田晶，范建民

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410007； 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

王行寬教授，第二、三、四、五批國家級老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家級名老中醫(yī),臨證50余載，尤其擅長內(nèi)科疑難雜癥及急危重癥的診治，治驗(yàn)頗豐，治法獨(dú)特。倡導(dǎo)內(nèi)科雜病宜“多臟調(diào)燮、綜合治理、微觀辨證、從肝論治”，臨證常強(qiáng)調(diào)隔一臟、隔二臟乃至隔三臟療法，尤倡“雜病治肝”。王行寬教授衷中參西，習(xí)讀經(jīng)典，博取各家之長，以“心藏神，肺藏魄，肝藏魂”立論，提出從“心肝肺-神魂魄”之神三維體系來論治不寐病，療效確切，現(xiàn)將其論治不寐的臨床治驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “心藏神，肺藏魄，肝藏魂”

五臟藏神首見于《內(nèi)經(jīng)》《素問·宣明五氣》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂”?！鹅`樞·本神》又云：“臟者，人之神氣所舍藏也”“肝藏血，血舍魂”“心藏脈，脈舍神”“肺藏氣，氣舍魄”,明確指出心肝肺三臟是神魂魄所舍藏之所。

“心者，君主之官，神明出焉”“心者，生之本，神之變也”，《內(nèi)經(jīng)》指出心與神密切不可分割。神是指人體整個生命活動及其外在表現(xiàn)。心為五臟六腑之大主，主形體官竅、臟腑之生理活動，并產(chǎn)生和主宰人體的精神意識思維活動，統(tǒng)攝魂魄意志，亦主人體情志活動。故《類經(jīng)·疾病類》曰:“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼賅意志”“心主一身之血脈”“血者，神氣也”。氣是精神活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，人的整體生理活動和精神活動皆依賴于氣，而神之氣的產(chǎn)生則有賴于陰血的濡養(yǎng)和化生，“血少則神無所倚”。心主行血，亦主生血，即所謂“奉心化赤”，只有心主血脈的功能正常，方能使五臟六腑發(fā)揮正常的生理功能，以外現(xiàn)“神氣”。故有“心遂安則所行不錯，神自得矣”之說。

“肺藏魄，屬金，總攝一身之氣”“肺者，氣之本，魄之所處也”，即言肺與魄密不可分?！安⒕胝咧^之魄”“耳目心識、手足運(yùn)動、啼呼為聲，此則魄之靈也”，意指魄為陰精，主宰形體固有的感覺、運(yùn)動及其他本能行為?！捌钦撸瑲庵兄逯Y(jié)，精之父也”“附形謂之魄”，形為魄所主，魄由氣所生，以氣為基礎(chǔ)，而肺為氣之本，故為“魄之處”?！额惤?jīng)》有云：“金之精氣，藏于肺曰魄?！狈斡谖逍兄袑俳?，此言肺之精氣為魄；“魄汗者，肺汗也”“陰之精為魄”，魄汗由陰精所生，其主要基于肺司腠理開合，以使魄汗出入有序[1]。因此，可認(rèn)為肺為魄之舍，亦為魄之主，故有“肺氣衰，魄離”之說。

“肝藏血，血舍魂”，又云“肝者，罷極之本，魂之居也”，即言肝與魂息息相關(guān)?！犊追f達(dá)疏》曰：“附氣之神為魂也……精神性識漸有所知，此則附氣之神也?！被晔巧裰綒庹?，主宰心神活動所做的思維意識活動。一則肝舍魂：肝藏血，血舍魂，魂入血以安，亦由血而生，受血濡養(yǎng)；“魂晝?nèi)沼斡谀浚箘t歸于肝”“人臥血?dú)w于肝”，肝為魂之舍，主藏全身陰血，肝血虛則魂無安居之所。二則肝主魂行：肝主疏泄，主氣機(jī)，為“開闔樞”?！盎暾呱褚?，陽也，氣也”“動而榮身，謂之魂……氣清而快，謂之榮?！薄栋谆⑼ā吩唬骸盎辏q伝伝也，行不休于外也，主于情”皆指出魂與情志相關(guān)，且喜巡游全身，賴于氣機(jī)清快，氣順調(diào)達(dá)。肝木疏泄得宜，則氣機(jī)調(diào)暢，脈道通利，則魂行如常，情志得暢。

2 “心肝肺-神魂魄”神之三維體系

王行寬教授基于“心藏神，肺藏魄，肝藏魂”理論提出“心肝肺-神魂魄”神之三維體系。該體系特色之處在于：(1)體現(xiàn)三臟生化制約關(guān)系。根據(jù)五行次序，心、肝、肺分別為火、木、金；依五行相生相克關(guān)系：木生火，肝為心之母，肝藏血以濟(jì)心；金克木，肺金清肅下降可制約肝木上亢；火克金，心火得陽熱，可制約肺金清肅太過。根據(jù)五行編號次序，肝木為三，“三生萬物”，肝木為氣血生化之本，可滲灌濡養(yǎng)心肺等五臟六腑。(2)體現(xiàn)三神關(guān)系。經(jīng)云：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神”，兩精即為陰精、陽精，相搏有交結(jié)之意，陰陽相合方可化神；“氣足則生魂，魂為陽神，精足則生魄，魄為陰神，合而言之，精氣交，魂魄聚?！豹q言魄為人陰神，魂為人陽神，魂魄交聚，陰陽相搏則為神。神主魂魄，魄能記憶在內(nèi)，魂能發(fā)用出來。故言“魂魄者，心神之左輔右弼也”。(3)體現(xiàn)三臟三神關(guān)系。心主神明，統(tǒng)攝魂魄；肝主魂，受心藏之血濡養(yǎng)；肺主魄，依附心肝化生之氣血而生；肝主魂行，魂喜不休行于外，其行賴于氣機(jī)調(diào)和，心肺為“百脈一宗”，心主血脈，肺朝百脈，心肺得運(yùn)，則百脈皆養(yǎng)，氣血得調(diào)。故神魂魄得安則須賴于心肝肺三臟得運(yùn)。(4)此體系陰中有陽，陽中有陰?！案F魂之根源，則生于坎水之一陽。推魂之功用，則發(fā)為乾金之元?dú)?。不藏于肺而藏于肝，陽潛于陰也。不藏于腎而藏于肝者，陰出之陽也?！笔钦f肝為陰中之陽，體陰用陽，肝本陰而藏陽魂，主附氣之魂，晝行于體外，夜舍于肝；肺為陽中之陰，為臟腑中位置至高，主宣發(fā)肅降，肺本陽而藏陰精之魄，且布散陰精、津液等于機(jī)體外周，以養(yǎng)各臟。從而體現(xiàn)了陰陽互藏、交感的本質(zhì)。

3 不寐與神三維體系

《難經(jīng)》最早提出“不寐”這一病名，又稱為“目不暝”“不得臥”“不得睡”“不得眠”“失眠”等。不寐常表現(xiàn)為或不易入眠，或寐而不酣，或醒后難眠，或時寐時醒，或夜夢紛紜不得眠，甚則徹夜不眠。《靈樞》記載:“營氣衰少，而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝”，指出不寐與營衛(wèi)失調(diào)相關(guān)。《類證治裁》云：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也。”指出不寐的基本病機(jī)是陰陽失交。故有不寐病“責(zé)在營衛(wèi)之偏勝，陰陽之離合”之說。而魏之琇則提出：“人之安睡，神歸心，魄歸肺，魂歸肝……五臟各安其位而寢”，認(rèn)為不寐的主要病機(jī)在于五神不安舍于五臟，不寐辨證論治須以五臟為綱[2]。王行寬教授基于前人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為不寐與“心肝肺-神魂魄”神三維體系失調(diào)密切相關(guān)。

3.1 心藏神主寤寐

朱熹云：“寤寐者，心之動靜也”。朱熹認(rèn)為寤和寐是精神活動之動、靜兩種狀態(tài)，由心所主。其動靜轉(zhuǎn)化由陰陽變化而成。一則“心藏神，為陽氣之宅也，衛(wèi)主氣，司陽氣之化也”“衛(wèi)氣晝行于六經(jīng)，則陽動而為寤，夜行于五臟，則陰靜而為寐?！毙臑殛柵K而主陽氣，衛(wèi)主氣，行于脈外，環(huán)貫周身，晝?nèi)贞枤鉃橛?，則精神活動活躍，則為寤；夜則陽氣斂于陰，則為寐；二者心主血脈，主營血運(yùn)行,“寐本乎陰，神其主也，神安則寐”“心之神……得血則生”意即指神安需依賴營血充養(yǎng)，營血濡養(yǎng)充足則方可達(dá)到神之動靜相合，陰陽相交，神安其舍而成寐。《內(nèi)經(jīng)》云:“營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜暝?！闭J(rèn)為營行脈中，衛(wèi)行脈外，營衛(wèi)伴行，五十而復(fù)大會，周而復(fù)始，環(huán)流無端。只有營衛(wèi)調(diào)和，方能寤寐有度。

王行寬教授認(rèn)為營衛(wèi)失和，心血不足是不寐病機(jī)所在。正如張景岳所言：“無邪而不寐者，必營氣不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！闭J(rèn)為不寐必有營氣不足，衛(wèi)氣內(nèi)伐。營弱衛(wèi)強(qiáng)，則衛(wèi)陽與營陰“契合淺而脫離快，升者復(fù)升，降者復(fù)降”，二者各行其道，不相交會，衛(wèi)氣獨(dú)行于外，而不入陰致不寐。心血不足，神不得生，動靜失和，陰陽不調(diào)，故見不寐。

3.2 肺藏魄主寤

王師認(rèn)為肺藏魄與寤相關(guān)?！墩f文》中說：“寤，寐覺而有言曰寤”，認(rèn)為寤是指睡眠時神志恍惚而有言的狀態(tài)。朱熹則認(rèn)為寤是指精神活動中“動”的狀態(tài)，但不是絕對的動靜之分，其靜中有動，動中有靜：寤可表現(xiàn)為醒時有思，此為動中之動；亦可表現(xiàn)為寐時有夢，此為靜中之動[3]?！胺尾仄侵麇弧币谎孕延X與肺魄相關(guān),王冰云:“位高非君，故官為相搏。主行榮衛(wèi)，故治節(jié)由之”，認(rèn)為肺主營衛(wèi)治節(jié)。營即陰血，衛(wèi)即氣。“肺主一身之氣”，氣有陰氣、陽氣之分，“陰氣自靜而之動，則寤”。肺朝百脈，治節(jié)為用，可主持、調(diào)節(jié)全身各臟腑之氣，將衛(wèi)氣津液等布散運(yùn)行于周身，則肺魄之所主人體全身感覺及手足運(yùn)動、呼啼為聲等活動如常，呈“寤”的狀態(tài)。二則根據(jù)子午流注理論，肺經(jīng)為寅時，此時“為三陽之候，人身之陽氣，亦應(yīng)候上升”，也是“平旦陰盡而陽受氣”之時，此時陰消陽長，衛(wèi)氣漸外出于陽經(jīng)，行于體周，主動，“出于陽則寤”。

王行寬教授認(rèn)為肺虛則其治節(jié)失用，營衛(wèi)失行，陽氣困郁，則易表現(xiàn)為晝?nèi)詹恍?；肺藏魄主寤亦針對寐時有夢而言：“夢乃魂魄役物”“魄夢多惡”“肺盛則夢哭”“肺氣盛，則夢恐懼、哭泣、飛揚(yáng)”，猶言肺經(jīng)邪氣過盛時，則可表現(xiàn)為睡中尖叫哭喊、惕動不安，使人不得安臥。

3.3 肝藏魂主寐

《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂”“人臥血?dú)w于肝”,又有“人之魂，藏于夜”之說，皆指出肝為體陰而用陽，性喜條達(dá)，疏泄正常，肝血充足，營血夜歸藏于肝，魂舍于血，安于其位而寢。正如周聲溢所說：肝主睡，主眠。王師認(rèn)為“膽附于肝”，肝與膽相表里，為氣機(jī)升降之樞：少陽為“陽樞”，厥陰為“陰樞”[4]。肝為風(fēng)木之臟，與少陽膽相表里，總主樞機(jī)，主半表半里，使衛(wèi)氣在表里之間出入運(yùn)動正常，從而助陽出陰，引陰入陽；“血道由肝”，血道，脈也。營血行于脈中，肝主疏泄，使脈得暢，樞機(jī)得利，營衛(wèi)伴行，夜行于陰則神安而寐。根據(jù)子午流注理論，子時為膽經(jīng)循行之時，丑時為肝經(jīng)旺盛之時，“子丑為陰陽交界之時”，夜半陰陽交會而“萬民皆臥”，故言肝藏魂,主寐。

王行寬教授認(rèn)為肝膽失疏是導(dǎo)致不寐的病機(jī)關(guān)鍵?！堆C論》云：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐者魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝，則不寐。”隨著時代發(fā)展節(jié)奏增快，社會壓力過大，致情志失常等因素使肝木疏泄失常，氣血紊亂，陽不入陰而不寐，魂不安藏則不眠；魂不歸舍，則“魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢”。機(jī)體氣機(jī)不利，郁結(jié)于內(nèi)，易氣郁化火擾魂難安；血運(yùn)不暢，魂則臥不歸肝；肝木侮金，金氣不利，魄不入舍；痰瘀伴生，挾火上擾于心神，故發(fā)為不寐。

4 不寐的論治經(jīng)驗(yàn)

王行寬教授認(rèn)為不寐與心肝肺三臟密切相關(guān)，關(guān)乎心、肝、肺三臟神志之病。其病因主要包括“邪氣加客”“它病波及”“臟腑既損”三者[5]。張景岳言：“神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣不足耳。”“惟知邪正二字，則盡之矣?！敝赋霾幻虏C(jī)主要包括邪入于內(nèi)和營氣不足，一言實(shí)邪過盛，一言正氣不足。王師深以為然，故在臨床實(shí)踐中常從偏實(shí)和偏虛來論治不寐病，頗獲良效。

4.1 偏實(shí)

4.1.1 心肺失養(yǎng)，肝膽失疏，痰熱內(nèi)擾，神魂魄難以入舍是基本病機(jī)

王師認(rèn)為心肺失養(yǎng)，肝膽失疏，痰熱內(nèi)擾，神魂魄難以入舍是不寐病的基本病機(jī)?！督饏T要略》云：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也……欲臥不能臥……”即是說人體百脈同出一源，與心肺密切相關(guān)。肺主治節(jié)朝百脈，心主血脈，心肺調(diào)和，則“氣血沖和，萬病不生?！毙姆问юB(yǎng)，百脈俱受其累，營衛(wèi)失調(diào)，不行其道，則“欲臥不能臥”；心肺失調(diào)，百脈氣血郁滯，則氣郁痰凝，久而化熱，耗傷氣陰，必反累于心肺；當(dāng)代人多情志病，氣機(jī)怫郁，肝膽失疏，肝郁化火化熱，痰熱互結(jié)，擾魂難寧；肝火上擾于心，母病及子，心火亢盛，心之營陰愈不足，陽難入陰，陰不制陽，則陰陽失交而不寐；木火刑金，肝木損及肺金，肺治節(jié)失常，魄不安其位，津液失布，積而成痰，則愈加重氣機(jī)郁滯。心肝肺三臟之病互相傳變，使得神魂魄三神難安其位，而癥見輾轉(zhuǎn)難眠。

4.1.2 養(yǎng)心肺，益氣陰，疏肝木，清痰熱，安神靜魂定魄是基本治則

王師基于心肺失養(yǎng)，肝膽失疏，痰熱內(nèi)擾，神魂魄難以入舍之病機(jī)，提出養(yǎng)心肺，益氣陰，疏肝木，清痰熱，安神靜魂定魄為基本治則，并基于百合地黃湯、酸棗仁湯、柴芩溫膽湯三經(jīng)方，擬百合安神湯加減應(yīng)用于臨床實(shí)踐當(dāng)中。其基礎(chǔ)組方為[6]：百合30 g，生地黃45 g，炒酸棗仁15 g，川芎10 g，茯神10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，五味子5 g，龍齒15 g，煅牡蠣20 g，石菖蒲6 g，炙遠(yuǎn)志6 g，炙甘草5 g。酸棗仁湯和百合地黃湯皆出自《金匱要略》，酸棗仁湯主治“虛煩虛勞不得眠”；百合地黃湯主治百合病“病形如初者”“常默默，欲臥不能臥”。溫膽湯出自《備急千金藥方》，主治“大病后虛煩不得眠”，后來陳無擇減生姜用量而治痰熱。王師在臨床應(yīng)用中常進(jìn)行百合安神湯化裁。常取棗仁酸平，應(yīng)少陽木化，生心血，養(yǎng)肝血，以酸收之補(bǔ)之，取“治肝極者，宜收宜補(bǔ)”之意；肝郁欲散，取柴胡、川芎之辛散肝補(bǔ)肝，“以辛補(bǔ)之”,使輔棗仁通肝調(diào)營；肝急欲緩，可合甘草之甘緩，以土葆之；勞極者，恐火發(fā)于腎，上行于肺，則衛(wèi)合而不得眠，故以知母崇水，水壯、金清而魂自寧，斯神凝、魂藏而魄靜[7]。亦取百合色白入肺，輕氣中之清，地黃色黑入腎，除血分之熱，氣血并治，間者并行，百脈得清。王師亦認(rèn)為百合“其花朝開暮合”，用其取“引陽氣而歸陰分”之意；常用柴芩溫膽湯清膽和胃，膽附于肝，肝為陰木，膽為陽木，內(nèi)寄陽魂，以中焦為出入之路，取兩和木土，使陽魂潛降之意。王行寬教授在臨床應(yīng)用時主張生棗仁、炒棗仁合用。王師認(rèn)為生棗仁使人晝?nèi)詹幻?，炒棗仁可使人夜寐不醒。二者合用則晝醒夜眠；注意臨床使用時大便溏者用熟地黃；大便干結(jié)者，取用干地黃，兼有潤腸通便之意；心煩易怒等熱象明顯者，可加梔子、黃連；口干等陰虛突出者，可加麥冬、天冬、知母等；病久者，可合半夏秫米湯。伴汗出者，可加浮小麥、麻黃根；神情抑郁者，可加合歡皮、郁金等；同時注意血肉有情之品的應(yīng)用：“心為靈虛之臟……非假物類以靈以引之”，可加龜板、龍齒、牡蠣等物。

4.2 偏虛

王師認(rèn)為久病體虛或年高者，常以正氣不足為主。若氣血虧虛，心神失養(yǎng)者，可用歸脾湯加減，“倘人本體陽虛，虛陽浮越而不寐者宜歸脾、八味之屬”(《條癥會心錄》)，以使陰陽相濟(jì)，火藏而心神安寢其宅；若心氣陰兩虛甚，以口苦咽干，手足發(fā)熱為主癥者，可用天王補(bǔ)心丹加減；若心腎不交者，可用參麥地黃湯加減，取“水壯則火熄，心靜則神藏，乙癸同源，而藏魂之臟，亦無相火妄動之患”之意?！侗静菪戮帯分^：“夜不能寐者，乃心氣不交于腎也；日不能寐者，乃腎氣不交于心也?！逼洳幻抡叱Ｓ谛哪I二臟相關(guān)，故王師在臨床應(yīng)用中重點(diǎn)突出“蓮子芯”的使用，取“使心火下通于腎，又回環(huán)上升，能使腎水上潮于心”，離坎相合，以成既濟(jì)卦之意。王師常常不用肉桂、黃連之交泰丸，蓋因湖南多濕，且多食辛辣炙烤之品，肉桂之溫補(bǔ)雖有黃連相制，但難免有火亢之虞。

5 小結(jié)

不寐的病因病證論治復(fù)雜，涉及多臟。王行寬教授以“心藏神，肺藏魄，肝藏魂”立論，從“心肺肝-神魂魄”神之三維體系論治，其病機(jī)多以肝膽失疏為關(guān)鍵。臨證時分為偏實(shí)和偏虛，臨床用藥上常用經(jīng)方化裁之百合安神湯，隨證加減。此理論體系進(jìn)一步體現(xiàn)了王行寬教授“多臟調(diào)燮、綜合治理、雜病治肝”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。不寐實(shí)為神志病，王行寬教授從“神魂魄”三神論治，論治切入點(diǎn)環(huán)環(huán)相扣，故收效甚佳。王師常說“善言古者，必有合于今”，中醫(yī)論治不寐病，應(yīng)以古籍、經(jīng)方為基礎(chǔ)，來不斷探索新的診療思想和論治方向。