濕泄熱，可以改善2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者痰濕癥狀，尤其適用于身形肥胖、內(nèi)臟脂肪較多的患者。對于痰濕偏重者，麩炒蒼術(shù)用量可至60 g，以增強(qiáng)健脾燥濕化痰之力。

6 茵陳—虎杖

茵陳苦辛，微寒，歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，苦能燥濕，寒能清熱，具清利濕熱、利膽退黃之功效?！侗静菡x》言其：“入膀胱經(jīng)，發(fā)汗利水，以泄脾胃之濕熱。”白金尚主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)蒼術(shù)為濕家要劑，內(nèi)可化濕濁之郁，外能散風(fēng)濕之邪，能消痰除濕；茵陳能清熱利濕，同時宣濕開郁，是通暢三焦助水濕運(yùn)化的要藥?，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)，茵陳具有顯著的保肝利膽作用。虎杖最早載于《名醫(yī)別錄》，性味苦寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，其基本功效有利濕退黃，清熱解毒，活血祛瘀，化痰止咳?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》云“膏者多氣，氣多者熱，熱若耐寒”。二藥苦寒，配伍使用，既能清熱除濕，又可瀉熱逐瘀，氣血同治，痰瘀并除?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)虎杖具有抗氧化、抗血栓、抑制血小板聚集、降血脂、抗動脈粥樣硬化等廣泛的藥理作用[14]。近年來有實(shí)驗(yàn)報道其具有多種功效，對大鼠高血脂癥以及由四氯化碳誘導(dǎo)的肝損傷具有治療和保護(hù)作用[15-16]?；⒄戎行路蛛x的polyflavanostilbene A則顯示出較強(qiáng)的α-葡萄糖苷酶抑制作用[17]，這可能是虎杖調(diào)節(jié)血糖的機(jī)制之一。臨床上治療2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝屬于濕熱偏盛者，常配合山楂、決明子等同用，增強(qiáng)降脂功效，一般用量15～30 g。

7 何首烏—丹參

丹參，味苦，性微寒，歸心、肝經(jīng)，因善活血消瘀止痛，廣泛治療各種瘀血病證，為活血化瘀之要藥?！侗静菡x》所云，“丹參專入血分，其功在于活血行血”?！侗静萸笳妗贩Q其能“破宿血，生新血”，正所謂“一味丹參飲，功同四物湯”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，丹參有改善微循環(huán)、抗凝、促進(jìn)纖溶、抑制血小板凝聚和血栓形成、保肝、降血脂、降血糖等作用。何首烏，生用性寒，有解毒消腫、調(diào)和氣血、潤腸通便作用，制品甘澀微溫，性質(zhì)溫和，不燥不膩，具有補(bǔ)益精血，養(yǎng)肝安神，強(qiáng)筋骨，固腎烏須，化濁降脂的功效，是一味補(bǔ)腎精血的良藥。《本草綱目》：“養(yǎng)血益肝，固精益腎，健筋骨，烏發(fā)，為滋補(bǔ)良藥?！焙问诪跏墙?jīng)典的補(bǔ)益保肝藥，體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)研究表明生首烏與制首烏均具有較好的保肝作用[18-19]。肝病日久，“久病入絡(luò)”，導(dǎo)致血絡(luò)肝脈。白金尚主任醫(yī)師將二藥合用活血化濁相得益彰，入絡(luò)活血而不耗傷正氣，主要用于2型糖尿病合并非酒精性脂肪所致的肝纖維化、肝硬化。臨床上對于脅肋部脹痛、腹痛拒按、舌質(zhì)黯紅，有瘀斑、瘀點(diǎn)者常收稃鼓之效。

8 典型病例

患者，男，干部，50歲，2014年10月12日初診，主訴脘腹脹滿，倦怠乏力半年余；現(xiàn)主癥：脘腹脹滿，倦怠乏力，口干、口苦，脅肋脹痛，形寒肢冷，大便溏薄，夜尿頻多，一夜5～6次，舌紫黯，苔黃膩，脈弦滑。患者平素喜歡肉食，形體肥胖?；颊呒韧?型糖尿病病史10余年，間斷服用“鹽酸二甲雙胍腸溶片0.5 g/次，每日三次”治療。無肝炎及飲酒病史；2個月前體檢：血脂：總膽固醇6.8 mmol/L，甘油三脂3.2 mmol/L，低密度脂蛋白—膽固醇4.5 mmol/L，高密度脂蛋白—膽固醇2.0 mmol/L，空腹血糖7.5 mmol/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶83 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶75 U/L。肝膽脾胰彩超：肝實(shí)質(zhì)回聲近場增強(qiáng)，遠(yuǎn)場衰減，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)顯示欠清，提示脂肪肝。中醫(yī)診斷：脅痛，辨為脾虛肝郁、寒熱錯雜證。根據(jù)該患臨床表現(xiàn)，宜以溫補(bǔ)脾腎、清肝疏肝、活血化痰。處方：黃芩12 g、柴胡10 g、黃連10 g、茯苓15 g、麩炒蒼術(shù)15 g、肉桂6 g、干姜6 g、生何首烏15 g、茵陳30 g、澤瀉12 g、郁金10 g、片姜黃10 g、丹參20 g、虎杖15 g、醋五味子10 g，14劑，水煎服，日一劑。囑其適當(dāng)運(yùn)動，控制飲食，減重，忌食肥甘厚味，繼服“鹽酸二甲雙胍腸溶片0.5 g/次，每日三次”。2014年10月27日二診，患者訴服藥后脘腹脹滿癥狀稍有緩解，口干、口苦略減輕，仍感乏力，手腳發(fā)涼，大便溏薄，夜尿頻多，舌紫黯，苔黃膩，脈弦滑。初診方加麩炒山藥25 g，將干姜改為10 g以溫補(bǔ)脾腎，加覆盆子12 g以加強(qiáng)補(bǔ)腎縮尿之力，14劑，每日1劑，煎服方法同前。2014年11月12日三診，患者訴仍脘腹脹滿，未訴口干、口苦，乏力、手腳發(fā)涼好轉(zhuǎn)，大便不成形，夜尿次數(shù)減少，一夜2～3次，舌紫黯，苔白膩，脈弦滑。體重下降3 kg?；?yàn)血脂：總膽固醇6.0 mmol/L，甘油三脂2.6 mmol/L，低密度脂蛋白—膽固醇3.5 mmol/L，高密度脂蛋白—膽固醇2.2 mmol/L，空腹血糖7.2 mmol/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶70 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55 U/L。二診方加砂仁10 g以加強(qiáng)溫中行氣、化濕健脾之力。每日1劑，14劑后病情基本穩(wěn)定，三診方原方繼續(xù)服用2個月后，患者自述病情明顯改善，未訴脘腹脹滿，無口干、口苦，乏力、手腳發(fā)涼明顯改善，大便成形，夜尿次數(shù)減少，一夜1～2次，舌紫黯，苔白，脈弦。體重再下降5 kg。復(fù)查血脂、肝功能、血糖均恢復(fù)正常。復(fù)查B型超聲：肝臟大小形態(tài)正常，表面光滑，肝內(nèi)小管清晰，脾臟正常，提示脂肪肝已基本消失。隨訪6個月，患者病情平穩(wěn)，未有明顯不適。

按 本案患者既往有2型糖尿病病史10余年，發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪肝2個月，平素喜食肉食，結(jié)合其癥狀、舌脈可明確為脾虛肝郁、寒熱錯雜證。追溯源頭，患者自小體弱，又常年生活不規(guī)律，飲食失常，先天不足，后天失養(yǎng)，水液代謝失常，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，煉液為痰；濕熱傷肝，濕毒蘊(yùn)結(jié)，肝氣郁滯，濕瘀熱蒸，痰瘀互結(jié)。遷延日久，形成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病理狀態(tài)。治宜溫補(bǔ)脾腎，寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施。在治療過程中據(jù)癥加減，標(biāo)本兼顧，取得了事半功倍的功效。

2型糖尿病合并NAFLD作為常見病、多發(fā)病，臨床上除控制飲食、體育鍛煉外，中藥治療有著其獨(dú)特的療效，白金尚主任醫(yī)師在臨床上應(yīng)用對藥配伍治療，起到了優(yōu)勢互補(bǔ)的作用，提高了組方水平，并且隨證加減，在臨床上取得了較好的療效。