朱華云 彭 勝

1.湖北省襄陽市中心醫(yī)院（湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院）護(hù)理系，湖北襄陽 441021；2.湖北省襄陽市口腔醫(yī)院三門診，湖北襄陽 441021

腦卒中也稱急性腦血管意外或中風(fēng)，通常包括腦栓塞、腦出血及腦梗死等[1]。近20 年來，其發(fā)病率和致殘率逐漸升高，已成為老年人致殘和致死的主要原因之一[2]，有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，該病患者43.2%生活無法自理，致殘率更是高達(dá)70%～80%，給患者和家屬造成沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。鄧桂芳等[4]曾調(diào)查過，腦卒中患者的主要健康問題包括缺乏鍛煉、不按時(shí)服藥、焦慮和便秘等[5]，研究顯示[6]，不良的情緒和抑郁的狀態(tài)會嚴(yán)重阻礙患者各方面的康復(fù)。由于我國目前醫(yī)藥資源不足且區(qū)域分布不均衡，導(dǎo)致腦卒中患者急性期穩(wěn)定后，大多數(shù)便出院轉(zhuǎn)至社區(qū)和家庭繼續(xù)治療和康復(fù)。但是由于社區(qū)和家庭主要照護(hù)者經(jīng)驗(yàn)不足、知識缺乏、技能水平參差不齊，對患者心理問題重視程度不夠，導(dǎo)致心理護(hù)理很難達(dá)到預(yù)期效果。

KTH 整合式護(hù)理干預(yù)是融合知信行模式（KABP Mode 1）、跨理論模式（TTM）和健康信念模式（HBM）3 種模式開展社區(qū)健康教育的社區(qū)護(hù)理干預(yù)方法[7]。本研究旨在探討KTH 整合式護(hù)理干預(yù)對社區(qū)腦卒中患者焦慮抑郁情緒的影響，樹立健康信念，增強(qiáng)自我管理能力，規(guī)范日常行為。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽樣法選擇2018 年1～12 月襄陽市襄城王府社區(qū)腦卒中患者92 例為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組47 例和對照組45 例。男50 例，女42 例；年齡55～72 歲，平均（58.42±18.35）歲，其中對照組男20 例，女25 例；平均年齡（58.75±12.05）歲；小學(xué)及以下16 例，初中18 例，高中或中專8 例，大學(xué)及以上3 例；觀察組47 例，其中男27 例，女20 例，平均（61.70±8.25）歲；小學(xué)及以下13 例，初中17 例，高中或中專12 例，大學(xué)及以上5 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中患者（非急性期，病情相對穩(wěn)定），符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]中的相關(guān)診斷，且同時(shí)符合《2010 版美國抑郁癥治療指南》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識清楚，能配合量表測評；③研究期間在本社區(qū)生活＞1 年；排除標(biāo)準(zhǔn)：①有惡性腫瘤、嚴(yán)重的并發(fā)癥、實(shí)質(zhì)臟器疾病者；②有精神病病史、家族史；③有內(nèi)分泌疾病者；④有語言障礙者。本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.3 方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理和健康教育，如飲食和用藥指導(dǎo)、生活護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施KTH 整合式干預(yù)和護(hù)理，具體措施及步驟：①準(zhǔn)備階段：由來自臨床、護(hù)理和公共衛(wèi)生、流行病學(xué)等專業(yè)的專家組成干預(yù)小組，成員經(jīng)過干預(yù)技巧培訓(xùn)，干預(yù)前對患者進(jìn)行基線評估，發(fā)放宣教手冊進(jìn)行細(xì)致地講解。②實(shí)施階段：根據(jù)知信行理論對患者的認(rèn)知水平、文化程度進(jìn)行評估，再根據(jù)跨理論模式將腦卒中患者的焦慮抑郁狀態(tài)劃分為不同的層次，最后根據(jù)健康信念模式理論，結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的?？铺厣?，為患者制訂個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施健康教育方案，采取問卷調(diào)查、訪談、講座、入戶隨訪、網(wǎng)絡(luò)支持等多項(xiàng)舉措落實(shí)計(jì)劃。

1.3.1 KTH 整合式護(hù)理干預(yù) ①重建認(rèn)知，目前我國的醫(yī)療資源相對不足，還有一些腦卒中患者由于家庭經(jīng)濟(jì)條件限制或缺乏對疾病的正確認(rèn)識，沒有做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，需要護(hù)理人員幫助患者重新建立對疾病的正確認(rèn)知；②行為訓(xùn)練，增強(qiáng)護(hù)患溝通和交流，掌握患者的心理動態(tài)，指導(dǎo)患者學(xué)會調(diào)控情緒，干預(yù)小組與患者家屬共同協(xié)商，制訂個(gè)性化訪談方案，包括診療護(hù)理措施、中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)鍛煉計(jì)劃、營養(yǎng)治療方案、心理狀況評估，并根據(jù)動態(tài)變化，隨時(shí)調(diào)整方案；③健康宣教，健康信念模式建立在需要和動機(jī)理論、認(rèn)知理論和價(jià)值期望理論基礎(chǔ)上，關(guān)注人對健康的態(tài)度和信念，重視影響信念的內(nèi)外因素。干預(yù)小組通過采用一對一面談、科普講座、宣教手冊、視頻播放等多種患者喜聞樂見的形式使患者加深對疾病知識的理解，增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心。

1.3.2 院外延續(xù)護(hù)理 觀察組在患者出院2 周內(nèi)實(shí)施院內(nèi)院外延續(xù)護(hù)理，并保證干預(yù)效果。在電話隨訪、入戶訪視的基礎(chǔ)上，采用網(wǎng)絡(luò)教育，通過建立微信群或QQ 群宣傳功能鍛煉知識、飲食用藥、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警知識，同時(shí)，醫(yī)生每周登陸微信群或QQ 群與患者在線溝通疾病相關(guān)知識。

1.4 研究工具

采用Zung 焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）[10]評估焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。SAS 量表50～59 分者為輕度焦慮，<59～69 分者為中度焦慮，>69 分者為重度焦慮，cronbach alpha 系數(shù)為0.833；SDS 量表53～62 分者為輕度抑郁，<62～72 分者為中度抑郁，>72 分者為重度抑郁，cronbach alpha 系數(shù)為0.826。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前兩組患者SAS、SDS 得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS 得分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01）。見表1。

3 討論

近年來，腦卒中發(fā)病率和死亡率逐年上升，引起了社會的廣泛關(guān)注，《中國腦卒中防治報(bào)告2017》概要顯示，目前中國腦卒中發(fā)病人數(shù)已達(dá)1243 萬，且≥40 歲的人群發(fā)病率、病死率逐年遞增，防治刻不容緩，已上升為重大的公共衛(wèi)生問題[11-13]。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS 得分比較（分，）

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS 得分比較（分，）

注：SAS：Zung 焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

隨著病程的進(jìn)展和病情的變化，對患者的身心健康和生活質(zhì)量均可能造成不良影響。腦卒中患者出院回家后，由于患者及家屬缺乏疾病相關(guān)康復(fù)鍛煉、飲食用藥等知識，生活質(zhì)量與日常生活能力不能有效改善，會加重焦慮抑郁的程度，給家庭與社會增加負(fù)擔(dān)[14-15]。相關(guān)研究顯示[16-19]，機(jī)體生理和心理狀態(tài)二者之間具有相關(guān)性，積極樂觀的情緒可以提高機(jī)體的免疫力，有利于康復(fù)治療，反之，消極負(fù)面的情緒則會影響系統(tǒng)的新陳代謝，從而給治療康復(fù)造成不良影響。

本研究顯示，在臨床基線資料基本一致的前提下，兩組患者干預(yù)前SAS、SDS 得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS 得分均低于干預(yù)前，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01），負(fù)性情緒有明顯改善。提示腦卒中患者實(shí)施KTH 整合式護(hù)理干預(yù)模式，能夠顯著降低社區(qū)腦卒中患者焦慮抑郁情緒。分析可能的原因?yàn)椋篕TH 整合式護(hù)理干預(yù)模式不僅僅關(guān)注患者的知-信-行水平，同時(shí)融健康信念理論和跨理論模式為一體，尊重患者的心理規(guī)律，從觀念和行為兩個(gè)方面進(jìn)行專業(yè)干預(yù)，可以在一定程度上讓患者感知到疾病對健康的威脅，了解疾病的易感性和嚴(yán)重性后，從而樹立健康信念，采取相應(yīng)的健康行為[7]。

腦卒中患者由于起病急、進(jìn)展快、致死率高、后遺癥多，很容易導(dǎo)致焦慮抑郁等負(fù)性情緒的產(chǎn)生。因此，在護(hù)理過程中，除了指導(dǎo)患者飲食、用藥、康復(fù)訓(xùn)練外，還應(yīng)當(dāng)對患者的負(fù)性情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，通過適時(shí)的健康教育，告知病情相關(guān)知識及后遺癥發(fā)生的原因，評估患者心理狀態(tài)并及時(shí)給予疏導(dǎo)，講解情緒調(diào)節(jié)的方法和放松技巧，從而有效地緩解患者的焦慮、緊張、抑郁等負(fù)性情緒，提高其對疾病的認(rèn)知，樹立健康信念，早日適應(yīng)角色變化，增強(qiáng)自我管理能力，保證康復(fù)效果，提升生活質(zhì)量[20-22]。