吳家滿 卓緣圓 葉楊陽 黃小樂 楊卓欣 寧 艷

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院中醫(yī)科，廣東深圳 518028；2.深圳市中醫(yī)院針灸科，廣東深圳 518033；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405

多囊卵巢綜合征（PCOS）于1935 年由Stein 和Leventhal 首次對其進行報道[1]，是影響育齡女性生殖內(nèi)分泌的常見疾患。我國患病率在6%～15%，有時甚至高達20%[2]，是以高雄激素血癥（HA）和胰島素抵抗（IR）以及代償性高胰島素血癥（HI）為特征的生殖內(nèi)分泌代謝紊亂綜合征。PCOS 臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，伴有持續(xù)性排卵障礙以及卵巢多卵泡改變，其所導(dǎo)致的不孕問題在無排卵性不孕中的占比為75%[3]，已然成為世界生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的主要研究方向。針刺治療PCOS 臨床療效和作用機制已被多項研究證實，即通過調(diào)控激素水平、改善機體代謝、增加排卵率等途徑來實現(xiàn)[4]。本文將探討以調(diào)任通督法為理論指導(dǎo)、針灸為手段，治療PCOS 的臨證思維，茲探析如下：

1 中醫(yī)學(xué)對PCOS 的認識

PCOS 屬西醫(yī)病名，中醫(yī)古籍文獻尚未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病名?；谄渲饕R床表現(xiàn)，可以隸屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》首見閉經(jīng)描述，稱其為“女子不月”“月事不來”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费浴澳I氣盛，天癸至，任通沖盛，月事以時下，故有子”。此為婦人受孕之機制，不孕最早記載亦見于《內(nèi)經(jīng)》。隋代巢元方《諸病源候論》中提出“月水不利無子”“月水不通無子”“結(jié)積無子”等病因病機。根據(jù)古今文獻挖掘，PCOS 多由先天稟賦不足、后天飲食失調(diào)、情志失暢等諸多病源所致[5]。PCOS 先天不足的基本病因病機為腎虛，主要致病因素為痰濕，痰濕影響腎-天癸-沖任-胞宮軸功能乃PCOS 發(fā)病的首因。臨證上主要是通過腎氣不足及痰濕來論治。痰濕閉阻胞宮，導(dǎo)致經(jīng)行不暢。《竹林女科證治》中指出“形肥飲食過多，而過期經(jīng)行者，此濕痰壅滯，軀脂逼迫也”和“形肥經(jīng)少，此痰凝經(jīng)隧也”。《名室秘錄》提到：“痰氣盛者，必肥婦也……難以受精?！薄夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“不孕之故傷任沖，痰飲脂膜病子宮?！倍继岢鎏禎耖]阻胞宮，導(dǎo)致不能攝精成孕。羅頌平[6]認為腎精不足，元陰虧虛，可使沖任失養(yǎng)，無以下注胞宮，引起月經(jīng)后期、閉經(jīng)等，陰損及陽同樣可影響整個機體代謝能力，導(dǎo)致排卵障礙?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》中認為“經(jīng)水出諸腎”。明確腎陰為月經(jīng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)?！夺t(yī)學(xué)正傳》提出“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，經(jīng)血日益干涸”。如果腎水不足，沖任脈失于濡養(yǎng)，可致月經(jīng)后期或閉經(jīng)?！缎ＷD人良方》云：“有腎虛精弱，不能融育成胎者?！碧岢瞿I虛精弱可致不孕。

由此可見，中醫(yī)學(xué)認為，脾胃受損，聚濕生痰，痰濕下注胞宮又或先天稟賦異常，癸水不足，天癸乏源，以及腎虛精虧、沖任不足是PCOS 的根本所在，督任沖三脈元氣損耗，督陽不振，任不通沖不盛導(dǎo)致PCOS基本病機。

2 任督二脈損傷病致PCOS

李中梓《醫(yī)宗必讀》中提出“先天之本在腎”，強調(diào)：腎藏精生髓，上通于腦，下泌天癸，沖任之本，系胞之處，月經(jīng)之本，主生長發(fā)育，主生殖，為水火之臟，是為生命之源，先天之本?！峨y經(jīng)二十難》中指出，督、任、沖三脈同源，皆源于“胞中”先天精氣。“任脈起于中極之下，以上毛際，上關(guān)元，至咽喉，別絡(luò)唇口”[7]，統(tǒng)司男女“天癸”，主宰人體陰陽之氣化，任脈脈氣耗損，致女子“地道不通,故形壞而無子”。而“督脈起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府入屬腦”[8]，因此可見任督二脈是一個聯(lián)系人體腎-天癸-沖任-胞宮軸的橋梁。任、督二脈為腎所司，均起于胞中；任脈行于身前，為諸陰經(jīng)之海，陰津精血皆灌注于任脈，而上通于腦；督脈行于身后，為諸陽經(jīng)之會，主氣亦主陽，循脊髓入腦?！端貑柟强照摗分刑岢觯?、督二脈同生殖、發(fā)育的關(guān)系緊密，《奇經(jīng)八脈考》“其脈起于腎下胞中，至于少腹，乃下行于腰，橫骨圍之中央”[9]；文中提到的“胞中”位于人體少腹部內(nèi)，其位置大約于兩腎之下到少腹橫骨中央，乃男女藏精氣之所，相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中生殖系統(tǒng)及其內(nèi)分泌腺；王冰有云“胞中者，謂男女丹田之通稱也，在女子為女子胞，在男子即精宮”[10]；沖、任、督在婦女生理、病理上相配相資，構(gòu)成中醫(yī)婦科理論的核心部分[11]。沖、任、督、帶對女子月經(jīng)、生殖、泌乳等生理功能的調(diào)節(jié)作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為與神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)[12]。有學(xué)者提出經(jīng)絡(luò)中樞理論，認為人體任脈系統(tǒng)是由內(nèi)胚葉的腸管系組成，督脈系統(tǒng)是由神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚的外胚葉組成。丘腦下部-腦下垂體系統(tǒng)支配的自主神經(jīng)系統(tǒng)乃人體五臟六腑之所屬，認為是任、督二脈的上極，亦屬于經(jīng)絡(luò)中樞系統(tǒng)范疇[13]。當任、督二脈失常可引起人體陰陽平衡失調(diào)，氣機逆亂，痰瘀內(nèi)生，導(dǎo)致腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失常，是PCOS 發(fā)病主要原因[14]，同時任、督二脈與PCOS 兩者相互影響，互為因果，最后形神俱病。因此，任督二脈的生理功能與PCOS 病因病機有著密切的關(guān)聯(lián)。

3 調(diào)任通督針法選穴與任督二脈循行的聯(lián)系

中醫(yī)學(xué)認為，先天腎虛精虧、后天飲食失制、沖任不足等都是PCOS 的致病因素。PCOS 的病變部位雖與五臟有關(guān)，但主要在腎、脾、肝三臟，更重要的體現(xiàn)在腎-天癸-沖任-胞宮軸上。根據(jù)古代文獻的記載，可見任、督脈二脈的循行路徑和肝、脾（胃）、腎三臟密切相關(guān)[15]。任脈的循行分布，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有記載，《素問·骨空論》：“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元，至咽喉，上頤循面入目?！盵7]任脈絡(luò)脈的記載，則見于《靈樞經(jīng)脈》中：“任脈之別，名曰尾裁，下鴻尾，散于腹?！痹谌蚊}循行線路上，和六條陰經(jīng)均有直接或者間接的交會，足三陰經(jīng)循行是從足走腹胸，其在關(guān)元穴、中極穴同任脈交會，手、足三陰經(jīng)于胸腹部和任脈關(guān)聯(lián)，奇經(jīng)八脈之沖脈與任脈同起于胞中并通過會陰、陰交交會，陰蹺脈交貫沖脈，陰維脈于天突、廉泉與任脈交接，因此任脈為“陰脈之?！?。督脈的循行分布，提示督脈的循行連系于腦、腎等臟器?！峨y經(jīng)·二十八難》原文記載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！薄端貑枴す强照摗菲杏涊d：“督脈者，起于少腹，以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也。其絡(luò)循陰器，合纂間，繞纂后，別繞臀，至少陰，與巨陽中絡(luò)者合。少陰上股內(nèi)后廉。貫脊屬腎。與太陽起于目內(nèi)目此，上額交巔上，入絡(luò)腦，還出別下項，循肩膊內(nèi)，俠脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎。其男子循蓋下至纂，與女子等。其少腹直上者，貫?zāi)氈醒?，上貫心，入喉，上頤，環(huán)唇，上系兩目之下中央?！盵8]督脈總督一身之陽經(jīng)，六條陽經(jīng)與督脈交接于大椎，帶脈出于督脈，陽維脈交接于督脈之風(fēng)府穴、啞門穴，因此督脈為“陽脈之海”，督脈乃和腦關(guān)系最為緊密的經(jīng)脈。任脈統(tǒng)司全身陰精，督脈統(tǒng)司全身陽氣，任督二脈總司諸陰諸陽，兩脈交會共司周身陰陽，通調(diào)全身十二經(jīng)脈、五臟六腑的氣血運行。

任、督二脈循行路線直接或間接與PCOS 的病位（腎、脾、肝）關(guān)聯(lián)。由此可見，調(diào)任通督針法對于PCOS的治療是從任、督二脈入手。選穴多選取任、督脈及肝脾腎三條陰經(jīng)經(jīng)脈上的穴位，取任脈的關(guān)元、中極，肝、脾、腎三經(jīng)交會穴之三陰交穴，取督脈的中脘、關(guān)元、中極，此外還有經(jīng)外奇穴卵巢、子宮穴以調(diào)補胞宮。這樣配穴可達到治肝腎、調(diào)沖任的目的，維系機體陰陽平衡，調(diào)節(jié)月經(jīng)的正常來潮[16]。

4 調(diào)任通督針法治療PCOS

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中PCOS 作為單獨的疾病，現(xiàn)代研究證實，PCOS 的發(fā)病與下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸的失衡關(guān)系密切，PCOS 導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，雄激素升高，優(yōu)勢卵泡發(fā)育抑制等[17]。根據(jù)PCOS 的中醫(yī)病因病機，我們認為治療原則應(yīng)重在調(diào)理陰陽平衡以調(diào)經(jīng)。通過氣血調(diào)理，陰陽平衡，沖任疏通，促使異常的月經(jīng)恢復(fù)正常[18]。任督二脈所出同源，腎之所主，統(tǒng)司周身經(jīng)脈，任主胞胎，督主統(tǒng)陽，“調(diào)任通督法”通過任督二脈主生殖及與腎-天癸-沖任-胞宮軸的關(guān)系[19]，依據(jù)任督二脈調(diào)和陰陽的功能及任督二脈循行和主治，前后配穴，陰中引陽，陽中引陰，調(diào)理陰陽，循環(huán)往復(fù)，維系陰陽相對平衡[20]?！罢{(diào)任通督針法”治療PCOS，選穴含任脈的關(guān)元、氣海、中脘、中極穴同督脈之命門穴[21]。關(guān)元位于臍下腎間動氣之處，氣血化生之源，乃十二經(jīng)脈、五臟六腑及生命活動原動力[22]?！夺樉拇蟪伞酚涊d：“關(guān)元主月經(jīng)不通，絕嗣不生?！标P(guān)元乃足三陰經(jīng)與任脈之交會，小腸募穴，主藏魂魄，此為男子藏精、女子蓄血之處，該穴能調(diào)理足三陰經(jīng)以及沖任脈，同時主血主胞之疾[23]；氣海穴，為人體元氣之海，定位于任脈之上，關(guān)元之旁，與關(guān)元穴合用固腎益氣?！鹅`樞·九針十二原》記載：“肓之原，出于脖胦，脖胦一?！薄躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》載：“氣海者，是男子生氣之海也?！贝搜ㄓ信嘌a元氣、益腎固精之功。中極穴乃任脈和足三陰經(jīng)交會穴，調(diào)理任脈以及足三陰之經(jīng)氣，治絕嗣不生[24]?！夺樉馁Y生經(jīng)》云：“中極治婦人斷緒，失精絕子?！敝袠O為腎肝脾、任脈之會，膀胱之募，主陰血，與關(guān)元同為“婦人斷緒最要穴”[19]。中脘穴乃胃之募穴、腑之會，具有疏通中焦氣機、補中益氣、疏理中氣功效，針對痰濕內(nèi)生所導(dǎo)致之不孕癥、閉經(jīng)等疾患，針刺中脘穴具有健脾化痰、化瘀除濕的功效[25]。命門為督脈穴位，位于第二腰椎棘突下，《類經(jīng)圖翼》云：“一云平臍、用線牽而取之……若年二十以上者，灸恐絕子?！闭{(diào)任通督針法通過任督二脈穴位通調(diào)任督二脈，化生、調(diào)節(jié)、補益、傳輸臟腑的氣血津液，以充養(yǎng)腎精，疏經(jīng)通絡(luò)，達到理氣和中、祛痰除濕、平衡氣血陰陽的功效，最終改善腎-天癸-沖任-胞宮軸功能[26]。同時中脘、關(guān)元、中極均為募穴，滑壽注《難經(jīng)》記載：“募，猶募結(jié)之募，言經(jīng)氣之集于此也?！敝须溲ㄎ挥谥薪?，為三焦之樞紐，通暢三焦氣機，具調(diào)理中焦脾胃之功；小腸募穴關(guān)元、膀胱募穴中極，兩穴位均位于下焦，元氣所聚之處，具有調(diào)理下焦氣機、培腎固本之效[27]。上述募穴不單調(diào)整三焦臟腑氣機升降，亦可治療臟腑病癥，諸穴合用改善PCOS 的癥狀。臨床對照試驗證實，通過調(diào)任通督針刺法治療的腎陽虛型的PCOS 不孕患者治療后月經(jīng)周期較前縮短，子宮內(nèi)膜最大厚度、雙向基礎(chǔ)體溫、排卵、妊娠例數(shù)增加[28]。采用調(diào)任通督法選穴及通過穴位埋線操作，治療后卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、LH/FSH、睪酮（T）水平較對照組明顯下降，且治療組在改善子宮內(nèi)膜厚度和宮頸黏液性狀上優(yōu)于對照組[29]。采用調(diào)任通督針刺法結(jié)合枸櫞酸氯米芬促排卵，結(jié)果顯示其排卵率、改善子宮內(nèi)膜厚度及宮頸黏液性質(zhì)優(yōu)于單純藥物治療的對照組[30]。通過“調(diào)任通督針刺法”可使患者A 型子宮內(nèi)膜所占比例均增高，血清LH 水平均較前下降，排卵率增高[31]。

綜上所述，盡管近年來針灸治療PCOS 的內(nèi)分泌及代謝紊亂方面具有改善作用，但在排卵障礙及妊娠率低等方面能存在許多的不足。臨床上雖通過調(diào)任通督法治療PCOS 已取得療效，證實了任督脈的生理功能、循行、主治等均與PCOS 有著密切的聯(lián)系[32]，但以任、督二脈上選穴為主治療PCOS 標準方案仍較少[33]，臨床數(shù)據(jù)需進一步完善；且基礎(chǔ)研究中關(guān)于任脈以及督脈治療PCOS 的機制研究尚未闡述明確；以上都是今后需要強化的部分。先前臨床試驗驗證調(diào)任通督法論治PCOS 的可行性及其有效性，通過實驗研究進一步揭示其發(fā)病機制，進一步探索針灸治療PCOS 的選穴規(guī)律或臨床經(jīng)驗總結(jié)，豐富針灸治療的研究內(nèi)涵，為PCOS 的臨床論治提供另一條新的思路。