李俊影， 王景慧， 楊德塑， 姜毅

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650200；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

放射性膀胱炎是盆腔惡性腫瘤放療后的常見并發(fā)癥，臨床常見尿頻、尿急、尿痛、小便困難、血尿等。放射線屬熱毒，熱毒直中下焦，下焦瘀熱，灼傷膀胱血絡(luò)，濕熱穢濁邪毒易襲膀胱，膀胱氣化失司。其治療關(guān)鍵在于利尿通淋而清其熱，涼血化瘀而止血。因此，以此法治療放射性膀胱炎可從“通因通用”之法來理解。

1 “通因通用”法的歷史淵源

“通因通用”法源自《素問·至真要大論》，張景岳解釋說：“火熱內(nèi)蓄，或大寒內(nèi)凝，積聚留滯，瀉利不止，寒滯者以熱下之，熱滯者以寒下之，此通因通用之法也”[1]。清代醫(yī)家高士宗在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础分姓f：“夫通則不痛，理也。但通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也；虛者助之便通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通，則妄矣?！庇纱丝梢姟巴ǚā辈豢删心嘤谙路?，而“通”的病癥也不僅僅是指腹瀉、下利、漏下而言，凡人體某些孔竅所表現(xiàn)通的癥象，如出汗、嘔吐、吐血、便血、小便淋漓、帶下等均可視為通的病癥，只是這里所論通的病癥貌似通而實則不通[2]。

2 濕熱內(nèi)蘊膀胱、火毒灼傷血絡(luò)為其基本病機

根據(jù)臨床表現(xiàn)，放射性膀胱炎屬“血淋”范疇，其總的病機為濕熱內(nèi)蘊膀胱、火毒灼傷血絡(luò)。中醫(yī)認(rèn)為，“淋”是“熱在下焦”，放射線為熱毒，耗氣傷陰，灼傷膀胱脈絡(luò)，損傷膀胱功能，影響氣血生化之源，膀胱氣化失常，濕熱內(nèi)蘊，腎失開闔，水道不利，故導(dǎo)致尿頻、尿急、尿血等癥。血淋尿血總由熱聚膀胱，或心火移于膀胱所致。因瘀熱結(jié)于下焦，損傷血絡(luò)，迫血下行滲于脬中，血隨尿出，故見尿中帶血，其痛者為血淋，不痛者為血尿。膀胱氣化失常，故小便頻數(shù)，赤澀熱痛[3]。放療灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，血隨尿出，熱毒蘊結(jié)于下焦，日久不愈，熱毒傷陰，濕為陰邪易傷陽，腎陽損傷，腎虛日久，腎與膀胱相表里，又與膀胱相通，膀胱的氣化有賴于腎氣的蒸騰，所以腎的病變常會導(dǎo)致膀胱氣化失司，引起尿量、排尿等改變。李中梓謂“血淋者，心主血，心遺熱于小腸，摶于血脈，血入胞中，與溲俱下。”心與小腸為表里，心火熾盛，移于小腸，熱迫膀胱，血熱傷絡(luò)，故血與溲俱下，血淋乃作[4]，故此也體現(xiàn)了中醫(yī)的整體性。同樣中醫(yī)治病也應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征等加以辨證論治，從整體出發(fā)。在整個疾病過程中，濕熱火毒既是久蘊體內(nèi)而化生的病理產(chǎn)物，同時是影響臟腑功能的致病因素，故濕熱壅滯膀胱、火毒灼傷血絡(luò)、膀胱氣化失司乃本病的關(guān)鍵所在[5]。治當(dāng)清熱通淋、涼血止血。

3 基于“通因通用”法治療放射性膀胱炎的辨證思路

放射性膀胱炎乃因濕熱火毒之邪聚于下焦，而使膀胱的氣化功能受阻。膀胱屬于六腑，六腑的主要生理功能是受納、腐熟水谷，泌別清濁，傳化精華，將糟粕排出體外，而不使之存留，所以六腑以和降通暢為順。周岱翰教授認(rèn)為放療火毒襲于膀胱，氣化不利，水道不通，濕熱蘊結(jié)，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，血隨尿出[6]。故用清熱解毒、涼血化瘀止血之法來“通”下焦氣機，使膀胱通暢從而發(fā)揮其氣化功能。既往有學(xué)者對“通法”的臨床研究中曾提出：“狹義的通腑法是指運用瀉下或潤下作用的藥物，以通導(dǎo)大便，消除積滯、蕩滌實熱、攻逐水飲的一種治療方法。廣義的通腑法是指病位在中下焦者，通過因勢利導(dǎo)，引邪氣從體內(nèi)而出之法[7]?！惫蕪膹V義的通腑法出發(fā)，該治療思路在治療放射性膀胱炎時也同樣適用。俞宜年教授認(rèn)為心火下迫而致遺精、小便失禁(辨證要點為小便短黃而渾甚至紅赤尿痛)，可考慮“通因通用”之法[8]。放射性膀胱炎的主要癥狀為尿頻、尿急、尿痛、小便困難、血尿等，那么放射性膀胱炎的治療同樣可考慮“通因通用”之法。

西醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為小便失常與排尿高級中樞即大腦皮層的功能紊亂有一定關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)為，濕熱火毒之邪使血絡(luò)受損，瘀血形成，瘀血日久不化，而致氣滯；瘀血阻絡(luò)，營氣不行，氣滯血瘀；腎氣通于腦，腦部受損，氣滯血瘀日久，陽氣阻遏，腎陽不振，導(dǎo)致腎的氣化功能失司，進而使膀胱開闔失職，故見排尿時尿急、窘迫，甚則失禁。采用通因通用法治療放射性膀胱炎，利尿通淋化瘀，以通為主，意在根據(jù)負(fù)反饋調(diào)節(jié)原理以降低大腦皮層排尿意識的興奮性，達到治療目的[9]。

4 “通因通用”法在治療放射性膀胱炎的遣方用藥

因此，對病機屬濕熱內(nèi)蘊膀胱、火毒灼傷血絡(luò)的放射性膀胱炎，運用“通因通用”之法，以清熱除濕通淋、涼血止血化瘀為通，使熱毒血瘀從下焦而去，從而使膀胱正常發(fā)揮氣化功能。

放射線為熱毒之邪，易耗氣傷陰，致津液耗損、膀胱蘊熱，同時熱毒之邪易損傷血絡(luò)。因此臨床上常用養(yǎng)陰清熱、利濕通淋、涼血止血之品。筆者導(dǎo)師姜毅教授自擬清淋飲加減，取“通因通用”之法，治療放射性膀胱炎，隨證化裁，提高了患者的生活質(zhì)量。

自擬清淋飲以小薊飲子為基礎(chǔ)化裁而成。小薊飲子出自《濟生方》，其組成為小薊、生地黃、滑石、蒲黃、木通、藕節(jié)、淡竹葉、當(dāng)歸、山梔、甘草。其主要功效為涼血止血、利水通淋，主治熱結(jié)下焦之血淋、尿血。自擬清淋飲是在小薊飲子的基礎(chǔ)上去木通加車前子、瞿麥、黃柏、苦參、天花粉，蒲黃及藕節(jié)炒炭用，并用焦梔子。它的主要功效為清熱除濕通淋、涼血止血化瘀?，F(xiàn)代藥理研究表明，車前子有利尿、消炎、保肝、降血糖、降血壓、調(diào)血脂、抗氧化和調(diào)節(jié)免疫等作用，且車前子利尿作用略強于車前草[10]。瞿麥[11]對治療癌癥、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病等具有較好的治療作用，還有研究發(fā)現(xiàn)積雪草酸為瞿麥中抗腫瘤活性顯著的有效成分。黃柏善清下焦?jié)駸?，治淋瀝澀痛每與清熱利尿通淋同用，炒用其滋陰降火力更強，有研究證明黃柏有抗癌、抗菌等作用?，F(xiàn)代藥理研究表明[12]梔子具有抗炎、抗氧化、利膽、利尿、抗腫瘤、解熱、鎮(zhèn)痛、防輻射、降血脂等多種藥理活性。焦梔子則偏重于涼血止血的功效?？鄥⑶鍩嵩餄窭?，現(xiàn)代研究表明[13]苦參具有一定的抗炎鎮(zhèn)痛作用，苦參總黃酮是抗腫瘤的有效藥物，氧化苦參堿對兩者均有抑菌作用，體外抗菌活性很高。天花粉具有抗腫瘤、終止妊娠、抗病毒、抗炎、抑菌和凝血等多種藥理活性，其中天花粉蛋白(trichosanthin，TCS)是一種很有潛力的抗腫瘤、抗病毒的天然藥物[14]。蒲黃及藕節(jié)炒炭用加強了全方止血之功。

5 典型病案

5.1 病案1

馬某，男，65歲，因“確診前列腺癌1年8月余，尿急尿痛1月余”于2018年12月20日初診。2017年4月患者確診為前列腺腺癌。免疫組化：CKH(-)，P63(-)，P504S(+)，PSA(+)，Syn(灶+)，CgA(-)，伴局灶神經(jīng)內(nèi)分標(biāo)記陽性。2017年4月26日至云南省腫瘤醫(yī)院就診，住院期間開始行內(nèi)分泌治療(比卡魯胺片，一次一片，每日一次；亮丙瑞林皮下注射，一月一次)，評估病情后，行“多西他賽+潑尼松”方案化療(多西他賽100 mg d1+潑尼松5 mg bid)?；熼_始時間：2017年5月，末次化療時間：2017年11月，共化療4程?；熎陂g無明顯不良反應(yīng)。2017年10月25日行全身骨掃描示：右側(cè)第5、7后肋、右側(cè)髂棘異常代謝活躍，不排外轉(zhuǎn)移?；颊叨ㄆ谥聊[瘤醫(yī)院復(fù)査，綜合評估病情后，2018年5月2日開始行TOMO方式放療，照射總劑量和分割方式為：PTV DT46.8y/27F/；D80cGy/F，共放療37次，末次放療時間2018年6月26日。2018年10月17日全身骨掃描示：第6、8～10胸椎，右側(cè)第9后肋、胸骨異常代謝活躍，多考慮轉(zhuǎn)移。于2018年10月23日行鍶89治療骨轉(zhuǎn)移病灶，并配合使用帕米磷酸二鈉注射劑。1月前無眀顯誘因?qū)绗F(xiàn)尿急尿痛、下腹部脹痛，自行服用藥物癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見：尿急尿痛、小便灼熱，夜尿多，氣短乏力，口干，下腹脹痛。納尚可眠稍差，大便干結(jié)難解。舌質(zhì)暗、苔白膩，脈滑。查尿常規(guī)提示紅細(xì)胞(+++)、白細(xì)胞(+)。中醫(yī)診斷：1.積聚；2.血淋，膀胱濕熱證。西醫(yī)診斷：1.前列腺癌(綜合治療后并淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移，Ⅳ期)，2.放射性膀胱炎。患者放療后放射火毒之邪灼傷膀胱，耗氣傷陰，膀胱蘊熱，治以養(yǎng)陰清熱、利濕通淋，方選自擬清淋飲加減：生地30 g，小薊15 g，藕節(jié)炭15g，蒲黃炭15 g，滑石15 g，車前子15 g，瞿麥15 g，淡竹葉10 g，焦梔子10 g，炒黃柏10 g，苦參10 g，天花粉12 g，當(dāng)歸10 g，火麻仁30 g，甘草10 g，共7劑，1 000 ml水煎服，2天1劑，一日三次，200 ml/次。飯后溫服，忌食生冷、辛辣油膩食物。2019年1月3日二診排尿次數(shù)較前減少，尿時灼熱疼痛減輕，偶口干，大便已通，納差，尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞(+)、白細(xì)胞(+)。依原方減藕節(jié)炭、蒲黃炭、苦參、火麻仁，加炒雞內(nèi)金15 g、炒稻芽30 g，5劑，煎服法同前。后隨訪告知，尿路刺激癥狀明顯減輕，無明顯口干，納眠改善，尿常規(guī)檢查無紅細(xì)胞且白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰。

按語：因放射線為熱毒，熱灼脈絡(luò)而出血，故方以生地黃、小薊涼血止血、清下焦熱為君藥。小薊尤善治血淋尿血，常與清熱涼血、利尿通淋之品配伍；藕節(jié)炭、蒲黃炭助君藥涼血止血，并能消瘀，可使血止而不留瘀，滑石、車前子、瞿麥清熱利水通淋，五藥合用為臣藥，增強清熱利尿通淋、涼血止血化瘀之功，且使熱毒血瘀從下焦而去令膀胱通暢，從而正常發(fā)揮其氣化功能；淡竹葉、焦梔子、炒黃柏清泄三焦之火，使三焦通而氣機暢；天花粉清熱瀉火，同時有一定的抗輻射、提高免疫力之功[15]；加苦參共奏清熱解毒、涼血止血之功[16]；加火麻仁以通利大便；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，引血歸經(jīng)，可防諸藥寒涼太過之弊，共為佐藥；甘草生用取其清熱瀉火之功，且調(diào)和諸藥為使藥。諸藥合用，共奏清熱利尿通淋、涼血止血化瘀之功，熱毒淤血之邪有出路，使膀胱通暢而正常發(fā)揮其氣化功能，而體現(xiàn)了“通因通用”之法的運用。

5.2 病案2

陳某，女，65歲，因“宮頸癌放化療后34月，反復(fù)腹脹腹痛、小便頻數(shù)1月余”于2018年6月6日就診?；颊哂?015年8月因陰道不規(guī)則流血至昆明市第一人民醫(yī)院就診，行陰道鏡檢查及病理切片病檢后，確診為宮頸惡性腫瘤，遂至云南省腫瘤醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查后，已無手術(shù)指征，于2016年8月初開始行化療放療，共化療8次，前5次化療方案為“紫杉醇”(具體劑量不詳)，后3次化療方案調(diào)整為“順鉑”(具體劑量不詳)，放療共行23次，末次放化療時間為2017年8月。近一月來患者感腹部隱痛不適，腹脹，偶有惡心、進食少。時有口苦咽干，偶有發(fā)熱，眠差，大便時干時稀，小便頻數(shù)，夜尿多，時感尿痛。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，邊有齒痕，脈滑。中醫(yī)診斷：癥瘕，濕熱蘊結(jié)證。西醫(yī)診斷：1.宮頸惡性腫瘤；2.放射性膀胱炎。方選自擬清淋飲加減，生地20 g，小薊15 g，滑石15 g，車前子15 g，瞿麥10 g，淡竹葉10 g，焦梔子10 g，炒黃柏15 g，苦參15 g，天花粉20 g，葛根20 g，大腹皮15 g，炙香附15 g，炙延胡索20 g，炒川楝子10 g，砂仁10 g，炒雞內(nèi)金15 g，酸棗仁30 g，甘草10 g，共5劑，1 000 ml水煎服，1劑2天，日分三次，飯后溫服，150 ml/次。忌食生冷、油膩辛辣等刺激性食物。2018年6月17日二診，腹痛腹脹較前減輕，惡心癥狀減輕，飲食較前增多，偶有口干咽干，小便次數(shù)減少，尿痛減輕。故繼續(xù)予上方3劑煎服，后復(fù)診告知諸癥消退。

按語：患者因?qū)m頸癌放療后出現(xiàn)尿頻尿痛，腹痛腹脹等癥狀來診，四診合參，屬濕熱蘊結(jié)證，以自擬清淋飲加減。以生地、小薊清熱養(yǎng)陰為君藥；滑石、車前子、瞿麥清熱利水通淋，通利下焦，使?jié)駸嶂坝谐雎窞槌妓帲坏袢~、焦梔子、炒黃柏清三焦暢氣機，苦參清熱燥濕解毒為佐藥；加大腹皮行氣寬中以消脹，炙香附、炙延胡索疏肝理氣止痛，炒川楝子入膀胱經(jīng)，有泄熱止痛之功；患者病久，情志失調(diào)，肝郁脾虛，時口苦，大便時干時稀，三者合用以疏肝理氣，合砂仁以溫脾理氣，化濕開胃；加炒雞內(nèi)金以健胃消食，還可助君臣通淋之功，加葛根合天花粉以生津止渴，改善口苦咽干癥狀，酸棗仁生津，且寧心安神以助眠，為佐藥；甘草既能補脾益氣、緩急止痛，且調(diào)和諸藥為使藥。因患者無尿血癥狀，故減藕節(jié)炭、蒲黃炭、當(dāng)歸諸藥合用，共奏清熱化濕、利尿通淋、養(yǎng)陰生津、疏肝健脾之功，令三焦氣機通暢而諸癥皆平。

6 總結(jié)

運用“通因通用”法自擬清淋飲治療濕熱內(nèi)蘊膀胱、火毒灼傷血絡(luò)之放射性膀胱炎，有清熱養(yǎng)陰、化瘀止血、利水通淋之功。筆者觀察，此方治療放射性膀胱炎，療效良好?！巴ㄒ蛲ㄓ谩狈ǖ闹委熕悸?，可為放射性膀胱炎的治療提高思路借鑒，值得進一步探索實踐，以期發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，提高臨床療效。