上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海，20002) 張新志 錢 玲 陳 剛 何立群

何立群教授系上海市名中醫(yī),上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師。何教授對慢性腎臟病的辨治駕輕就熟，享譽滬上,對泌尿系結(jié)石的療效較好。筆者作為上海市名中醫(yī)何立群工作室成員，有幸跟師臨證，獲益頗豐。茲介紹何師治療泌尿系結(jié)石的方略并舉驗案一則如下，以饗同道。

我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5% ，南方高達5%～10%。每年新發(fā)病率約為150～200/10 萬人，其中25% 的患者需住院治療。近年來，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界上三大結(jié)石病高發(fā)區(qū)之一[1]。

泌尿系結(jié)石，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石，均歸屬于古之石淋、砂淋范疇。何師治石淋，以補腎、化石、通淋、理氣、化瘀、緩急為法，或一法為主，余法輔之，或多法并用，補瀉兼施。

診療經(jīng)驗

1.思求經(jīng)旨，溫陽健脾補腎固其本

巢元方在《諸病源候論·諸淋病候》中概括了淋證病機的共性，曰：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！边@也成為臨床診治淋證的準(zhǔn)繩和圭臬。他又進一步指出，“石淋者，淋而出石也，腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客砂石，腎虛為熱所乘。”《素問·上古天真論》指出：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》則曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！笨梢?，淋證之病位在腎與膀胱。

何師思求經(jīng)旨，認為石淋之病, 腎虛為本, 膀胱濕熱為標(biāo)。石淋日久，臨床多見腰膝酸軟，夜尿清長，畏寒怕冷，滴瀝難盡，脈細無力等癥?！疤撜哐a之”，應(yīng)當(dāng)重視補腎之法。臨床常用的清熱通淋之劑，多性味苦寒而損傷陽氣。《素問·逆調(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液?！蹦I陽虛損則溫煦失司，膀胱氣化不及，水液停聚，水停熱燔則成石。故石淋之治，溫補腎陽為不可或缺的一環(huán)。何師擅用菟絲子、杜仲、續(xù)斷、槲寄生、淫羊藿、肉蓯蓉等，以補代通，使命火旺盛，氣化蒸騰有力，俾復(fù)腎主氣化之職，增溫腎行滯之力，如此自可行水推石趨下而出。

另外，水液之代謝也離不開脾?！端貑枴そ?jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行……” 《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾主為胃行其津液，為水液上行于肺及下達于腎的樞紐，在水液的輸布代謝中至關(guān)重要。且脾胃為倉廩之官、后天之本，可以滋養(yǎng)先天。所以， 何師每于治淋方中，酌加黃芪、黨參、山藥、太子參等，以收健脾而滋補腎氣之妙。

2.執(zhí)簡馭繁，化堅消石排石為基礎(chǔ)

石淋者，顧名思義，溺中出石而稱之也。古代并無診斷石淋的儀器設(shè)備，確立病證，全靠患者澀滯疼痛之所感和溺中排石出血之所見。《中藏經(jīng)》載：“砂淋者，腹臍中隱痛，小便難，其痛不可忍須臾，從小便中下如砂石之類，有大者如皂子，或赤或白，色澤不定。”《金匱要略》謂之: “淋之為病, 小便如粟狀, 小腹弦急，痛引臍中。”《諸病源候論·淋病諸候》曰：“石淋者，淋而出石也?！洳≈疇?，小便則莖里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石從小便道出，甚者塞痛令悶絕?！庇纱丝梢娛芑颊卟钪纯?。所以歷代醫(yī)家先賢對石淋的診治都較為重視。自唐代以來開始出現(xiàn)治療石淋的專方，主要見于《千金要方》與《外臺秘要》，如石葦湯、神效琥珀散、二神散、獨圣散、八正散、海金沙散等等。近代醫(yī)家多以溶化結(jié)石、引石下行、增加尿量、排出結(jié)石為治療結(jié)石之四部曲。

何師認為，石淋證型雖多，癥情各異，但總以有形之石存在為根本前提。所以，不論采用何法何方，總應(yīng)以化堅消石排石為要。何師博采眾方，臨證多以金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、芒硝、琥珀、魚腦石、海浮石、石燕、胡桃仁等溶石，而以金錢草、海金沙、石韋、滑石、木通、車前子、大黃、薺菜花、貓須草等排石。

何師指出，用藥貴精不貴多，當(dāng)擇要藥而用之。據(jù)《本草綱目拾遺》所載，金錢草利尿通淋、咸能軟堅、善消結(jié)石，為治石淋之要藥。何師認為，金錢草用量宜大，可從30g逐步加量到90g?！都蔚v本草》稱海金沙軟堅下降，善清小腸、膀胱濕熱，尤善止尿道疼痛，為治諸淋澀痛之要藥。雞內(nèi)金始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，生者化石，炙則排石。中西匯通醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“雞內(nèi)金為雞之脾胃,中有瓦石銅鐵皆能消化,其善化有形瘀積可知?！逼湎健吧傲芡琛敝械拇硭幬锞褪请u內(nèi)金。何師以先賢為師、以典籍為據(jù)、以治驗為憑，對石淋之疾恒予“三金”化堅消石排石，執(zhí)簡馭繁作為處方之基礎(chǔ)(“三金”即金錢草、海金沙、雞內(nèi)金)。

3.辨因察機，清熱利水通淋為關(guān)鍵

凡懸壺業(yè)醫(yī)，治病活人，首當(dāng)明辨病因，洞察病機，方可事半而功倍，藥到則疴起。古之醫(yī)家對石淋論述甚多。隋代病因?qū)W大家巢元方在《諸病源候論·淋病諸候》中指出：“石淋者，淋而出石也?！I虛為熱所乘，熱則成淋?！崩钪诣鳌夺t(yī)宗必讀·諸淋證治》中亦載有：“石淋者，有如砂石，膀胱蓄熱而成，正如湯瓶久在火中，底結(jié)白堿也?！卞手劣谇澹虈硪舱J為：“淋者……大抵由膀胱經(jīng)濕熱所致?！薄夺t(yī)宗金鑒》載：“石淋猶如堿結(jié)檔，是因濕熱煎煉而成?！彼?，何師勤求古訓(xùn)，詳審石淋之病機，認為膀胱濕熱為該病重要一環(huán)，火熬而湯堿，由濕而致淋，因熱而成石。濕熱之邪貫穿石淋之始終，惟清熱利水通淋為關(guān)鍵。牛膝補泄兼施，既可補益肝腎，更能利水通淋，尤可排石下行，一藥三用，殊為至要。留行子利水而走血分，行而不住，性善下行，能利尿通淋，又兼活血之用，善治多種淋證。冬葵子甘涼質(zhì)潤，可通淋潤腸，以促進結(jié)石的排出?；曰[，寒則清熱，故能清膀胱濕熱而通利水道，為蕩熱燥濕之劑。萹蓄善清下焦?jié)駸?，如《本草匯言》所言：“利濕熱，通小便之藥也。”關(guān)于瞿麥，《本草備要》曰：“降心火，利小腸，逐膀胱邪熱，為治淋要藥?！避嚽白痈鼮楹螏熤问Ｓ茫湫愿屎?，善通利水道，清膀胱熱結(jié)，研究發(fā)現(xiàn)其提取液有預(yù)防腎結(jié)石形成的作用，可用于病后防復(fù)。何師治療石淋恒以牛膝、留行子、冬葵子、車前子、滑石、萹蓄、瞿麥等，擇其三五味而用之。

4.知常達變，升降暢達氣機利樞紐

石淋之為病，為有形之邪滯留所致。不論結(jié)石阻于腎、輸尿管、膀胱，還是尿道，均可阻滯氣機，氣失通暢調(diào)達之功，臨床易導(dǎo)致腰部隱痛、脹痛，甚或絞痛等。脾胃居于中焦，交通上下，為氣機升降之樞紐。氣機失調(diào)胃氣逆亂，部分患者亦有惡心、嘔吐之癥。何師以為，結(jié)石日久，阻遏氣機，自當(dāng)重視理氣、行氣之法的運用。此正如清·尤在涇《金匱翼·諸淋》所云：“初則熱淋、血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏、如沙、如石也。……其膏、沙、石淋，必須開郁行氣……”已故國醫(yī)大師張琪也認為:“凡結(jié)石停留必使氣血阻遏，而結(jié)石之排出又必賴氣血之宣通以推動之?！?/p>

何師治石淋，常配伍理氣行氣之藥以達到氣暢助水行、氣推則石動、水落而石出之用。處方中陳皮、佛手、枳實、枳殼、木香等，選其一二少少佐用，常可收到促使結(jié)石松動、移動，下行而排出的臨床效果。陳皮為理氣之妙品，其辛香而行，善疏理氣機、條暢中焦而使之升降有序。佛手則能醒脾和中、理氣通滯，常伍陳皮而為之助。枳實、枳殼者，其功皆能利氣下氣，惟前者力峻而后者和緩也，其下氣之力，可自上而下，漱石以出也。而木香辛散溫通，能升降諸氣，亦為常用之品。

5.勤求古訓(xùn)，補血活血化瘀散水結(jié)

結(jié)石之為病，多久而隱匿，常在B超體檢偶然發(fā)現(xiàn)，初則為小的結(jié)晶，后晶漸大而成石。結(jié)石內(nèi)阻，久羈不去，氣行不暢，必致血行瘀滯。此即為“久病必瘀”也。血瘀則導(dǎo)致新血難生，變生血虛之癥。氣不行則病血，血不利則病水，氣滯血瘀，水瘀互結(jié)，膠著難去，頗為棘手。清·徐靈胎在《臨證指南醫(yī)案·淋濁》中指出：“治淋之法，有通有塞，要當(dāng)分類?！叙鲅e塞住溺管者，宜先通?！笨梢姡钛龇ㄖ委熃Y(jié)石，古之臨床大家就已較為重視。

何師認為血瘀伴隨石淋病機發(fā)展的整個過程，血不行而致虛，血不利則病水。用藥上若兼氣滯，投郁金、川芎、延胡索以活血行氣；如血虛，則用當(dāng)歸、雞血藤、丹參而活血補血；見腎積水、輸尿管積水者，習(xí)用澤蘭、牛膝、皂角刺達活血利水之效；腰痛固定，夜間尤甚者，酌加虎杖、赤芍、乳香、沒藥收散瘀止痛之功；面色黧黑，舌質(zhì)紫黯瘀斑瘀點，舌底絡(luò)脈粗大迂曲者，則伍用莪術(shù)、三棱、水蛭、穿山甲粉以獲破血逐瘀之用。

6.衷中參西，柔肝緩急止痛治其標(biāo)

石淋之猝發(fā)者，腰部脹痛，腹痛如絞，牽引少腹、陰股疼痛，口苦嘔惡諸癥并見。細細審之，其發(fā)病之部位，適肝經(jīng)循行之所過?！鹅`樞·脈經(jīng)》載：“肝足厥陰之脈……，上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹……”由上可知，少腹、陰股疼痛如絞者，為肝氣不舒也。

何師指出，此病與肝關(guān)系密切。若肝失疏泄，則三焦氣機壅塞，決瀆無權(quán)，水濕內(nèi)停，石聚而為石淋。如 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》 云：“肝主疏泄水液，如癃非癃，而小便頻數(shù)不利者，厥陰之氣不化也?！备谓?jīng)郁滯，肝氣不舒，開郁柔肝緩急應(yīng)為下石之先導(dǎo)。肝氣得舒，三焦通利，氣機暢達，氣得化則石可出。

因證選藥，何師習(xí)用白芍、甘草、柴胡、厚樸、烏藥、青黛等，柔肝緩急而止痛。其中，白芍、甘草兩味組成的芍藥甘草湯是緩急止痛的名方，有明顯的解痙、鎮(zhèn)痛功效[2]。結(jié)合其多年的臨床經(jīng)驗，何師指出，芍藥甘草湯對輸尿管平滑肌痙攣導(dǎo)致的疼痛效果確切，常用以止痛、擴管、排石[3]。

驗案舉隅

王某某，男，43 歲，廚師，2015 年5月19日初診。主訴：腰酸痛伴下腹部不適7個月?；颊咦栽V曾于2014年9月18日，因腰酸痛伴下腹部不適到我院診治，B超檢查示：右腎積水(集合系統(tǒng)分離14mm)，左腎2～3mm點狀強回聲，伴聲影，右腎2mm點狀強回聲，后方無聲影；右側(cè)輸尿管上段擴張內(nèi)徑約8mm，內(nèi)見一強回聲長約11mm，伴聲影；膀胱內(nèi)未見異常。因當(dāng)時腰部酸痛感不著，尿色正常，工作繁忙，而未治療。然7個月來，時有腰酸，勞作后益甚，遂于2015年5月18日復(fù)查B超示：右腎積水(集合系統(tǒng)分離18mm)，雙腎見數(shù)個點狀強回聲，大者3mm，部分后方伴聲影；右側(cè)輸尿管上段擴張內(nèi)徑約10mm，雙側(cè)輸尿管中下段因腸氣干擾顯示不清；膀胱充盈不足。

因憂慮右腎積水增多、輸尿管擴張加重變生他端，故今來診治。癥見腰酸腰痛，右側(cè)較甚，勞作后加劇，周身困乏，懶言少動，口干口苦，時有尿急尿頻，尿流無力，尿色深黃，大便秘結(jié)，二三日一行，質(zhì)干難出，舌質(zhì)紅，舌下絡(luò)脈紫黯迂曲，苔黃厚膩，脈細帶滑。辨證屬腎氣虛衰，下焦?jié)駸幔嫜?。治以補腎益氣、清熱利濕、活血化瘀止痛。處方組成：淫羊藿15g，懷牛膝15g，槲寄生15g，連錢草30g，海金沙15g，炙雞內(nèi)金18g，生雞內(nèi)金9g，冬葵子9g，虎杖15g，碧玉散15g，車前子15g，石韋15g，赤芍15g，當(dāng)歸15g，桃仁6g，延胡索12g，生黃芪30g，黨參30g，白芍30g，六月雪15g，制大黃6g，14帖。

二診：2015年7月3日。服藥14貼，自覺腰部酸痛似有減輕，尿急尿頻，大便2日一行。前方酌加萹蓄15g，瞿麥15g，制大黃3g，續(xù)服14帖。

三診：2015年7月24日?；颊叻帞鄶嗬m(xù)續(xù)不甚規(guī)律。時見腰酸腰痛，痛處固定，口渴盜汗，大便艱澀，一二日一行。舌苔黃厚膩而干。前方加柏子仁18g，制大黃6g以通便，醋龜板6g，知母9g，麻黃根9g以滋陰止汗，三棱9g，莪術(shù)9g以破血散瘀止痛。14貼。

四診：2015年8月10日?；颊咴V3日前腰腹疼痛突然加重，然后自行好轉(zhuǎn)。仍有腰酸，夜尿頻多，夜寐欠安，時有腹脹，大便干結(jié)。腰腹疼痛加重而后緩，考慮是否結(jié)石移動下行所致，囑其復(fù)查B超示：左腎中盞見5mm強回聲，后方伴聲影；膀胱內(nèi)見13×6mm強回聲，后方伴聲影；未見腎積水。處方給予前方再投，加丹參30g活血安神，枳實9g下氣除脹，煅魚腦石9g溶石化石。14貼。

五診：2015年8月29日?；颊咦杂X排尿不暢，滴瀝難盡，陰部疼痛，8月27日復(fù)查B超示：右腎2mm強回聲，后方無聲影，左腎見數(shù)個強回聲，大者4mm，后方伴聲影；尿道內(nèi)口處見10×8mm強回聲，后方伴聲影；雙側(cè)輸尿管未見擴張。建議患者可外科手術(shù)取石?；颊邎猿忠蟊Ｊ刂委?。遂叮囑再三，如若小便不通，務(wù)須到泌尿外科診治。遂加大白芍用量到45g，再加淡竹葉9g，地龍粉1g，生決明子12g，以助擴張尿道、利尿通下之力。給予7貼，以觀后效。

六診：2015年9月7日?；颊邅碓\，小便未見閉塞不出，仍覺陰部不適，大便一日三行，質(zhì)稀。9月5日復(fù)查B超示：雙腎內(nèi)見點狀強回聲，左側(cè)大者3mm，右側(cè)大者2mm，左腎鈣化灶(約6.5mm)；尿道內(nèi)口處見約8.5mm強回聲，后方伴聲影。前方減碧玉散、制大黃，加絲通草3g利尿通淋。14帖。

七診：2015年9月26日?；颊邚?fù)診，諸癥同前而稍輕。效不更方，前方續(xù)服14帖。其后患者斷斷續(xù)續(xù)自行在藥店取藥服用。11月16日患者欣喜來電告知，尿時排出黃豆粒大小結(jié)石一枚。囑其來院復(fù)查B超，因故許久未來。直至2018年3月27日再來我院隨訪。B超檢查示：左腎內(nèi)見直徑2mm點狀強回聲，后方彗尾征；右腎、輸尿管、膀胱未見異常。

按：《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“年四十，而陰氣自半，起居衰矣?！贝搜躁帤庹?，即腎氣?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗芬嘤性疲骸罢煞颉灏?，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；……八八，天癸竭，精少，腎臟衰……”本例患者年逾不惑，腎氣始衰，時有腰酸，加之工作辛勞，勞則氣耗，故勞作后益甚。廚房火熱之地，時時汗出如雨，而無暇補充水液，水蒸液涸，結(jié)石成矣。石阻而氣滯，氣滯而水濕停，水濕郁則化熱；氣滯而血瘀，血瘀不通則疼痛。所以，何師治此石淋患者，辨病為主，識機為先，法隨證立，方從法出，以補腎、化石、通淋、理氣、化瘀、緩急、健脾等多法合用，藥物組成以淫羊藿、黃芪、黨參、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、留行子、冬葵子、車前子、當(dāng)歸、赤芍、白芍、虎杖、牛膝、滑石、甘草為主，臨證參悟病機而靈活化裁。遂得腎氣通利，腎積水先消，隨后結(jié)石松動、溶消下行，由腎而輸尿管，進而下輸膀胱，再下移至尿道，歷時近半年，前后經(jīng)七診，終則水落石出而愈。