魏春華

急性胰腺炎是外科常見的急腹癥之一,根據(jù)病情有輕重之分,在急性期平穩(wěn)度過后,各項化驗指標及影像學檢查趨于正常,仍有部分患者腹部隱痛、惡心、納差、腹脹等不適表現(xiàn),西醫(yī)用盡了各種治療方法效果不太理想,特別是重癥急性胰腺炎的患者,為了防止病情的遷延有變,往往請中醫(yī)會診配合治療。作者對2016年2月～2018年9月本院普外科收治的90例急性胰腺炎平穩(wěn)期的中醫(yī)會診患者,中醫(yī)辨證分型屬于濕邪壅滯中焦型,均采用柴平湯加減治療,有效地促進了患者胃腸功能的恢復,無論從癥狀緩解和縮短病程還是減少并發(fā)癥等方面,都取得顯著療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月～2018年9月本院普外科收治的90例急性胰腺炎平穩(wěn)期患者,中醫(yī)辨證分型為濕邪壅滯中焦型。其中男66例,女24例；年齡最小21歲,最大73歲,平均年齡47歲。所有患者均符合《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》［1］胰腺炎的診斷標準,中醫(yī)辨證分型為濕邪壅滯中焦型。

1.2方法 所有患者均應用柴平湯加減治療。柴平湯基本方：柴胡15 g,半夏9 g,黃芩15 g,黨參9 g,甘草6 g,蒼術9 g,厚樸15 g,陳皮12 g,生姜3片、大棗5枚作引,水煎400 ml,早晚分2次溫服,1劑/d。辨證加減：舌質暗淡、舌苔白厚、惡心、腹脹、熱像不明顯者加枳實12 g、砂仁9 g、佛手9 g、川芎9 g、干姜9 g、炒萊菔子15 g；瘀熱互結、舌暗質紅、舌苔黃厚、脈滑細者減黨參、甘草,加白術9 g、丹皮10 g、黃連9 g、川芎12 g、紅藤15 g、連翹12 g、生大黃6 g。

1.3觀察指標及療效判定標準 觀察90例患者的治療效果。療效判定標準：治愈：服藥5 d后,腹脹、腹部隱痛、惡心等癥狀消失,進軟食物無不適,納眠正常,舌淡紅苔薄白,脈像柔和；顯效：服藥5 d后,腹脹、腹部隱痛消失,仍有納呆乏力,舌暗紅,苔中部稍白厚,脈稍滑細；無效：服藥5 d后,腹脹、腹部隱痛、納呆、舌像脈像沒有明顯改善?？傆行?(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

2 結果

本組90例患者中治愈75例,治愈率為83.3%；顯效13例,經再次察舌、診脈、調整藥方繼續(xù)服藥5 d后諸癥消失；無效2例自動出院；治療總有效率為97.8%,隨訪6～12個月,均未見復發(fā)。

3 討論

急性胰腺炎是臨床常見急腹癥,該疾病起病急,且發(fā)病快,病情較為嚴重,死亡率較高,目前尚不完全清楚該疾病具體發(fā)病機制,但可能與多種原因有關,通過激發(fā)患者體內消化酶來產生炎癥因子,進而引發(fā)全身瀑布樣級聯(lián)反應,降低患者腸道屏障功能,最終引發(fā)疾病。重癥急性胰腺炎主要病因為膽石癥及酒精攝入,此外代謝異常、胰腺缺血性損傷、手術創(chuàng)傷、自身免疫性疾病等亦可導致,其發(fā)病機制尚未完全闡明,目前存在細胞因子介導的炎癥反應、胰腺微循環(huán)障礙、氧化應激、胰腺腺泡細胞凋亡、細菌移位等假說,但炎癥反應在疾病過程中占有重要地位。臨床對于急性胰腺炎多采用內科保守治療,其中不推薦靜脈應用抗生素預防感染,僅針對高齡、免疫力低下等易感人群可能發(fā)生的腸源性細菌易位采用藥物預防感染。低氧血癥、腸功能障礙、血肌酐等臨床指標異常是重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的危險因素。

急性胰腺炎在中醫(yī)辨證分型中以實證較多,在臨床病例中以濕熱壅滯肝膽脾胃型最為常見,有的是濕重于熱,有的是熱重于濕,有時還兼有瘀。在急性胰腺炎的急性期,西醫(yī)常規(guī)采取禁食、應用抗生素、抑制胰酶分泌、鎮(zhèn)靜解痙、營養(yǎng)支持、改善胰腺微循環(huán)等保守治療,患者病情趨于平穩(wěn)后,請中醫(yī)會診協(xié)助治療來促進患者消化系統(tǒng)功能的恢復。由于大量抗生素的應用,熱毒已去大半,患者正氣也受到了損傷,驅邪外出的能力下降,所以仍有部分患者濕熱留戀于中焦脾胃,此時運用柴平湯加減治療。

急性胰腺炎最早最明顯的癥狀是腹痛,多以上腹部、左上腹部、右上腹部甚至全腹疼痛,應屬中醫(yī)學的胃痛、腹痛、脅痛等病癥范疇。中醫(yī)學認為該病是由于飲食不節(jié)、情志不暢、脾胃素虛等因素,加之外感時邪導致肝膽疏泄及脾胃功能紊亂,氣機升降失調,濕熱壅滯而發(fā)病,屬于少陽證、少陽陽明合并證、陽明腑實證貫穿整個發(fā)病過程,其病情的平穩(wěn)期多為少陽陽明合病證。中醫(yī)學認為重癥急性胰腺炎屬于“腹痛”范疇,可參照其辨證論治。重癥急性胰腺炎基本病機是各種致病因素所引發(fā)的氣機不暢,脾胃失于運化,痰濕內生,郁久化熱,血瘀及濁毒漸生,阻滯中焦,進而導致“腑氣不通,不通則痛”,危重難治的關鍵病機為瘀毒內蘊。重癥急性胰腺炎病因主要為飲食不節(jié)、素體肥胖、膽石蟲積等；病位在脾,與肝、膽、胃密切相關；病理性質為本虛標實,但以里、實、熱證為主；病理因素可見于濕熱、痰濁、血瘀、氣滯、熱毒及氣虛、陰虛等,但不外乎虛實兩端。在治療方法上,《醫(yī)學真?zhèn)鳌ば母雇础罚?］指出“所痛之部,有氣血陰陽之不同……,但通之之法,各有不同,調氣以和血,通也；下逆者使之上行,中結者使之旁達,亦通者”。所以治療應以“通”為第一要點貫穿整個治療過程中,故治療多以“通”字立法。本病程在急性期過后胃腸功能暫未恢復,治療仍以“六腑以通為用”“以降為順”為原則,采用柴平湯和解少陽、疏肝健脾、燥濕化濁、理氣寬中,使三焦氣機暢達,中焦?jié)窕⑽干抵畼袕统?樞機開闔得暢則氣機出入有序,體現(xiàn)了通則不痛的治療理念,所以柴平湯在急性胰腺炎平穩(wěn)期的病程當中應用恰當,病證相符,效如桴鼓。

柴平湯出自《景岳全書》［3］,該方由《傷寒論》中小柴胡湯和《太平惠民和劑局方》中平胃散合方而成,應用原則為肝膽氣郁兼濕、痰、積滯,導致中焦氣機受阻,小柴胡湯善治肝膽氣火之郁,而平胃散以利氣消滿、苦溫燥濕為長,兩方合相,則疏肝和胃而使肝脾升,膽胃降,樞機和,郁結解［4,5］。本病初期以通里攻下、理氣開郁、活血化瘀、益氣救陰為主要治則,進展期以清熱解毒、活血化瘀、輔以通里攻下及益氣養(yǎng)血為主要治則,大黃煎液灌腸貫穿初期和進展期,恢復期邪去正虛或余邪留戀,以致中焦氣機不暢,而往往出現(xiàn)輕度腹痛、腹脹、惡心、納呆等癥狀,所以調理中焦肝膽脾胃氣機至關重要,治療以理氣化濕通腑、活血化瘀托毒外出為恢復期的主要治則,即疏泄肝膽、調和脾胃以暢氣機；其中小柴胡湯是和解少陽樞機的主方,具有和樞機暢情志的作用［6-8］；平胃散為治濕滯脾胃之主方,具有燥濕健脾,行氣和胃,主治濕滯脾胃,脘腹脹滿?；痉街胁窈嗥?清熱祛邪、疏肝解郁利膽；黃芩苦寒,善清泄少陽邪熱,兼清大腸之熱；半夏苦辛溫,善化痰降逆止嘔；黨參甘溫補氣；蒼術以其苦溫性燥,最善除濕運脾；厚樸行氣化濕,消脹除滿；陳皮理氣化滯；甘草甘緩和中,調和諸藥；生姜、大棗調和脾胃［9,10］。加味用藥中枳實、砂仁、佛手、川芎加強理氣止痛通腑的作用,丹皮、川芎、黃連、紅藤、連翹、生大黃加強清熱解毒活血的作用,諸藥相和,可使?jié)駶岬没?氣機條暢,脾胃復健,胃氣和降則諸癥自除,臨床治療效果證明應用中藥治療后,患者腹痛、腹脹緩解時間縮短,腸蠕動增快,有利于腸道毒素的排出［11-14］。

綜上所述,柴平湯加減治療急性胰腺炎平穩(wěn)期,能夠盡快恢復機體內環(huán)境的平衡,避免發(fā)生感染,減少并發(fā)癥,防止病情遷延及復發(fā),減少了向慢性胰腺炎發(fā)展的危險因素,使疾病向愈,縮短住院時間,減少患者住院費用。