方旖旎 王琦 李竹青 李天星 崔殿坤 楊正

名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想作為中醫(yī)學(xué)的寶貴財(cái)富，代表了中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的最高水平。名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和技術(shù)專長經(jīng)驗(yàn)傳承工作是為了搶救和保存一批老中醫(yī)的寶貴經(jīng)驗(yàn)，也是繼承和發(fā)展中醫(yī)的重要途徑。傳承該“傳什么”？要“怎么傳”？又該“如何承”？為解決相關(guān)問題，近年來，國家中醫(yī)藥管理局、北京市中醫(yī)管理局相繼啟動(dòng)了全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)、岐黃工程等多項(xiàng)傳承研究項(xiàng)目。

隨著信息時(shí)代的到來，除了臨床隨診、文獻(xiàn)研究外，相關(guān)傳承工作室和課題組等也開始借助計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)等新的傳承方式[1]，名老中醫(yī)傳承研究初步形成了多層次、多模式、多方法的格局。筆者將近年來名醫(yī)傳承方法概述如下，旨在分析現(xiàn)狀與不足，以冀為今后的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想傳承發(fā)展提供一定參考。

1 名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)傳承與挖掘保護(hù)的方法學(xué)歸納

1.1 傳統(tǒng)模式

1.1.1 師徒傳授 傳統(tǒng)的師徒傳授即“師帶徒”是師父通過言傳身教，將中醫(yī)的基本理論思想、特色的診療方法傳給徒弟。徒弟在侍診中逐步了解、熟悉和掌握老師的臨床思維方式、治病遣方用藥和特色的臨床經(jīng)驗(yàn)。師徒傳授基于中醫(yī)藥學(xué)自身特點(diǎn)，是發(fā)展傳承獨(dú)特理論最直接、有效的方法。廣義的師徒傳授也包括師帶徒、流派傳承和院校教育。

當(dāng)前院校教育是“師承”的主力軍，學(xué)生掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)且跟隨老師臨證，通過對(duì)老師臨床診治疾病醫(yī)案的收集與分析，歸納總結(jié)老師對(duì)疾病的辨治與遣方用藥特點(diǎn)。有學(xué)生總結(jié)分析了國醫(yī)大師李佃貴教授對(duì)頑固型痤瘡的辨治用藥規(guī)律[2]，名醫(yī)周靄祥對(duì)惡性血液病的病機(jī)認(rèn)識(shí)特色[3]等。跟隨名醫(yī)臨證，傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，不止于臨證一案一方，更重要的是對(duì)學(xué)術(shù)思想的總結(jié)。首都國醫(yī)名師姚乃禮教授治療脾胃病時(shí)“補(bǔ)益脾胃為本，和衡二法為?！钡膶W(xué)術(shù)思想[4]、國醫(yī)大師段亞亭教授治療疑難病時(shí)重視補(bǔ)脾胃滋腎水的認(rèn)識(shí)總結(jié)[5]等，皆來自于學(xué)生侍診時(shí)對(duì)相關(guān)醫(yī)案的研究與分析。

在醫(yī)案的收集與整理之外，潘峰[6]收集了國醫(yī)大師朱良春教授關(guān)于強(qiáng)制性脊柱炎治療的訪談錄，系統(tǒng)總結(jié)整理了朱老采用奇經(jīng)八脈理論治療強(qiáng)制性脊柱炎的經(jīng)驗(yàn)。直接訪談之外，跟師筆記[7]和診療視頻[8]也成為新型的師徒傳授方式。師承制歷史悠久，至今仍是最主要的傳承模式，扮演著重要的角色。

1.1.2 文獻(xiàn)研究 傳統(tǒng)文獻(xiàn)研究是指利用文獻(xiàn)學(xué)、語言文字學(xué)、歷史學(xué)等知識(shí)對(duì)中醫(yī)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理，提煉學(xué)術(shù)精髓、總結(jié)臨證規(guī)律，實(shí)現(xiàn)對(duì)名家學(xué)術(shù)思想理解、傳播和應(yīng)用。

文獻(xiàn)研究一般分為兩類，一類是從名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)成就入手，整理相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)分析名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想體系。在研究任應(yīng)秋關(guān)于脈法的學(xué)術(shù)思想體系時(shí)，周李倩[9]從任應(yīng)秋教授的學(xué)術(shù)淵源和特點(diǎn)出發(fā)，全面系統(tǒng)整理有關(guān)脈法的文獻(xiàn)資料，總結(jié)發(fā)現(xiàn)任老對(duì)《傷寒論》的脈法研究非常全面和系統(tǒng)，為更深入全面研究任應(yīng)秋學(xué)術(shù)思想打下基礎(chǔ)，也為任應(yīng)秋學(xué)術(shù)思想學(xué)習(xí)系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)提供依據(jù)。陳瓏[10]通過收集國醫(yī)大師朱良春教授的學(xué)術(shù)著作，對(duì)其整理歸納，發(fā)現(xiàn)朱老治療慢性腎小球腎炎以“溫振腎陽”為切入點(diǎn)，同時(shí)不忘活血通絡(luò)，善用蜈蚣、蟋蟀、螻蛄等蟲類藥物，朱老在治病時(shí)對(duì)經(jīng)方、蟲藥、藥對(duì)進(jìn)行層層剖析，為今后慢性腎炎的治療提供新的思路。

第二類通過對(duì)名老中醫(yī)診療特定疾病的相關(guān)文獻(xiàn)收集整理，為現(xiàn)代治療提供思路與參照。有研究收集整理焦樹德、周仲瑛以及張琪三位名老中醫(yī)辨證治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)與用藥數(shù)據(jù)，橫向比較其對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病機(jī)認(rèn)識(shí)、治法方藥的異同，從文獻(xiàn)角度豐富了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的辨治規(guī)律[11]；亦有研究收集整理了全國第三批名老中醫(yī)治療哮喘有獨(dú)特心得的文獻(xiàn)及相關(guān)著作,應(yīng)用內(nèi)容分析法初步總結(jié)其證治規(guī)律[12]。

1.2 新興模式——數(shù)據(jù)挖掘

在傳承工作開展過程中常因文獻(xiàn)、醫(yī)案量龐大、耗費(fèi)人力、物力，容易分析不全面、不深入。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，數(shù)據(jù)挖掘等計(jì)算機(jī)研究方法逐步應(yīng)用到傳承中。數(shù)據(jù)挖掘是從大量的、有噪音的、不完全的、隨機(jī)的、模糊的數(shù)據(jù)集中提取潛在有用信息和知識(shí)的過程[13]。目前用于名老中醫(yī)傳承的數(shù)據(jù)挖掘方法主要有統(tǒng)計(jì)方法(頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘、聚類分析及貝葉斯網(wǎng)絡(luò)法等)、數(shù)據(jù)庫方法、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)挖掘和機(jī)器學(xué)習(xí)方法(決策樹算法、遺傳算法等)[14]。醫(yī)案作為學(xué)術(shù)思想研究的主要載體，涵蓋了大量的證候、舌脈，名醫(yī)的臨證思路和立法方藥等高維度數(shù)據(jù)。因此，要深入進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘的首要基礎(chǔ)便是對(duì)中醫(yī)醫(yī)案進(jìn)行解構(gòu)，目前常見的方法包括以病類案、以藥類案、以方類案[15]。

1.2.1 以病類案 名醫(yī)臨床辨證的落腳點(diǎn)在于疾病，正如王階教授對(duì)心房纖顫的治療[16]，名老中醫(yī)閻小萍教授對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的辨治[17]，名老中醫(yī)唐啟盛教授治療精神分裂癥患者[18]等，都是傳承弟子從“病-理(法)-方(藥)”的思路挖掘，能夠更深入地剖析與挖掘出名中醫(yī)辨治疾病時(shí)的思路與組方規(guī)律。

1.2.2 以藥類案 以藥類案是以病類案方法的補(bǔ)充，它從醫(yī)案中挖掘含某種或某些藥味的處方來分析其組合規(guī)律，以探尋名醫(yī)臨證時(shí)立法及辨治的思路。顏正華教授的傳承團(tuán)隊(duì)對(duì)此研究頗多，通過對(duì)含特定中藥的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，挖掘核心藥物組合，總結(jié)辨治與用藥思路，如甘草、牡蠣、牛膝等，更是出版了臨床用藥研究全集，系統(tǒng)全面地總結(jié)了顏老的特色用藥規(guī)律[19-21]。

1.2.3 以方類案 方劑相比于單味中藥，能挖掘的信息更多，能夠更立體地呈現(xiàn)名醫(yī)的具體辨治思維，是對(duì)以病類案研究的另一種補(bǔ)充研究方法。如對(duì)薛伯壽教授使用升降散的研究[22]，葉放等[23]從周仲瑛教授的犀角地黃湯入手研究周老對(duì)瘀熱病機(jī)的獨(dú)到見解等。

綜上，這三類解構(gòu)方法能從不同角度傳承名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，通過數(shù)據(jù)挖掘整理大量醫(yī)案等傳承資料，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行更深層次的統(tǒng)計(jì)處理、分析，挖掘出隱性知識(shí)，已廣泛應(yīng)用于名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承中，是當(dāng)前傳承研究的主流。其中，以病類案方法研究最為廣泛，體現(xiàn)出名老中醫(yī)對(duì)特定疾病的臨證思路與方藥規(guī)律，另兩種結(jié)構(gòu)方法作為補(bǔ)充，用于彌補(bǔ)從疾病角度研究的不足與局限性。基于經(jīng)驗(yàn)挖掘的全面性考慮，應(yīng)將名老中醫(yī)臨床醫(yī)案多角度解構(gòu)、反復(fù)挖掘，更好地提煉、傳承其學(xué)術(shù)思想。

2 名老中醫(yī)傳承方式的不足與優(yōu)化建議

繼“十五”與“十一五”之后，國家又出臺(tái)了“十二五”國家科技支撐計(jì)劃“名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，學(xué)術(shù)思想傳承研究”項(xiàng)目，通過建立名老中醫(yī)傳承社會(huì)化服務(wù)平臺(tái)及名老中醫(yī)工作站，來實(shí)現(xiàn)新時(shí)代對(duì)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的傳承和研究，充分體現(xiàn)了國家對(duì)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想傳承的重視。目前傳承工作大多應(yīng)用“臨床采集-挖掘經(jīng)驗(yàn)-比較發(fā)現(xiàn)-新的理論-機(jī)理機(jī)制”的模式，建立有關(guān)的技術(shù)平臺(tái)，從臨床中來，再到臨床中去，反復(fù)總結(jié)，不斷提升[24]。但由于在發(fā)展初期，尚未有統(tǒng)一的管理和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)研究的技術(shù)和方法仍處于探索中，基于傳承過程中存在的問題，結(jié)合現(xiàn)在的傳承模式，提出優(yōu)化建議。

2.1 完善學(xué)術(shù)思想資料的采集與保存

名老中醫(yī)的傳承，重在醫(yī)案的保存。由于師承方式依賴于傳承個(gè)人的領(lǐng)悟能力以及對(duì)相關(guān)背景知識(shí)的掌握，盡可能“原汁原味”保存第一手資料，有助于團(tuán)隊(duì)大規(guī)模研究。縱觀對(duì)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)的研究，文獻(xiàn)整理研究的傳承信息量相對(duì)較少，許多臨床資料收集不完整，資料收集過程隨意性大，存在較多的問題和不足。

因而需要重視并完善學(xué)術(shù)思想資料的采集與保存。在數(shù)據(jù)采集方面，應(yīng)利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，根據(jù)研究要求開發(fā)并完善信息采集平臺(tái)軟件。學(xué)術(shù)思想的資料主要以醫(yī)案為載體，故軟件應(yīng)從利于研究分析醫(yī)案的角度來設(shè)計(jì)完善。錄入數(shù)據(jù)方面也應(yīng)作統(tǒng)一規(guī)范化處理，對(duì)研究人員采取統(tǒng)一培訓(xùn)，錄入的信息力求真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。在開始采集數(shù)據(jù)之前，研究人員需充分理解研究的內(nèi)容與意義，才能在采集信息時(shí)防止遺漏，充分考慮其隱藏在簡略診療中的寶貴經(jīng)驗(yàn)[25]。同時(shí)還要不斷補(bǔ)充完善信息采集的病歷數(shù)據(jù)庫，尤其是符合研究要求的典型醫(yī)案。對(duì)于采集錄入的數(shù)據(jù)質(zhì)量，也需要專人專部門定期考核，并進(jìn)行公報(bào)、交流。

2.2 重視醫(yī)道的傳承研究

名老中醫(yī)作為傳承的主要載體，其學(xué)術(shù)思想的傳承可分為醫(yī)術(shù)、醫(yī)理、醫(yī)道3個(gè)層次?！搬t(yī)道”是名老中醫(yī)的人格品行、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，是其取得成就的必備條件，也是研究學(xué)術(shù)思想的重要切入點(diǎn)，“醫(yī)道”是醫(yī)理、醫(yī)術(shù)的根本，是傳承的核心和最高境界，當(dāng)今中醫(yī)藥傳承最薄弱環(huán)節(jié)是對(duì)“醫(yī)道”研究與傳承的萎縮和缺失[26]，在各類辨治思想與用藥規(guī)律被深入挖掘的同時(shí)，為醫(yī)之道卻經(jīng)常被大家忽略。

因此應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)道的傳承：(1)探尋名老中醫(yī)早年的成長環(huán)境、成才歷程，挖掘醫(yī)理、醫(yī)術(shù)的學(xué)術(shù)淵源，有助于更具體地了解名老中醫(yī)的人格養(yǎng)成和學(xué)術(shù)軌跡[27]；(2)重視醫(yī)道的傳承，傳承人應(yīng)固化中醫(yī)思維，做到傳統(tǒng)文化融會(huì)貫通、中醫(yī)基礎(chǔ)功底扎實(shí)、臨床技能強(qiáng)化[28]；(3)切實(shí)推進(jìn)中醫(yī)隱性知識(shí)的顯性化進(jìn)程，例如應(yīng)用日本學(xué)者制定的知識(shí)轉(zhuǎn)移SECI模型，樹立標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí)，盡可能通過語言、音像等有形載體呈現(xiàn)知識(shí)，以及通過實(shí)施國家不同層次、類別的基礎(chǔ)研究項(xiàng)目，不斷探究、努力還原中醫(yī)現(xiàn)象的復(fù)雜機(jī)制等，同時(shí)注重激勵(lì)與評(píng)價(jià)，重視學(xué)生成長志向和學(xué)習(xí)興趣的養(yǎng)成[29]。

2.3 加強(qiáng)中醫(yī)特色

名老中醫(yī)臨證過程中，除了本身醫(yī)者理念個(gè)性之異，患者也有因時(shí)、因地、因體質(zhì)以及同時(shí)接受其他治療等因素影響所引起的差異。當(dāng)前研究多以“單病”為研究對(duì)象，以同質(zhì)性人群為基礎(chǔ)，對(duì)其他干擾因素則控制較少[30]，機(jī)械化地提取名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，難以滿足個(gè)體化差異下中醫(yī)辨證論治的臨床研究特點(diǎn)，失去辨證的靈活主動(dòng)性，無法完全體現(xiàn)中醫(yī)診療特色。

為保持中醫(yī)特色，全面?zhèn)鞒忻现嗅t(yī)的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)基于真實(shí)世界展開研究，根據(jù)患者的實(shí)際病情和意愿非隨機(jī)選擇治療措施，開展長期評(píng)價(jià)，注重有意義的治療結(jié)局，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)干預(yù)措施的外部有效性和安全性[31]。充分考慮臨床上的實(shí)際因素，后續(xù)再綜合運(yùn)用數(shù)據(jù)挖據(jù)的方法進(jìn)行高效率的傳承，既深入分析數(shù)據(jù)，又注重保持中醫(yī)特色。

2.4 順應(yīng)中醫(yī)人才成長規(guī)律

在傳承模式上，師帶徒模式成才周期長、培養(yǎng)人才數(shù)量少，名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的傳承效率不高，難以滿足現(xiàn)代臨床需求[32]。且?guī)熗絺魇跊]有統(tǒng)一的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)來檢驗(yàn)成果，因此很難對(duì)其所繼承的名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的完整性、客觀性、系統(tǒng)性進(jìn)行驗(yàn)證[7]。

中醫(yī)傳承作為中醫(yī)發(fā)展的重要工程，應(yīng)考慮到優(yōu)勢病種、有效方藥和青年名師的培養(yǎng)[33]。只有重視青年名師培養(yǎng)，重視中醫(yī)傳承教育，遵循中醫(yī)人才的成長規(guī)律，才能使年輕醫(yī)師脫穎而出，扛起中醫(yī)藥傳承的大旗，使中醫(yī)藥的寶貴經(jīng)驗(yàn)得以代代相承。

3 結(jié)語

習(xí)近平總書記曾發(fā)表言論：“中醫(yī)藥學(xué)凝聚著深邃的哲學(xué)智慧和中華民族幾千年凝聚的健康養(yǎng)生理念及其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，是中國古代科學(xué)的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙?！盵34]為了有效地?fù)尵群捅４婷现嗅t(yī)的寶貴經(jīng)驗(yàn)，繼承和發(fā)展中醫(yī)，名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承問題亟待解決。

在原有師徒傳授、文獻(xiàn)研究的傳承方式上，科技發(fā)展給名老中醫(yī)傳承帶來了前所未有的變革，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的保存及完整數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建。通過使用數(shù)據(jù)挖掘推動(dòng)名老中醫(yī)的隱性知識(shí)顯性化，挖掘內(nèi)在知識(shí)體系并找尋出用藥規(guī)律、辨證思路，實(shí)現(xiàn)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的成果轉(zhuǎn)化。另一方面，結(jié)合各種新技術(shù)、新方法更深層次實(shí)現(xiàn)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)的傳承，已經(jīng)是必然趨勢。恰當(dāng)?shù)剡x取研究方法和技術(shù)，在復(fù)雜的分析結(jié)果中，去偽存真，準(zhǔn)確而全面地挖掘名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的精髓應(yīng)是今后的發(fā)展方向。