易丹， 杜夢(mèng)楠， 賈英杰

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617

自2019年12月8日，以湖北省武漢市為爆發(fā)點(diǎn)的新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”，Corona Virus Disease 2019，COVID-19)席卷而來(lái)，成為舉國(guó)關(guān)注的焦點(diǎn)。截至目前，我國(guó)疫情防控已取得了階段性的勝利，但各地醫(yī)療救治工作任務(wù)依然艱巨繁重，尤其是隨著復(fù)工人員流動(dòng)增加，疫情反彈風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在，特別是國(guó)際社會(huì)疫情的快速蔓延帶來(lái)眾多輸入病例，疫情防控形勢(shì)仍十分嚴(yán)峻。研究顯示，惡性腫瘤患者比非惡性腫瘤患者具有更高的嚴(yán)重事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(分別為39%和8%，P=0.000 3)[1]，截至2020年2月11日數(shù)據(jù)顯示我國(guó)72 314例新冠肺炎患者中，107例患者有惡性腫瘤史，總體人群的粗死亡率為2.3%，但有惡性腫瘤史患者的粗死亡率為5.6%[2]，說(shuō)明惡性腫瘤患者感染新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)更高、預(yù)后更差，值得我們關(guān)注。尤其是新冠肺炎患者與肺癌患者的臨床癥狀易于混淆，這給肺癌患者的鑒別診斷以及身心健康帶來(lái)極大的困擾[3]。中醫(yī)藥是我國(guó)各族人民在數(shù)千年的生產(chǎn)生活實(shí)踐和與疾病作斗爭(zhēng)的過(guò)程中逐步形成的醫(yī)學(xué)科學(xué)，曾在無(wú)數(shù)次重大疫病救治中發(fā)揮了不可磨滅的作用。在本次新冠肺炎疫情防控中，以張伯禮院士為首的多位中醫(yī)專(zhuān)家紛紛呼吁，中醫(yī)藥應(yīng)當(dāng)成為與西醫(yī)并肩作戰(zhàn)的主力軍。本文就此次疫情分享幾點(diǎn)中醫(yī)的認(rèn)識(shí)與思考，以及在腫瘤患者防治新冠肺炎中的作用。

1 新冠肺炎屬中醫(yī)瘟疫范疇

新冠肺炎是一種具有強(qiáng)烈傳染性和流行性的急性傳染病。從中醫(yī)學(xué)的角度分析，該病屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”、“瘟疫”范疇。早在《素問(wèn)·刺法論》中就有記載：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”；《說(shuō)文解字》謂：“疫者，民皆病也”，《吳鞠通醫(yī)案》載：“溫疫者，厲氣流行而兼穢濁，戶戶皆然，如役所使也”，均符合此次疫情病例特點(diǎn)。龐安時(shí)《傷寒總病論》言“凡溫疫之家，自生臭穢之氣，人聞其氣……邪氣入上元宮，遂散百脈而成斯病也”，并已認(rèn)識(shí)到溫疫的傳染性，系經(jīng)空氣傳布，由呼吸而入?！拔痢蹦撕笃鹱?，至宋代編纂的《集韻》中才提出該字，釋意為疫病，故古之醫(yī)家常有“溫”和“瘟”混淆載述的情況。至清代雷少逸著《時(shí)病論》方明確辨析兩者的不同，“溫者，溫?zé)嵋?；瘟者，瘟疫也；其音同而其病?shí)屬不同”。

2 新冠肺炎的病因病機(jī)

疫病病因責(zé)之“疫癘之氣”，又稱(chēng)之為“疫氣”、“癘氣”、“戾氣”、“雜氣”等。張景岳《類(lèi)經(jīng)》言：“疫癘乃天之邪氣”。巢元方《諸病源候論·疫癘病候》曰：“其病與時(shí)氣溫?zé)岬炔∠囝?lèi)，皆因一歲之內(nèi)，節(jié)氣不和，寒暑乖候，或有暴風(fēng)疾雨，霧露不散，則民多疾疫”。吳又可《溫疫論》載：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。楊栗山《傷寒溫疫條辨》載：“雜氣者，非溫非暑，非涼非寒，乃天地間另為一種疵癘旱潦煙瘴之毒氣”，“偏于一方，延門(mén)闔戶，當(dāng)時(shí)適有某氣專(zhuān)入某臟腑、某經(jīng)絡(luò)，專(zhuān)發(fā)為某病……故眾人之病相同”。歷代醫(yī)家多認(rèn)為本病非外感六淫的四時(shí)主氣為病，而是由于天地之氣的異常變化所產(chǎn)生。觀武漢2019年12月以來(lái)，時(shí)值冬至、三九之時(shí)，寒令當(dāng)至而未至，應(yīng)寒而未寒，反為熱[4]，包括武漢在內(nèi)的長(zhǎng)三角、東南沿海及西南地區(qū)，氣溫較同期偏高4～6℃[5]，同時(shí)陰霾冷雨纏綿近旬，不時(shí)之氣留連持續(xù)，異常的氣候?yàn)楸敬我咔榈陌l(fā)生創(chuàng)造了條件。

疫癘邪氣自口鼻而入，病位主在肺，涉及脾胃?！稖匾哒摗吩唬骸吧w溫疫之氣，邪自口鼻而感”?！秴蔷贤ㄡt(yī)案》載：“是證也，悉從口鼻而入，先病手太陰，而后延布三焦”。薛生白《濕熱條辨》謂：“邪由上受，直趨中道”。縱觀此次疫情前沿，諸中醫(yī)專(zhuān)家均將“濕”放在了病機(jī)與治療的重要位置。根據(jù)新冠肺炎患者臨床特點(diǎn)，多伴發(fā)熱，但熱勢(shì)不顯，部分癥見(jiàn)乏力、納差、惡心、便溏，舌苔多厚膩，反映出了濕性黏滯，易阻遏氣機(jī)，困阻中焦脾胃的致病特點(diǎn)。此病發(fā)于冬令，部分患者早期還有短暫的惡寒癥狀，故還并見(jiàn)寒邪。本病病機(jī)總屬寒濕、疫毒郁結(jié)于肺。邪阻肺絡(luò)，肺氣失于宣降，初期可見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽等輕癥；隨邪毒深入，閉阻肺氣，可見(jiàn)呼吸困難、氣促咳喘等重癥危候；疾病后期，耗氣傷津，肺病及脾，子盜母氣，脾失健運(yùn)，則可導(dǎo)致肺脾兩虛，氣陰不足。

《醫(yī)宗必讀》所言：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)“正虛”是腫瘤發(fā)生發(fā)展的病因病機(jī)已達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為“正虛”存在于腫瘤患者的整個(gè)病程中?！爸撂撝?，便是客邪之處也”，腫瘤患者因正氣虧虛則更易感疫癘邪氣，同時(shí)又因正虛而抗邪無(wú)力，導(dǎo)致正氣不足與疾病發(fā)展互為因果，造成惡性循環(huán)，則病情加重，愈顯復(fù)雜難解。

3 腫瘤患者應(yīng)重視新冠肺炎的預(yù)防

對(duì)于腫瘤患者，積極預(yù)防新冠肺炎，做到未病先防、已病防變具有重要意義?！端貑?wèn)·刺法論》曰：“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣，天牝從來(lái)，復(fù)得其往，氣出于腦，即不邪干。”疫情的“未病先防”著重在于兩個(gè)方面：一者，“正氣存內(nèi)”；二者，“避其毒氣”也?！罢龤獯鎯?nèi)”是“邪不可干”的重要基礎(chǔ)，正氣充足則抗病力強(qiáng)，雖有外邪侵犯也不易發(fā)病。注意順應(yīng)自然、法于陰陽(yáng)、調(diào)于四時(shí)養(yǎng)生、御神保精、飲食有節(jié)、勞逸有度、恬淡處世等養(yǎng)生之道猶為重要?！氨芷涠練狻笔恰靶安豢筛伞钡闹匾Ｕ?，面對(duì)病毒采取隔離措施，避之有時(shí)，病安從來(lái)。腫瘤患者的日常個(gè)人防護(hù)注意事項(xiàng)大致同正常人[6]，抵抗外界病毒的最好方法都是相對(duì)隔離，如果必須出門(mén)，一定要佩戴口罩、勤洗手更衣。

疫情期間，醫(yī)院是感染的重災(zāi)區(qū)，減少到訪醫(yī)院的次數(shù)無(wú)疑是降低感染風(fēng)險(xiǎn)的最直接措施。腫瘤患者根治性治療后需要定期復(fù)查。姑息性治療往往需要多個(gè)療程的持續(xù)治療，患者就醫(yī)的診次和頻率非常高，而腫瘤患者免疫力往往偏低，如非必要可適當(dāng)延后復(fù)查，調(diào)整治療方案，盡量減少前往醫(yī)院的次數(shù)，縮短在醫(yī)院停留的時(shí)間，所有診療活動(dòng)均需在確保無(wú)相關(guān)疫區(qū)接觸史和發(fā)熱患者的情況下進(jìn)行。聽(tīng)從腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生建議，必要時(shí)可通過(guò)官方網(wǎng)絡(luò)通道或致電主管醫(yī)生咨詢相關(guān)事宜，了解自己就診的腫瘤科室及醫(yī)院的實(shí)時(shí)情況，免去來(lái)回奔波的辛苦，也降低前往醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于長(zhǎng)期異地就醫(yī)患者，特殊時(shí)期更應(yīng)盡量減少人員流動(dòng)時(shí)間、空間，就近就診。

4 腫瘤患者新冠肺炎的治療

疫情期間，中醫(yī)藥在新冠肺炎的防治中療效確切，發(fā)揮了不可替代的作用。眾所周知，中醫(yī)藥的治療是可以貫穿腫瘤患者治療的全過(guò)程的，對(duì)于腫瘤患者，配合中醫(yī)藥制劑，不僅可以充分發(fā)揮中醫(yī)藥對(duì)放化療增效減毒、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)，還可以增強(qiáng)患者的抵抗力，從而降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)感染新冠肺炎的腫瘤患者，中醫(yī)藥更有截?cái)嗉膊“l(fā)展態(tài)勢(shì)、促進(jìn)康復(fù)、防止輕癥向重癥轉(zhuǎn)化、降低病死率、預(yù)防疾病并發(fā)癥及后遺癥的出現(xiàn)等優(yōu)勢(shì)。鐘南山院士指出：中醫(yī)藥可貴之處，在于治未病，中醫(yī)一開(kāi)始就要介入。新冠肺炎的中醫(yī)藥干預(yù)并非千人一方、千篇一律，也不是一方到底，需要依據(jù)疾病的發(fā)展趨勢(shì)、發(fā)病速度等方面而因人因時(shí)因地不同。據(jù)專(zhuān)家組反饋，本病病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，常需隨時(shí)因病情變化而調(diào)整治療處方，但也有規(guī)律可循，總體來(lái)說(shuō)，抓住核心病機(jī)是治療的關(guān)鍵，審癥求因、辨證論治是治療的不變法則。新冠肺炎的中醫(yī)治療大體可參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[7]中的證型進(jìn)行辨證治療，其中尤以清肺解毒湯應(yīng)用最廣，普遍適用于各期新冠肺炎患者，臨床救治總有效率達(dá)90%以上[8]，方中含21味中藥，治以祛邪利肺、速去疫毒為主，其中白術(shù)、山藥、茯苓等藥味的使用充分說(shuō)明了在治療過(guò)程中顧護(hù)中焦脾胃的重要性，正如陳士鐸《石室秘錄》所云：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！彼^“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，脾胃功能的恢復(fù)是疾病向愈的前提，脾胃盛衰為本病進(jìn)退的關(guān)鍵[9]。人以氣血為本，脾胃乃后天之本，氣血生化之源，中焦樞機(jī)輪轉(zhuǎn)，周身之氣暢行，則易趨向愈。從疫情一線反饋的信息也提示本次疫情具有明顯濕邪的致病特點(diǎn)。濕從何來(lái)？濕邪來(lái)源無(wú)非內(nèi)外之因。本病發(fā)于冬春之季，雖非濕邪當(dāng)令，但濕邪致病四季可發(fā)，且濕邪傷人緩慢難察，武漢地處南方長(zhǎng)江中下游地區(qū)，濕氣本較北方偏盛，易感濕邪。脾為太陰濕土，與自然界中濕氣相通，同氣相感，故外感濕邪易傷于脾，使脾失健運(yùn)。外濕困脾，加之素體本虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)，是內(nèi)生濕濁的關(guān)鍵。無(wú)論外感內(nèi)傷，脾傷濕盛是該病產(chǎn)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。治之奈何？戴天章《廣瘟疫論》提出瘟疫“五兼十夾”，治療當(dāng)“以?shī)A邪為先，疫邪為后，蓋清其夾邪，而疫毒始得透達(dá)”。祛濕猶為重要，但關(guān)鍵在于健運(yùn)中洲，使?jié)裥暗孟?，正氣充足，以抵時(shí)疫。

實(shí)踐證明，中醫(yī)藥在疫病的防治中有著獨(dú)特的理論和救治體系。疫邪致病最為兇猛，腫瘤患者往往正氣不足更為易感，且預(yù)后較差。因此，積極預(yù)防，避其毒氣，早期干預(yù)，重視脾胃，對(duì)改善生存預(yù)后具有重要的意義。