丁洪剛， 羅麗霞， 謝靜怡， 莊振杰， 劉展華

1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

胰腺癌是常見的消化道惡性腫瘤，起病隱匿，惡性程度高，診治困難，預后極差。研究數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌在常見腫瘤中排名12位，但死亡率卻高居第4位，且有不斷上升的趨勢[1]，嚴重危害患者的健康及生命。由于胰腺癌起病隱匿，早期癥狀不明顯，故確診時大多數(shù)患者已處于中晚期，無法行根治性切除手術，只能通過非手術治療控制病情惡化，延長生存時間[2]。臨床上運用大柴胡湯加減治療胰腺癌，具有控制病情，改善臨床癥狀，延長患者生存期的療效?，F(xiàn)就大柴胡湯對胰腺癌的治療體會做如下論述。

1 中醫(yī)對胰腺癌的認識

1.1 中醫(yī)對胰腺的解剖結(jié)構及功能的認識

清代醫(yī)家王清任在其《醫(yī)林改錯》一書載道：“津門上有一管，名曰津管，是由胃出精汁水液之道路。津管一物，最難查看，因上有總提遮蓋。總提俗名胰子，其體長于賁門之右、幽門之左，正蓋津門?！庇善涿枋隹芍闹薪蚬芸赡苁乾F(xiàn)代解剖學的十二指腸大乳頭，而胰子可能是胰腺，這也是中醫(yī)古籍中對胰腺的解剖位置介紹最詳細的描述；同時文中提及“總提連貫胃、肝、大小腸之體質(zhì)”，說明了胰腺在解剖位置上與胃、肝、大小腸具有密切聯(lián)系。此外，清葉霖在《難經(jīng)正義》中第一次明確了胰的概念，在指出其生理功能同時將胰腺和脾臟分開描述，書中記載道：“胰，附脾之物……所生之汁，能消化食物”。這與現(xiàn)代醫(yī)學中對胰腺的解剖及其生理功能的認識大致相符。

1.2 胰腺癌的病因病機及臨床表現(xiàn)

胰腺癌常以上腹脹痛不適，皮膚黃染，大便不通，晚期患者可觸及腹部腫塊，腹水等表現(xiàn)為主。這些臨床表現(xiàn)與古籍中的積聚、黃疸、癥瘕、腹痛等疾病相類似。結(jié)合歷代醫(yī)家對胰腺癌的論述，筆者以為胰腺癌的病因病機可從內(nèi)、外、不內(nèi)外因三個方面來看：由于胰腺與肝膽、脾胃關系密切，若情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，失其疏泄條達功能，木克土氣，發(fā)為本病為內(nèi)所因；若其人骨弱肌膚盛，外感六淫邪氣，直中臟腑，此為外所因；若飲食失常，恣食肥膩、醇酒厚味等，損傷脾胃，升降失常，濕郁化熱，熱毒內(nèi)蓄，此為不內(nèi)外因。而胰腺癌的發(fā)病特點及臨床癥狀多與濕、熱、毒邪的致病特點相符。如：濕熱熏蒸肝膽，郁而化火，致發(fā)熱脅痛，口干口苦甚則出現(xiàn)黃疸等屬濕熱發(fā)黃；瘀毒蘊結(jié)中焦脾胃，脾胃運化失司，升降失常，致中焦痞塞不通，出現(xiàn)腹痛，腹脹，便秘，嘔吐泄瀉甚則腹中腫塊等痞、滿、燥、實等陽明腑實臨床表現(xiàn)。

2 大柴胡湯在胰腺癌治療中的應用

大柴胡湯出自《傷寒雜病論》，為表里雙解之經(jīng)方，主治少陽陽明合病。方中柴胡配黃芩，苦以瀉之，清瀉肝膽濕熱，條達少陽樞機?！侗窘?jīng)》指出柴胡具有去腸胃結(jié)氣，推陳致新作用，遂二藥相合起到清郁火，條達樞機目的；大黃配枳實取承氣湯意，以通腑瀉熱，逐瘀攻毒；白芍苦平，治邪氣腹痛，破堅積，散惡血，養(yǎng)血緩急以治腹痛，同時增加大黃通下力度；半夏配生姜辛開苦降，健胃降逆，條暢中焦樞機。諸藥合用，清少陽濕熱，瀉陽明瘀毒，健中焦脾胃，以治少陽陽明合病。

現(xiàn)代藥理學研究表明，大柴胡湯具有降脂、利膽、消炎、解痙、改善微循環(huán)等的作用，還能降低腫瘤壞死因子及總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶的水平，促進肝臟胰腺的血流，對胰腺有一定的保護作用[3]。筆者臨床上運用大柴胡湯加減治療胰腺癌腹痛、黃疸等癥辨證屬于濕熱瘀毒，每獲良效。

腹痛是胰腺癌臨床常見癥狀，初期疼痛較輕，不規(guī)則，多為隱痛或不適感為主，隨著病情的進展，疼痛日益加劇，并多向腰背部放射，晝輕夜重，坐臥不安，痛苦異常，嚴重影響睡眠，西醫(yī)治療上多予止痛藥對癥處理。臨床上對胰腺癌腹痛并癥見寒熱往來，惡心嘔吐，口干口苦，甚則黃疸等實證表現(xiàn)時，多辨為濕熱瘀滯，根據(jù)“六腑以通為用”，可投大柴胡湯以通腑逐瘀，理氣止痛。同時，根據(jù)患者的具體病情，隨證加減用藥。腹部腫塊堅實，加莪術、三棱、雞內(nèi)金等逐瘀消積；腹脹明顯，加厚樸、佛手、大腹皮等以行氣除脹；高熱不退，口干咽痛，加半枝蓮、南方紅豆杉、龍葵等以清熱解毒，消腫抗癌；腹痛夜間尤甚，舌質(zhì)瘀暗或有瘀斑，加蒲黃、五靈脂、徐長卿等活血止痛；神疲乏力，面色萎黃，加黨參、白術、白芍、制首烏以益氣養(yǎng)血等。

胰腺癌并發(fā)黃疸多由于發(fā)生在胰頭或胰體部腫瘤壓迫或侵犯膽總管，導致膽道梗阻，膽道內(nèi)壓力增高，膽汁引流不暢而引發(fā)，約21%的胰頭癌患者的首發(fā)癥狀為黃疸[4]。胰腺癌并發(fā)黃疸，在有條件的情況下，可行胰腺癌的根治性切除手術，對于不能手術者，可考慮姑息性治療，如膽道引流術、膽道支架植入等[5]。

臨床上如見身目黃染，同時伴發(fā)熱，口干口苦，大便燥結(jié)，尿黃短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)等癥狀，辨證為陽黃(肝膽濕熱、瘀毒內(nèi)結(jié))，治宜清肝利膽，瀉下瘀毒，常以大柴胡湯合茵陳蒿湯加減。同時根據(jù)患者的具體病情，隨證加減用藥。黃疸色黃鮮明，更加金錢草、虎杖等增強利膽祛濕退黃之功；如身熱不退，口干咽痛，加半枝蓮、白花蛇舌草、白英等清熱解毒抗癌；如短氣乏力，口渴多汗，唇齒干燥，加西洋參、沙參、麥冬；如神疲畏寒，納差便溏，加附子、白術、干姜、茯苓等以溫陽健脾等。

3 典型案例

陳某，女，70歲，2019年5月17日因“反復腹脹、腹痛3月余”到我院就診?；颊哂?019年2月無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、腹痛未予重視。2019年4月15日因腹痛腹脹癥狀加重，于當?shù)蒯t(yī)院治療，肝膽胰脾彩超示：胰頭實性占位，2019年5月17日全腹CT示：胰腺癌并侵犯腸系膜根部及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因不能手術治療，到我院門診就診?？滔掳Y見：患者精神差，腹脹腹痛，口干口苦，眠納差，大便秘結(jié)，舌紅苔黃厚，脈弦數(shù)有力。中醫(yī)診斷：癥瘕，瘀毒蘊結(jié)證；西醫(yī)診斷：胰腺癌(Ⅳ期)。治以解毒祛瘀、和解少陽為法，以大柴胡為主加減，處方如下：柴胡20 g，白芍15 g，黃芩10 g，半夏15 g，川楝子15 g，枳實15 g，大黃10 g，茵陳20 g，山楂15 g，白英20 g，雞內(nèi)金15 g，莪術15 g，桃仁15 g，浙貝母20 g。水煎服，每日1劑，分兩次溫服，連服7劑。并配合口服替吉奧：早60 mg，晚40 mg，連續(xù)服用14天，停藥7天，每21天為一個療程化療。

2019年6月4日二診：患者精神好轉(zhuǎn)，大便日2～3次，便后腹脹腹痛減輕，納食較前改善，舌紅苔薄黃，脈弦滑。處方如下：北柴胡20 g，白芍15 g，川楝子15 g，麩炒枳實15 g，茵陳20 g，田基黃20 g，半枝蓮30 g，南方紅豆杉3 g，生甘草6 g，黃芩片15 g，制佛手15 g，姜厚樸15 g，澤瀉15 g，火麻仁15 g。水煎服，每日1劑，分兩次溫服，連服7劑。

2019年6月11日三診：患者精神可，大便成型稍干，日一次，腹脹腹痛較前明顯減輕，納眠可，舌紅苔薄黃，脈弦滑。處方如下：北柴胡20 g，白芍15 g，香附15 g，麩炒枳實15 g，茵陳20 g，半枝蓮30 g，南方紅豆杉3 g，生甘草6 g，黃芩片15 g，姜厚樸15 g，火麻仁15 g，土茯苓30 g。水煎服，每日1劑，分兩次溫服，連服14劑。后患者一直口服化療藥替吉奧聯(lián)合中醫(yī)藥治療。

2019年8月14日復診：患者精神可，無腹痛，腹脹較前減輕，下肢水腫，納差，小便清長，夜尿2～3次，舌暗紅，苔薄白，脈弦細。全腹CT示胰頭腫物較前縮小，約31×37×43 mm(5月27日片：40×50×54 mm)，余轉(zhuǎn)移灶大致同前。處方如下：北柴胡20 g，白芍15 g，麩炒枳實15 g，茵陳20 g，半枝蓮30 g，南方紅豆杉6 g，生甘草6 g，姜厚樸15 g，火麻仁15 g，稻芽30 g，茯苓30 g，大黃10 g，淡附片10 g，桂枝15 g，白術15 g，黃芩15 g，醋鱉甲10 g；水煎服，每日1劑，分兩次溫服，連服14劑。

此后患者門診隨診，以疏肝解毒、溫陽利水為法加減調(diào)服，臨床癥狀改善。隨訪至2019年11月，病情穩(wěn)定，卡氏評分80分。

按：該患者胰腺癌晚期，中醫(yī)辨證屬瘀毒蘊結(jié)，少陽陽明合病，治以和解少陽，活血祛瘀。方用大柴胡湯加川楝子增強行氣止痛之功，半夏健脾和胃以解中焦胃虛，山楂、雞內(nèi)金以健胃消食，桃仁、莪術活血祛瘀，取通則不痛之意，白英、浙貝母增加解毒抗癌軟堅之功效。二診時患者精神較前好轉(zhuǎn)，腹痛較前減輕但仍腹脹不適，考慮患者陽明熱結(jié)減輕，以火麻仁易大黃減輕攻下力度，加半枝蓮、紅豆杉增強解毒抗癌功效，以佛手、厚樸增強下氣除滿。后患者以大柴胡湯為主方進行加減治療，2019年8月20日復查CT提示病灶較前縮小，且患者腹痛腹脹癥狀較前明顯減輕，但下肢水腫，納差，小便清長，夜尿2～3次等陽虛水泛表現(xiàn)，遂在和解少陽基礎上加以溫陽利水，以大柴胡湯合真武湯加減，稻芽有健脾消食之功，大黃通腑瀉熱同時制約桂附辛溫之性，附子辛溫以溫腎助陽，白術配茯苓增強健脾利水之功，桂枝溫陽化氣。

患者自2019年5月至今于我院門診行中藥加替吉奧聯(lián)合治療。替吉奧的作用在中醫(yī)理論中相當于祛邪抑瘤，其聯(lián)合中藥可取得協(xié)同作用，一方面中醫(yī)藥能起抗癌抑瘤減毒的作用，另一方面化療藥物可以使腫瘤得到更好的控制，二者同用共奏扶正祛邪，抗癌抑瘤功效。患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后目前病灶較前縮小，且臨床癥狀較前明顯改善，達到長期“帶瘤生存”的目的。另需注意大柴胡湯具有瀉下之力，不可久用，以防傷正。臨床應用需隨時關注患者病情變化，隨證加減治療。