張尚祖，李赟，張宏偉，麻志華，程楠

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

中東呼吸綜合征(Middle East Respiatory Syndrome，MERS)是由中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-Cov)引發(fā)的呼吸系統(tǒng)急性傳染病，發(fā)熱、干咳、呼吸困難是其重要表現(xiàn)，且具有傳染性強(qiáng)，流行范圍廣，患者病死率高的特點(diǎn)。WHO于2012年9月初次通報(bào)[1]，在中東區(qū)域爆發(fā)，并迅速傳播，當(dāng)前已涉及25個(gè)國(guó)家和區(qū)域，明確診斷患者已超1 000人次，成為國(guó)際社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)。應(yīng)對(duì)世界范圍內(nèi)衛(wèi)生突發(fā)事件必須全球合作，對(duì)其進(jìn)行理論和臨床研究，避免造成全球威脅、全球恐怖，所以對(duì)于MERS的防治研究勢(shì)在必行。

中醫(yī)學(xué)是中華民族五千年文化的瑰寶，對(duì)于急烈性傳染病的防治建立了完善的理論體系，積累了大量豐富有效的經(jīng)驗(yàn)。戰(zhàn)國(guó)時(shí)代完成的《內(nèi)經(jīng)》首提溫病一詞，書(shū)中有多篇對(duì)其論述，是中醫(yī)研究感染性疾病的理論起源。其在病因方面提出了伏邪致病的觀點(diǎn)；在治療方面提出了溫病祛邪補(bǔ)陰的治療大綱；在預(yù)防方面提出了“正氣存內(nèi)，邪不可干”，還強(qiáng)調(diào)“避其毒氣”；在溫病預(yù)后方面提出了“病溫虛甚死”的觀點(diǎn)。至?xí)x唐時(shí)期，晉朝葛洪《肘后方》強(qiáng)調(diào)“癘氣”的致病性，隋朝巢元方在其著作，更是把“戾氣”作為一種獨(dú)立的致病因素，都說(shuō)明了中醫(yī)對(duì)于溫病特殊病因的認(rèn)識(shí)。明清時(shí)期在繼承、總結(jié)、實(shí)踐的基礎(chǔ)上對(duì)溫病學(xué)展開(kāi)了深入研究，如《瘟疫論》《溫?zé)嵴摗返葘?zhuān)著的成書(shū)，“衛(wèi)氣營(yíng)血學(xué)說(shuō)”“三焦辨證”系統(tǒng)的應(yīng)用和實(shí)踐，溫病學(xué)體系最終自成一派。目前，臨床尚無(wú)對(duì)MERS-CoV有效的疫苗和特異性治療藥物[2]。應(yīng)用中醫(yī)溫病學(xué)知識(shí)，積極開(kāi)展MERS防治研究，不僅可以指導(dǎo)臨床實(shí)踐豐富理論體系，而且對(duì)于中醫(yī)藥走向世界具有戰(zhàn)略意義。

1 MERS應(yīng)屬中醫(yī)“瘟疫”范疇

EMRS是由MERS-Cov引發(fā)的呼吸系統(tǒng)急性傳染病，MERS-CoV是其明確唯一的致病因素。明朝醫(yī)家吳又可在《瘟疫論》中提出了“瘟疫”治病因子是“異氣”?；诖苏J(rèn)識(shí)“MERS-CoV”當(dāng)為“異氣”。根據(jù)歐洲疾病預(yù)防控制中心(ECDC)最新的EMRS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告[3]，自2012年3月—2015年6月5日，全球共有25個(gè)國(guó)家和地區(qū)報(bào)告MERS病例，足以說(shuō)明其傳染性，流行性強(qiáng)的特點(diǎn)，全球總計(jì)1 211例，其中死亡492例，病死率達(dá)40.63%。MERS病情主要扎堆發(fā)生在中東地區(qū)，占全球病例的90%以上，說(shuō)明了其發(fā)病的地域性特點(diǎn)。MERS發(fā)病4～5月為主高峰，9～10月為次高峰[4]。證明MERS的發(fā)生與中醫(yī)節(jié)氣變化密切相關(guān)。MERS發(fā)展趨勢(shì)具有規(guī)律特點(diǎn)，病位由淺入深，病情由輕轉(zhuǎn)重，病性由實(shí)致虛。其病程行進(jìn)具有規(guī)律性，迎合“衛(wèi)氣營(yíng)血”學(xué)說(shuō)和“三焦辨證”系統(tǒng)。MERS診療具有特殊性，其潛伏期2～14 d，急性起病，以發(fā)熱為主癥，體溫超過(guò)38 ℃，可呈持續(xù)性高熱，熱象偏重，易內(nèi)陷生變。綜上所述，MERS應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“瘟疫”范疇。

2 預(yù)防思路重在“預(yù)防為主，防重于治”

瘟疫具有自身的龐雜性和病情的多變反復(fù)性，但究其根本是人體正和邪斗爭(zhēng)的結(jié)果。由于“異氣”為“MERS-CoV”，致病力較強(qiáng)。因此異氣擊敗了人體的正氣，從而產(chǎn)生一系列的癥狀和證型。EMRS主要流行在中東地區(qū)，本地區(qū)動(dòng)亂不斷且多為發(fā)展中國(guó)家，居民生活水平低下，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良，醫(yī)療條件差，國(guó)家缺乏瘟疫的有效應(yīng)對(duì)體制，因?yàn)樽诮绦叛?禁止焚燒尸體)和個(gè)別風(fēng)俗習(xí)慣(飲用駱駝尿)均為瘟疫異氣的傳播創(chuàng)造了條件。再加上本地區(qū)大部處北緯20°～30°之間，氣溫炎熱，又處于副熱帶高壓和來(lái)自亞洲內(nèi)陸干旱地區(qū)東北信風(fēng)的控制，干旱少雨。該地域居民容易受六淫邪氣之火、燥、暑所犯，從而增加了異氣發(fā)生率、感染率。反觀歐美發(fā)達(dá)國(guó)家則較為少見(jiàn)。綜上,在防治MERS的艱難征程上應(yīng)樹(shù)立“預(yù)防為主，防重于治”的理念。

2.1 未病先防

“正氣存內(nèi)，邪不可干”。在MERS的預(yù)防過(guò)程中首先應(yīng)該調(diào)養(yǎng)身心，加強(qiáng)體質(zhì)，避免異氣，從而提高正氣防止其發(fā)生。

2.1.1 避免異氣

MERS是因?yàn)楦惺墚悮?，即易感人群接觸MERS患者或MERS-CoV攜帶者，可能通過(guò)呼吸道，消化道，體液等方式感受異氣從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。因此預(yù)防MERS的發(fā)生最重要的是避免與異氣的接觸。遵上文，EMRS的發(fā)生與其所發(fā)地政治狀況、經(jīng)濟(jì)水平、生活條件、醫(yī)療條件、政府決策、風(fēng)俗習(xí)慣、氣候氣象具有明確關(guān)系,所以在其日常預(yù)防中，國(guó)家應(yīng)該大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)，提高醫(yī)療水平，建立完善的傳染病防治機(jī)制。民眾應(yīng)養(yǎng)成健康的衛(wèi)生生活狀態(tài)，改變不良民俗風(fēng)俗，避免接觸MERS異氣感染源。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在MERS防治中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好防護(hù)，按照規(guī)定合理處置患者接觸物、分泌物、排泄物。并應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)處置方式，對(duì)感染者或者疑似感染者采取隔離措施，以便更加有效的控制感染。

2.1.2 增強(qiáng)體質(zhì)

《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》用金木水火土五行作為綱領(lǐng)，劃分25種人體的體態(tài)特征，以判斷人體氣血盛衰的依據(jù)，指導(dǎo)診治疾病。MERS疫區(qū)，民眾營(yíng)養(yǎng)狀況差。符合中醫(yī)體質(zhì)思想，體質(zhì)虛弱，正氣不足的觀點(diǎn)。因此通過(guò)正常均衡飲食、作息有時(shí)有度、活動(dòng)有節(jié)、勞逸適度、順應(yīng)天時(shí)、積極鍛煉、調(diào)暢情志，達(dá)到“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)”的生活方式，從而增加人體正氣，增強(qiáng)體質(zhì)，使民眾對(duì)異氣的免疫力和抵抗力大大提高，既可以避免異氣感染，還可以為“瘟疫”治療爭(zhēng)取更好時(shí)機(jī)。此外藥物防治也是一個(gè)重要方向，早在《素問(wèn)》中就有關(guān)于用小金丹防治瘟疫的記載，開(kāi)辟了中醫(yī)內(nèi)服方藥防治溫疫的先河。MERS為感受異氣發(fā)病，所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明可以提高機(jī)體免疫力的玉屏風(fēng)散，通治表里、三焦、氣血的防風(fēng)通圣丸都可以用于MERS的預(yù)防。如果MERS疫苗研制成功，應(yīng)該把接種疫苗作為一線的預(yù)防方法。

2.2 有病早治，防止傳變

《溫?zé)嵴摗烽_(kāi)篇首提外感疾病首先傷及肺系，主要包括呼吸系統(tǒng)，在治療不當(dāng)，異氣邪盛下,可逆?zhèn)餍陌?。面?duì)MERS起病急，傳變迅速，易內(nèi)陷生變的疫情特殊性。未病先防是最為理想的狀態(tài)，但是當(dāng)其無(wú)效，MERS出現(xiàn)時(shí)，及早的對(duì)癥處理是防止MERS發(fā)展和傳變、提高治愈率、保證病人生活質(zhì)量的必須選擇。

3 治療重在清熱解毒，宣肺止咳，兼護(hù)正氣

MERS以發(fā)熱、干咳、呼吸困難為主要表現(xiàn)，根據(jù)病情發(fā)展、癥狀的不同、三焦辨證可以將其分為早期、中期、后期和恢復(fù)期四期。早期以發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主，可伴有畏寒、頭痛、肌痛等上焦證候。中期以高熱、加重的呼吸系統(tǒng)癥狀為主，可伴有惡心嘔逆、腹痛腹瀉等中焦證候。后期以嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)癥狀，可伴有多尿、尿血、譫妄等下焦證候,繼發(fā)陰陽(yáng)離脫危證?；謴?fù)期病人癥狀明顯解除，但異氣所造成的機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，表現(xiàn)出明顯不適。所以在MERS的治療中應(yīng)注重解除呼吸系統(tǒng)癥狀，以清熱解毒，宣肺止咳，兼護(hù)人體正氣為原則。

3.1 早期

MERS患者發(fā)病快，初始不具有典型表現(xiàn)。異氣始犯上焦手太陰肺經(jīng)，異氣從口鼻而攻，加害肺衛(wèi)，阻滯氣機(jī)，郁而化熱，肺氣失宣，表現(xiàn)為邪襲肺衛(wèi)證。臨床以發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽、頭痛、口微渴、舌邊尖紅、舌苔薄白欠潤(rùn)、脈浮數(shù)為主要表現(xiàn)。治以辛涼解表，祛邪宣肺。癥狀不明顯者桑菊飲化裁，癥狀突出者銀翹散化裁。

3.2 中期

由于早期治療不當(dāng)，異氣邪盛，正氣虧虛，MERS患者可進(jìn)入中期，異氣從表入里，邪熱壅肺，肺氣閉郁，表現(xiàn)為邪熱壅肺證。臨床以高熱、汗出、咳喘、呼吸困難、口渴、苔燥色黃、脈數(shù)為主要癥狀。治以清熱解毒，宣肺平喘。當(dāng)用麻杏石甘湯，白虎湯化裁。部分患者，異氣之邪由上焦順傳至中焦脾胃，因另感濕邪，濕熱相合，熱重于濕，郁阻氣機(jī)，表現(xiàn)為中焦?jié)駸嶙C。臨床以持續(xù)發(fā)熱不退、煩躁不安、惡心嘔逆、腹痛腹瀉、舌苔黃膩，脈滑數(shù)為主要表現(xiàn)。治以芳香宣化，燥濕運(yùn)脾。當(dāng)用白虎加蒼術(shù)湯，調(diào)胃承氣湯化裁。

3.3 后期

關(guān)于后期中醫(yī)介入MERS療效有待評(píng)價(jià)，病人多在1周內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎,可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭,甚至多臟器功能衰竭[5]。MERS的危重期，疫毒壅肺，邪熱熾盛，異氣之邪從上中二焦，順傳侵入下焦之腎，耗傷腎陰，如若處置不當(dāng)，可造成患者愈后變差，甚至禍及性命。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)積極對(duì)癥治療的同時(shí)，可以利用中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，通過(guò)辨證論治，給予清熱解毒、養(yǎng)陰扶正、涼心開(kāi)竅等方藥，當(dāng)用清瘟敗毒飲、生脈飲、安宮牛黃丸等。陰陽(yáng)離脫可用參附湯，回陽(yáng)救急湯以大補(bǔ)原氣，回陽(yáng)固脫。

3.4 恢復(fù)期

MERS恢復(fù)期可有少氣懶言、疲倦乏力、干咳少痰、口干口渴等肺脾氣虛、肺胃陰虛的表現(xiàn)?？蛇x用四君子湯、沙參麥冬湯、人參五味子湯加減進(jìn)行調(diào)理。MERS病程全程正氣不足，所以在處方用藥過(guò)程中必須顧護(hù)人體正氣，注重調(diào)理中焦脾胃，以化生氣血提高機(jī)體機(jī)能。

MERS是當(dāng)前全球主要新發(fā)的感染病，是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)面臨的重要敵人。根據(jù)其發(fā)病規(guī)律和臨床特點(diǎn)，當(dāng)屬中醫(yī)“瘟疫”范疇。異正相斗爭(zhēng)，從而導(dǎo)致一連串的病理狀態(tài)。運(yùn)用中醫(yī)“治未病”思想和辨證論治特色指導(dǎo)MERS防治，對(duì)于目前尚缺乏特異性治療手段的MERS具有現(xiàn)實(shí)意義。