王素靜

女性患者在分娩時極容易出現(xiàn)一種嚴重的并發(fā)癥,即產(chǎn)后出血,如果產(chǎn)婦在這樣的情況下未被及時止血,那么就很可能出現(xiàn)生命危險。要想能夠成功地挽救患者的生命,就必須要盡早地進行判斷處理。一般情況下,患者的子宮出血時,醫(yī)護人員會采取很多的措施,比如放置子宮收縮的藥物,對子宮進行一定的按摩等,但這些方法優(yōu)劣并存,甚至還需要進行開腹手術(shù)才可以實施,對患者造成的損害特別大,如果有所拖延,最后只能進行子宮摘除［1］。近年來,隨著填塞材料的革新,臨床上又開始重新提出了宮腔填塞的技術(shù)。不過,因為材料的缺乏,使得很多醫(yī)院對此應(yīng)用不多。該技術(shù)的治療雖然十分傳統(tǒng),但是整個操作過程十分簡單且有效。為了能夠有效地驗證該結(jié)論,本文進行詳細的研究,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年9月～2019年9月本院收治的21例產(chǎn)后出血患者作為本次實驗研究的對象,患者年齡21～37歲,平均年齡(26.41±6.21)歲。全部患者均經(jīng)過檢查確診為中重度宮腔粘連患者,除此之外并無其他疾病。本次實驗中,參與研究的醫(yī)護人員均十分專業(yè),且所有參與實驗的相關(guān)人員均對本次實驗研究情況了解。

1.2方法 宮腔手術(shù)填塞無菌純棉紗條紗布屬于一種目前比較傳統(tǒng)的宮腔手術(shù)填塞方法,其在技術(shù)上的缺點主要表現(xiàn)是不易完全填緊,因為用無菌棉條紗布通過進入宮腔黏膜吸血容易使人發(fā)生各種宮腔性或隱匿性的宮腔出血,故這種填塞方法手術(shù)要求很多,要求手術(shù)者和操作者的臨床技術(shù)操作經(jīng)驗豐富,技術(shù)熟練、準確快速。同時,紗布放置的時間也有一定的規(guī)定,在子宮內(nèi)部進行填塞的紗布需要在24～36 h內(nèi)取出,此時已經(jīng)充分止血。然后對患者給予10 U的宮縮劑,注意剛?cè)〕黾啑l時,需要每隔6 h進行肌內(nèi)注射,次日,則可改成每隔8 h進行肌內(nèi)注射［2］。在取出紗布之前0.5 h,患者需要口服含量為200 μg的米索前列醇。另外,患者在手術(shù)結(jié)束后,需要在患者的腹部位置用帶有顏色的筆畫出患者的子宮輪廓,從而能夠方便日后觀察患者的子宮復舊,避免宮腔出現(xiàn)積血的情況。最后,還需要對患者給予一定劑量的抗生素,由于患者需要進行哺乳,給患者服用甲硝唑,3 d之后馬上停藥。與此同時,還可以對患者應(yīng)用3～5 d的頭孢菌素,5 d之后傷口即可1期愈合。

1.2.1經(jīng)宮腔紗條填塞法 在進行患者的剖宮手術(shù)開始之前,首先需要選擇好需要的紗條材料,需要保持紗條規(guī)格的長為200 cm,寬為8 cm。在正式手術(shù)時,醫(yī)護人員需要用左手將患者子宮下部進行固定,然后醫(yī)護人員可以用右手,也可以用卵圓鉗來執(zhí)行紗布的放入。放置時,需要醫(yī)護人員能夠?qū)⒓啑l沿著患者的整個子宮底部進行,然后由左向右的折好紗條,直到填滿患者宮腔的整個上半部,最后,再將整個紗布的末尾部分從宮頸部位塞進患者的陰道［3］。若患者子宮下段有出血情況,也需要先用紗條填塞足夠的子宮腔,然后將足夠的子宮紗條繼續(xù)充填整個子宮下段,最后將紗條從子宮切口的下半部取出。

1.2.2經(jīng)陰道填塞法 助手在腹部固定狹窄的宮底,陰道拉鉤充分地暴露在狹窄的宮頸口,宮頸鉗固定狹窄的宮頸,用卵圓鉗將寬8 cm、長200 cm的白色無菌紗布條從宮腔內(nèi)送入狹窄的宮頸口,紗條的填塞必需從宮腔內(nèi)送至狹窄的宮底自左向右又折回逐步由內(nèi)向外進行填塞,應(yīng)高度地警惕內(nèi)松外緊,使宮腔內(nèi)反復出血而造成陰道反復流血的異常假象,嚴密地觀察是否具有生命體征。尤其在宮腔內(nèi)缺乏良好的輸血和手術(shù)設(shè)備等條件的特殊情況下,此種手術(shù)方法的應(yīng)用不失為良好的醫(yī)療應(yīng)急和預(yù)防措施。其中需要特別注意的一點是,紗布條的填塞必須將狹窄的宮腔完全填緊,而且紗布條填塞的速度一定要快,因紗布條具有很強的宮腔吸血作用,當完全意識到紗布條有繼續(xù)反復出血的現(xiàn)象時則為時已晚,而且很難準確判斷狹窄的宮腔是否完全填緊,故此方法需要一些專業(yè)技術(shù)熟練、經(jīng)驗豐富、有一定資質(zhì)的婦產(chǎn)科醫(yī)師進行設(shè)計和完成,而且還需要充分利用超聲波來監(jiān)測紗布條在宮腔內(nèi)的情況,在宮腔內(nèi)選擇了足量有效的藥物和抗生素把細菌感染的危險程度降低到最低的情況下,應(yīng)用縮宮劑有效促進了子宮收縮,預(yù)防再次反復出血。

2 結(jié)果

21例患者經(jīng)治療后,有20例患者沒有繼續(xù)出血,1例患者出現(xiàn)繼續(xù)出血的情況,因患者為第二胎生產(chǎn),患者在生產(chǎn)之后出現(xiàn)了全身寒戰(zhàn)、胸部沉悶等癥狀,醫(yī)護人員給予20 mg地塞米松治療,情況已經(jīng)被大半緩解,但產(chǎn)后陰道感染大出血,經(jīng)按摩子宮,岀血仍持續(xù)不止,給予地塞米松宮腔注射或紗布填塞后,陰道感染岀血量情況如正常月經(jīng)量,患者被確診為子宮內(nèi)膜栓塞,向患者家屬詳細交代患者病情后行子宮全切手術(shù)。對產(chǎn)后大出血情況治療成功后的20例患者進行術(shù)后隨訪治療,包括對患者給予頭孢菌素類和其他甲硝唑類藥物聯(lián)合注射治療,無一例發(fā)生產(chǎn)后陰道感染和晚期產(chǎn)后陰道感染大出血情況,術(shù)后隨訪子宮傷口均1期完全愈合出院。手術(shù)后42 d,對患者進行隨訪,20例患者子宮傷口全部恢復舊好,所有患者均無慢性盆腔炎的后遺癥。

3 討論

子宮內(nèi)膜填塞紗條有時還可以避免手術(shù)反復操作,在因生殖道子宮內(nèi)膜收縮乏力、前置胎盤或胎盤宮腔內(nèi)膜粘連所導致的產(chǎn)后大量出血時,盡快用子宮填塞紗條可以有效控制產(chǎn)后大量出血,為下一步地改善子宮凝血的機制而進行治療提供了時間。在臨床實踐中,醫(yī)者應(yīng)盡早排除由于生殖道宮腔內(nèi)膜裂傷或前置胎盤殘留因素引起導致的產(chǎn)后大量出血。在其他方法對于治療產(chǎn)后大量出血無效時,可以優(yōu)先考慮進行宮腔內(nèi)膜填塞。手術(shù)時應(yīng)在醫(yī)生、護士、助產(chǎn)士以及對患者進行全身麻醉的麻醉師的共同工作下進行。首先,由于出現(xiàn)大出血,無法預(yù)計患者的出血量,需要提前準備好符合患者血型的血量和凝血因子,保證手術(shù)中患者的輸血供應(yīng)。其次,還需要在患者的身上建立好靜脈通道,以便需要輸血時能夠及時有效地展開工作。在整個手術(shù)過程中,所有醫(yī)護人員需要對患者在手術(shù)中的體征情況以及尿量進行嚴格的監(jiān)控,對患者大出血的血量進行精確的估計。

如果手術(shù)室支持超聲檢查,還可以采用超聲檢查對患者子宮宮腔內(nèi)部的情況進行了解,從而能夠盡快地發(fā)現(xiàn)患者在接受紗條填塞后被隱含著的出血情況。找到患者的膀胱截石部位,放置導尿管,給予患者輕度的麻醉或者局部的鎮(zhèn)痛之后,對患者進行檢查,觀察患者是否有產(chǎn)道撕裂或者殘留的胎盤。清理患者宮腔內(nèi)部的所有血凝塊,按摩填塞后的子宮內(nèi)膜,促進其擴張和收縮,而后在醫(yī)院進行宮腔的無菌紗條填塞術(shù),可以選擇宮縮劑和止血藥來作為手術(shù)中的輔療手段。宮腔填塞紗條后整個宮腔被充分擴張的填塞物充滿,使得宮腔內(nèi)的壓力明顯高于宮腔內(nèi)的動脈壓［4］。如果檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者沒有出現(xiàn)產(chǎn)道撕裂的情況,那么此時,因為宮腔內(nèi)部被紗條填塞,從而使得整個宮腔的壓力大于動脈的壓力,這就使得整個出血停止或者減少。另外,還可以采用填塞物去壓迫患者子宮的內(nèi)膜,因為其表面的靜脈被壓迫之后,就會減少整體的滲血,使得出血減少。但患者的胎盤從身體內(nèi)部被剝離之后,由于患者內(nèi)部大量的動靜脈在剝離之后都是開放的,這就會使得被剝離的部分出現(xiàn)大出血情況,這時填塞能夠暫時的止血,獲取一定的時間來等待患者自身發(fā)揮其凝血功能。對患者的宮腔進行填塞,可以有效地使宮腔擴展,從而對整個子宮的肌肉層進行側(cè)記,然后自身反射性地出現(xiàn)子宮的收縮,也會有一定的止血功能。

宮腔紗布的填塞術(shù)簡便易行,可迅速地止血。特別是新手術(shù)概念的剖宮產(chǎn)為腹壁橫切口髂內(nèi)動脈不易充分暴露,致使進行髂內(nèi)動脈結(jié)扎困難,用此紗布填塞方法迅速止血效果好。所用的材料隨時都可取,一般大醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院也可隨時施行。產(chǎn)后岀血因失血多,機體的抵抗力差,如前置胎盤子宮下段及子宮頸,此處肌層薄弱,收縮力差且對其他宮縮劑的敏感度差,對宮腔紗布進行填塞術(shù)后出血多選用廣譜抗菌素及廣譜抗厭氧菌素進行治療,同時產(chǎn)后出血多給予輸血糾正產(chǎn)后貧血［5］。

本院21例患者中只有1例通過手術(shù)切除了子宮,因此,宮腔填塞紗條止血是一種快速、有效、安全的宮腔止血治療方法,蘇志紅等［4］醫(yī)師提倡用于因?qū)m縮乏力、胎盤植入及使用前置子宮胎盤手術(shù)引起的嚴重難治性子宮出血過多的患者,可避免因子宮出血過多而自行切除子宮。宮腔填塞紗條可止血引起的再次出血并發(fā)癥主要表現(xiàn)為宮腔感染、隱匿性再次出血及取宮腔填塞紗條時再次出血,臨床中需要總結(jié)并指出以下幾點,可以有效地減少這些宮腔填塞并發(fā)癥的反復發(fā)生：①宮腔嚴格無菌操作,應(yīng)用有效的宮腔抗生素；②宮腔填塞前,紗條可用碘伏液或食鹽水浸濕后輕輕擰干；③填塞后的紗條一定要充分,不遺留于空腔；④嚴格地掌握紗條的適應(yīng)證,對嚴重宮縮乏力出血者,不宜重復應(yīng)用宮腔填塞術(shù)；⑤應(yīng)用宮腔填塞紗條24 h,在隨后的0.5 h取出,取出前0.5 h應(yīng)用有效的宮縮劑。

總之,宮腔填塞術(shù)應(yīng)用紗條,方法簡單,效果迅速,令人滿意,還同時可有效保留宮腔填塞患者的身體和子宮及其生育系統(tǒng)功能,不失為一種非常值得臨床研究推廣的有效搶救治療措施。