莫志紅，葉瑜，莫智旭，徐紅艷，袁磊，林丹，亢學(xué)良，陳泳吉

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002； 3.南豐鎮(zhèn)人民醫(yī)院，江蘇 張家港 215628)

出血易致血虛，故血證大師唐宗海指出出血證的治療在止血、消瘀、寧血之后，需采用補(bǔ)血之法。補(bǔ)血之方，中醫(yī)常用傳統(tǒng)方為《仙授理傷續(xù)斷秘方》之四物湯、李杲之當(dāng)歸補(bǔ)血湯及薛己之歸脾湯等。但晚清的唐宗海卻推崇用炙甘草湯作為補(bǔ)血首選方，并稱(chēng)之為“補(bǔ)血第一方”[1]。清代是中醫(yī)理論體系成熟與鼎盛的時(shí)期，作為治療血證的大師，唐氏如此強(qiáng)調(diào)炙甘草湯的功效，來(lái)源于其“火即化血”的學(xué)術(shù)思想。筆者在臨床中，亦驗(yàn)證到本方補(bǔ)血效果遠(yuǎn)勝以上傳統(tǒng)補(bǔ)血方。本文擬探討唐氏將炙甘草湯列為補(bǔ)血第一方的理論根據(jù)，并舉臨床驗(yàn)案為例證。旨在提高臨床療效，彰示此方的補(bǔ)血效果，并與同道分享。

炙甘草湯是《傷寒論》用于治療陰血陽(yáng)氣虛弱，心脈失養(yǎng)之心動(dòng)悸、脈結(jié)代的名方，臨床應(yīng)用以脈結(jié)代、心動(dòng)悸，虛羸少氣為辨證要點(diǎn)。也可用于治療氣陰兩傷之虛勞肺痿。而唐氏將其列為補(bǔ)血第一方。其在血證專(zhuān)著《血證論》中，闡述道：此方“大補(bǔ)中焦，受氣取汁，并借桂枝入心，化赤為血，使歸于肝，以充百脈，為補(bǔ)血第一方”[1]。其理論依據(jù)筆者認(rèn)為源于其學(xué)術(shù)思想。

1 唐氏學(xué)術(shù)思想是理論根據(jù)

1.1 血液化生過(guò)程中脾胃功能很重要

唐氏之前，《內(nèi)經(jīng)》曾明確提出水谷精微是血液生成的物質(zhì)基礎(chǔ)，“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”。唐氏在此基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)血的化生，是心脾二臟綜合作用的結(jié)果。其中，因“食氣入胃”，需經(jīng)“脾經(jīng)化汁”[1]才能上奉于心。脾主統(tǒng)血，運(yùn)行上下，充周四體，且是后天之本，五臟均受氣于脾，故而他指出，脾胃在血液化生中起著重要作用：“故凡補(bǔ)劑，無(wú)不以脾為主”[1]。

1.2 血液化生過(guò)程中，“火即化血”

唐氏認(rèn)為，血液的化生，與心的關(guān)系非常密切。這也是唐氏補(bǔ)血用方思想的獨(dú)特之處，直接引領(lǐng)其提出炙甘草湯為補(bǔ)血第一方。而其根本的學(xué)術(shù)淵源，主要根植于唐氏對(duì)氣血水火關(guān)系的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)基礎(chǔ)理論中關(guān)于氣血水火之間的關(guān)系，之前關(guān)于氣與血的有“氣為血帥，血為氣母”；水與火關(guān)系則是“水火即濟(jì)”；水與血的關(guān)系則體現(xiàn)為水血同源；氣與火之間的關(guān)系多有“少火生氣”“壯火食氣”“氣有余便是火”等理論。唐氏則“師于古而不泥于古”，創(chuàng)立了“水即化氣，氣與水本一家”“火即化血，血與火為一家”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，補(bǔ)充了[2]長(zhǎng)期以來(lái)被人們所忽視的水與氣之間、火與血之間存在的密切關(guān)系，使祖國(guó)醫(yī)學(xué)的氣血水火關(guān)系融為一個(gè)醫(yī)學(xué)整體，更直接影響了其對(duì)補(bǔ)血方劑的選用。唐氏首選炙甘草湯為補(bǔ)血第一方，所依據(jù)的理論基礎(chǔ)便主要是其“火即化血”的理論。

唐氏指出，血之色為火赤之色，而火由心所主，所以血與心火有著緊密的聯(lián)系。他認(rèn)為，血的化生過(guò)程為飲食進(jìn)入胃進(jìn)行腐熟后，通過(guò)脾的運(yùn)化功能，不僅是輸送食物中的精微物質(zhì)到全身，更是輸送精微物質(zhì)中的精汁到心，通過(guò)“心火得之，變化而赤”產(chǎn)生的血液。這就是其“火即化血”的內(nèi)涵?？梢?jiàn)，他認(rèn)為心火在血液的化生過(guò)程中起著極其關(guān)鍵的作用。沒(méi)有心火這個(gè)“變化而赤”的過(guò)程，就沒(méi)有血的化生。接著，唐氏進(jìn)一步指出，血液化生后，血與心火仍有著緊密的關(guān)系，那就是血對(duì)心火有著濡養(yǎng)作用，心火得到血的濡養(yǎng)才能平而不亢，才能“火不上炎，血液下注，內(nèi)藏于肝，寄居血海，由沖、任、帶三脈行達(dá)周身，以溫養(yǎng)肢體”[1]。另外，唐氏還指出，心火的下行，是借助血液下注于血海時(shí)而隨之下濟(jì)的。這樣就達(dá)到了“血盛而火又不亢烈，男子無(wú)病而女子可受胎?！盵1]可見(jiàn)，唐宗海認(rèn)為血與火的關(guān)系為：血賴(lài)心火以生成，而心火也恰恰是得了血的濡養(yǎng)后可正常發(fā)揮功能，并隨血的下行而下濟(jì)腎水。血與火的關(guān)系就是如此的密切與相互依賴(lài)?！盎鸺椿边@一理論在血的化生過(guò)程中非常重要，唐氏在其原著中強(qiáng)調(diào)到，“世醫(yī)補(bǔ)血，而不能得血之化源，雖用歸、地，千石無(wú)益”。

基于這樣的理論思想，唐氏指出補(bǔ)血第一方為炙甘草湯?！坝喟创朔?，即中焦受氣取汁，變化而赤是為血之義”[1]。

2 強(qiáng)調(diào)炙甘草湯為補(bǔ)血第一方

2.1 炙甘草湯中有大量的滋補(bǔ)脾陰之藥

炙甘草湯方中有著一系列的滋脾陰之藥。唐氏認(rèn)為脾胃在血液化生中起著重要作用，“治血者,必以脾為主”[1]。故而重用炙甘草湯中的地黃生血，因地黃秉土之潤(rùn)，而大滋脾燥故也”[1]。而方中姜、棗、參、草，皆是補(bǔ)脾之品?？梢哉f(shuō)是具有“大補(bǔ)中焦”[1]的作用。

2.2 以桂枝入心，是“火即化血”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

唐氏認(rèn)為心火在生血的生成過(guò)程中起著“心火得之，變化而赤”的作用。而炙甘草湯方中借桂枝入心，以“化赤為血”。桂枝的應(yīng)用可以說(shuō)在整個(gè)方劑中起著關(guān)鍵的作用。當(dāng)然，桂枝性辛烈，能傷血，但方中用桂的同時(shí)，又重用生地黃、麥冬、芝麻、阿膠。唐氏認(rèn)為，火為陽(yáng)，賴(lài)陰血以養(yǎng)火[1]。血由火生，補(bǔ)血而不清火，則火終亢而不能生血。故《血證論》中，本方各藥用量如下：“人參(二錢(qián))地黃(二兩六錢(qián))麥冬(八錢(qián))阿膠(二錢(qián))芝麻(五錢(qián))炙草(四錢(qián))大棗(三枚)桂枝(三錢(qián))生姜(三錢(qián))清酒(一兩)”。可見(jiàn)，方中以大量的生地黃、麥門(mén)冬、芝麻、阿膠等清潤(rùn)之性，使桂枝雄烈之氣，變?yōu)槿岷?，達(dá)到生血而不傷血的效果。其在“陰陽(yáng)水火氣血論”篇中強(qiáng)調(diào)道:“治火即是治血。血與火原一家，知此乃可與言調(diào)血矣”[1]，對(duì)“火即化血”進(jìn)行了很好的總結(jié)。后世曹穎甫在其《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中言此方“有七分陰藥，三分陽(yáng)藥，陰藥為體，陽(yáng)藥為用。”可以說(shuō)是對(duì)此方較好的歸納。

再有，炙甘草湯中阿膠可“潛伏血脈，使輸于血海，下藏于肝”[1]?？梢哉f(shuō)炙甘草湯方中，考慮到了“生血之源”——以地黃、姜、棗、參、草補(bǔ)脾潤(rùn)燥；緊扣有血液化生之“化血之變”——以桂枝助心火以化赤為全方點(diǎn)睛之筆；另外還加有“導(dǎo)血之流”——潛伏血脈之品以阿膠。真是精妙之方！難怪唐氏由衷贊嘆之，稱(chēng)其為“真補(bǔ)血之第一方，未可輕議加減也”[1]。不過(guò)唐氏指出如給予適當(dāng)加減，又不失仲景遺意，“又何不可”。如加用牡丹皮、桃仁，則能清心化血；加用山梔，又是清心涼血之劑；加五味子，則兼斂肺金。這些都體現(xiàn)了唐氏重視“師于古而不泥于古”的思想。

3 臨床典型案例

唐氏將炙甘草湯選為補(bǔ)血第一方。雖然他的著作中均無(wú)醫(yī)案，似無(wú)臨床驗(yàn)案，但筆者在臨床中屢用其治療血虛患者，均收到顯著效果。現(xiàn)舉一典型案例以進(jìn)行例證。

葉某某，女，30歲。于2014年1月23日首診。因雙胞胎足月剖宮產(chǎn)術(shù)后貧血求診。術(shù)后血紅蛋白濃度僅66.7 g/L。醫(yī)生要求輸血，家人不愿。因之前其家中人生病均在吾處就診，效果亦可，故問(wèn)診于吾?？煞裰兴幧?。考慮其僅中等度貧血，現(xiàn)已無(wú)明顯急性出血情況。另外，現(xiàn)在住院中，如貧血短期不能糾正亦可及時(shí)處理，且產(chǎn)婦年輕，平時(shí)體健，現(xiàn)一般情況尚可。故同意試試，商量如2付藥后效果不好則可考慮輸血。因產(chǎn)婦住院中，吾親到其住院處診查?；颊呖滔略V時(shí)有頭暈，惡露少，色暗紅，夾少量白色樣物。大便1.5日1次，軟。眠可，小便正常。納欠佳。多食則腹脹。面色略白，唇白，舌微紅微胖，苔薄黃。脈沉略芤。診為血虛，脾虛有濕。治療原則：補(bǔ)益氣血，健脾化濕。

處方如下：

西洋參6 g(另煎),黃芪20 g,炙甘草30 g,白芍20 g,生地黃、熟地黃各20 g,阿膠10 g(烊化),雞血藤30 g,生山楂6 g,益母草10 g,升麻10 g,桂枝4 g,陳皮10 g,茯苓20 g,炒白術(shù)15 g。

2付，西洋參另煎1 h，阿膠烊化，均等服用時(shí)加入藥湯中服用。剩下的參渣囑嚼后服用。余藥第1次熬40 min，第2次熬30 min，1付藥服2 d，每日可服用4次，每次150 mL，不空腹時(shí)就可以服用。

本案中，患者是雙生子剖宮產(chǎn)術(shù)中失血導(dǎo)致的血虛，較一般的血虛明顯嚴(yán)重。欲求速效，則須重劑。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，此種情況如用四物湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯及歸脾湯等傳統(tǒng)方劑，效力較慢，恐難在短時(shí)間內(nèi)糾正血虛至滿意效果。故使用補(bǔ)血第一方炙甘草湯為主方，大補(bǔ)氣血，以應(yīng)對(duì)患者失血較重情況。經(jīng)方雖好，仍然需要加減使用。這是受恩師劉尚義國(guó)醫(yī)大師的教誨而得到的經(jīng)驗(yàn)。恩師強(qiáng)調(diào)臨床不能刻守某家、某派，而應(yīng)“用其意，在繼承中領(lǐng)會(huì)，在應(yīng)用中創(chuàng)新”[3]，故而強(qiáng)調(diào)對(duì)于古方，要在繼承的基礎(chǔ)上領(lǐng)悟其意，然后根據(jù)患者病情進(jìn)行相應(yīng)的加減。本方就去掉了麻仁，也未用清酒煎熬。因患者無(wú)血虛導(dǎo)致的便秘，另外，患者此前無(wú)飲酒習(xí)慣，加酒后可能會(huì)引起術(shù)后出血情況。故去掉清酒。另外，手術(shù)創(chuàng)傷較重，失血較多，故加有雞血藤、熟地黃、白芍以助補(bǔ)陰血，加茯苓、白術(shù)、陳皮以健脾行氣除濕，生山楂以助消化，益母草以助化瘀止血，升麻、黃芪以助升提陽(yáng)氣，畢竟產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)雙生子后氣血大虧，需予以補(bǔ)益氣血、升提中氣。

二診：2014年1月27日再診。訴上方1付后于25日醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白濃度為90 g/L。醫(yī)生連稱(chēng)神奇。現(xiàn)訴汗出多。頭暈已無(wú)，無(wú)惡露。余無(wú)其他不適。舌微紅胖大，苔薄。脈略沉略芤。處方如下：

西洋參6 g(另煎)，生地黃30 g，炙甘草10 g，桂枝4 g，生山楂10 g，益母草10 g，黃芪40 g，升麻6 g，云苓20 g，浮小麥15 g，倒提壺20 g，牡蠣20 g，2付。西洋參煎服法同前,余藥第1次熬30 min，第2次熬25 min。1付藥服2 d，每日3次，飯后0.5 h服用,每次服用200 mL左右。

方中仍以炙甘草湯為主方，雖然患者血紅蛋白濃度已上升，但畢竟失血較多，脈尚有芤象。故補(bǔ)血第一方仍需繼續(xù)使用。另外，在上方基礎(chǔ)上，還加有牡蠣、浮小麥及倒提壺以斂汗。使用牡蠣、倒提壺的育陰潛陽(yáng)、收斂固澀之性以補(bǔ)腎斂汗，這也是恩師劉尚義教授的臨床經(jīng)驗(yàn)[4]。另外，恩師強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)除了辨證論治、整體觀念，還有一個(gè)重要的法寶就是“治未病”。汗血同源，患者本來(lái)就有血虛，故而此處的止汗尤其具有重大意義，應(yīng)注意避免過(guò)汗傷陰。因?yàn)榇藭r(shí)的過(guò)汗可能會(huì)導(dǎo)致患者亡陽(yáng)，或者會(huì)因陰虛出現(xiàn)風(fēng)動(dòng)的可能，故應(yīng)用了3味藥以斂汗。這也是中醫(yī)“既病防變”思想在臨床上的應(yīng)用。此診后患者2付藥尚未服用完，即因各種指標(biāo)均正常出院休養(yǎng)。之后在家中繼續(xù)服用完藥物。未有其他不適。哺乳順利?，F(xiàn)雙生子健康聰明，均已讀幼兒園大班。本人身體健康，僅偶有其他不適時(shí)，仍在吾處診查，未見(jiàn)有血虛之象。

4 討論

炙甘草湯，臨床上用于傷寒汗、吐、下或失血后，或雜病陰血不足，陽(yáng)氣不振所致之心動(dòng)悸、脈結(jié)代，是卓有成效的[5]，而唐氏則將其選為補(bǔ)血第一方，是與其“火即化血”的學(xué)術(shù)思想及炙甘草湯的方劑特色所決定的。我們?cè)谂R床應(yīng)用中也取得了良好的效果。本文探討了唐氏用此方作補(bǔ)血第一方的理論依據(jù)，并列舉了臨床驗(yàn)案，一方面彰示此方的補(bǔ)血療效，另一方面，也為臨床治療較重的血虛提供參考，同時(shí)，也拓寬了此方的應(yīng)用范圍。如有不當(dāng)之處，敬請(qǐng)批評(píng)指正。