熊小梅， 何麗媛， 龍帥嵐， 由鳳鳴

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

【關(guān)鍵字】《血證論》；血瘀；消瘀；癌性腹水

癌性腹水為晚期癌癥并發(fā)癥之一，又稱惡性腹腔積液，多見于消化道腫瘤和婦科腫瘤[1]。癌性腹水具有增長迅速、頑固、量大、反復(fù)出現(xiàn)的特點(diǎn)[2]，其可導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展明顯加快，加重患者惡病質(zhì)狀態(tài)。有報道顯示，癌性腹水經(jīng)診斷后的平均生存期僅為20周左右[3]。臨床中癌性腹水往往是血性的，內(nèi)含大量紅、白細(xì)胞，其表現(xiàn)與唐容川“離經(jīng)之血是為瘀血”、“瘀血日去，久可致水”相符。且《血證論·吐血》篇云：“舊血不去，則新血斷然不生”、“瘀血之去，乃新血日生”、“新血日生，瘀血無處可留，迫之不得不去”、“新血生，則瘀血自去”。故本文試從《血證論》之消瘀法探討癌性腹水的治療，以期為癌性腹水的臨床治療提供相關(guān)依據(jù)。

1 血瘀理論釋義

1.1 離經(jīng)之血為瘀血

唐容川認(rèn)為血液離經(jīng)而停積者為瘀血?！娥鲅吩唬骸叭患仁请x經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”、“吐、衄、便、漏，其血無不離經(jīng)，離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血。此血在身，不能加于好血，而反阻斷新血之化機(jī)，故血證總以祛瘀為要?！逼渲须x經(jīng)之血是指在多種病因作用下，流溢于血脈之外的血液；其停積則指停著于臟腑組織之間，留滯于皮肉腠理之隙，積聚而不消散，積蓄而未清除。臨床上，除血瘀的癥狀、體征外，根據(jù)第二屆全國活血化瘀研究學(xué)術(shù)會議修訂的血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中實(shí)驗(yàn)室檢查可見：微循環(huán)障礙，血液流變性異常，血液凝固性增高，或纖溶活性降低，血小板聚集性增高，或釋放功能亢進(jìn)等[4]。

1.2 瘀血不去，久可致水

唐容川曰：“血得氣之變蒸，變化而為水”“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”?！毒霸廊珪吩唬骸八瓷碇兄?dú)狻薄埦霸涝疲骸把鞴喔纫簧?，無所不及，津液得以通行”。李東垣曰：“水入脈中，其血乃成”。由此可見津液與血關(guān)系密切，津液為血的物質(zhì)基礎(chǔ)和重要組成部分，脈中為血，脈外為津，血中有津，津隨血行，津有如水，血有如舟，水津充足，血始能行[5]，為瘀可致水提供生理依據(jù)。

張仲景《金匱要略·水氣病》中云：“血不利則為水”，歷代醫(yī)家對此論述多認(rèn)為血不利可導(dǎo)致水腫，張?zhí)K穎[6]認(rèn)為多種瘀血的狀態(tài)為“血不利”，而病“水”，即體內(nèi)的水液運(yùn)行失調(diào)的一種病理狀態(tài)[8]。而容川對此有許多論述，如：“水病而不離乎血，血病而不離乎水”“水病則累血”“血積既久，亦能化為痰水?！碧邓?，皆為水液氣化或輸布異常所致的病理產(chǎn)物；另外還有“血積既久，其水乃成”“水病而不離乎血”“瘀血化水，亦發(fā)水腫”“瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變?yōu)樗?，故水腫乃血之水病”。

由此可見，病理?xiàng)l件下，血病不離水，水病亦不離血[5]。因此唐容川認(rèn)為“但去瘀血，則痰水自消”，并且創(chuàng)制了桃花散等活血利水的方劑，還列出了三棱、莪術(shù)、麝香等為活血利水的主藥，這些都反證了“瘀血不去，久可致水”的理論[9]。

2 癌性腹水的病機(jī)

癌性腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，首見于《內(nèi)經(jīng)》。其曰：“鼓脹何如?岐伯曰，腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也?！盵10]故腹脹大、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為其臨床特征。還有“有病心腹?jié)M。旦食則不能暮食，此為何病?歧伯對曰：名為鼓脹?！盵9]提出脹滿不食亦是鼓脹重要癥狀之一。

癌性腹水的發(fā)生多提示癌癥晚期[11]。傳統(tǒng)理論認(rèn)為，癌性腹水與肝脾腎三臟密切相關(guān)：肝氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀；脾失健運(yùn)，水濕運(yùn)化不行；腎陽不足，水濕失以溫煦；以上均可致水濕停滯。由此可見其基本因素為肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀。在血瘀與鼓脹形成關(guān)系上，喻昌曰：“日積月累，腹大如箕、腹大如甕、是名單腹脹。”瘀血既為病理產(chǎn)物，又是繼發(fā)性致病性因素，水停隨時阻滯氣機(jī)，而致瘀阻血脈，使瘀血更甚，如唐容川曰：“水病可累血，血病可累氣?！弊罱K導(dǎo)致水停、血瘀于腹中，正如喻昌曰：“脹病亦不外乎水裹、氣結(jié)、血瘀。”

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癌性腹水的基本原因?yàn)榘┘?xì)胞損傷腹壁漿膜致使增加漿膜毛細(xì)血管通透性，從而致使白蛋白滲出；另外腫瘤患者多存在高凝、高聚、惡病質(zhì)狀態(tài)，致使蛋白重吸收減弱。癌性腹水中含有大量白蛋白和紅細(xì)胞，其中血性腹水約占59.5%[12]。現(xiàn)代研究提示惡性腫瘤患者血小板聚集性增高，D-二聚體明顯升高，可佐證“血行不暢，血不利則生水”[12]這一中醫(yī)理論。

由此可見，癌性腹水與肝脾腎臟腑失調(diào)有關(guān)，血瘀為本，水停為標(biāo)[13]，且與“離經(jīng)之血、瘀血不去，久可致水”血瘀理論相符。因此，《血證論》中的消瘀理論運(yùn)用在癌性腹水中的治療中不可置否。

3 從消瘀法辨證治療癌性腹水

3.1 逐瘀外出，擅用大黃與花蕊石

水與瘀血二者，皆為陰邪，為同源而形異，瘀血貫穿惡性腹水發(fā)生發(fā)展的始終。張亞榮等[14]認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)腹水伴有高凝狀態(tài)，因此化瘀是利水的關(guān)鍵，化瘀則氣行血暢，腹水消退。因“水能病血，血能病水”及血瘀可加重腹水之機(jī)理，因此在治療癌性腹水合理使用活血化瘀法，不僅行氣血、除水濕，還調(diào)津液。

唐容川認(rèn)為治瘀當(dāng)逐之外出，逐瘀常使之從二便出。正如：“須知瘀血之去，乃新血日生，瘀血無處不留，迫之不得不去，故或而從走小便，或傳而入大腸?；ㄈ锸置ㄈ槭云?，味酸、澀，化血從小便去，醋黃散下血從大便去”。花蕊石為止血良藥，具有止血迅捷而不留瘀之妙[15]。彭智聰?shù)萚16]研究提示花蕊石能縮短凝血時間、出血時間、增加血小板從而達(dá)到止血作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中曰大黃具有“推陳致新，通利水谷道”的功效?！督饏T要略》篇云：“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤……宜大黃硝石湯”。張從正曰“大黃苦寒，通九竅，利大小便”。上述均可說明大黃有利尿作用。大黃以“瀉下”效應(yīng)著稱，《神農(nóng)本草經(jīng)》其具有“蕩滌胃腸、通利水谷”的作用，號其“將軍”，景岳稱其為“亂世之良將”。正如“大黃下血，亦因大黃秉土之色而大瀉地道故也”。除此之外，大黃還有止血不留瘀的作用，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[17]，大黃其止血迅速，療效顯著，且不受實(shí)證和虛證的影響。符合“大黃一味，既是氣藥，又是血藥，止血而不留瘀，尤為妙藥”、“大黃一味，能推陳致新……既速下降之勢，又無遺留之邪”。由上可知，花蕊石能止血不留瘀；大黃苦寒能降氣，通二便，活血化瘀，祛瘀生新，而無傷正之虞，故均為治瘀要藥。

3.2 調(diào)氣以祛瘀，祛瘀以調(diào)氣

氣為血帥，血因氣行，亦因氣凝。李中梓說：“……氣和血為一陰一陽，相互依附，相互依存”。正如《素問·舉痛論》所說：“百病皆生于氣也”。氣行血行，氣滯血凝，氣脫血脫。故調(diào)氣則能祛瘀，瘀去則水能消。唐容川認(rèn)為“血瘀于經(jīng)絡(luò)臟腑之間……隨大便而出，是氣行而血不自留也”、“瘀血之行，亦氣之行”。因此治血瘀必先調(diào)氣。對于調(diào)氣，主要有以下兩方面：一因“肺為調(diào)氣之本”故必先治肺，具體藥味有桔梗、枳殼、杏仁、厚樸；二因“肝藏血，即一切血證一總不外理肝也”，故治瘀必當(dāng)調(diào)肝，常用藥物有香附、檳榔、橘核、青皮、沉香、牡蠣。因此，治瘀調(diào)氣，關(guān)鍵在肺肝。

因“血?dú)舛撸幌嚯x，血中有氣”，結(jié)合血為氣之帥，因此化瘀須調(diào)氣。若瘀去則氣行，氣行血暢；瘀血不去，氣難調(diào)暢，則祛瘀又能調(diào)氣，是為瘀去氣行則水消。唐容川曰：“……血行則氣行，故以破血為主，是善調(diào)氣之法也”、“……則知瘀血阻滯者，乃血阻其氣，是血之咎，故破散其血而氣自流通，桃仁、丹皮、五靈脂等在所必用”。調(diào)氣以行血人皆知之，而化瘀以助行氣，乃唐氏之發(fā)明。

由此說明唐氏氣血并重，一則調(diào)氣以行瘀，一則化瘀活血以調(diào)氣，從調(diào)氣、祛瘀兩方面最終達(dá)到利水之目的。

3.3 瘀血不去，當(dāng)慎補(bǔ)之

因瘀血不去、久可致水，故瘀血不去，當(dāng)慎補(bǔ)之，以防閉門留寇之虞，使水更甚之，正如唐容川所曰：“邪氣不去而補(bǔ)之，是關(guān)門逐賊，瘀血未除而補(bǔ)之，是助賊為殃”。然而，若因各種虛證導(dǎo)致瘀，則需補(bǔ)以行瘀，正如：“不補(bǔ)血而去瘀，瘀又安能盡去哉？”故常選用圣愈湯以補(bǔ)血，隨證加桃仁、丹皮、紅花、枳殼、香附、茯苓、甘草，符合“補(bǔ)瀉兼施”治則。因此治瘀之法大旨是祛瘀不傷正，扶正不礙邪。

綜上所述，從《血證論》血瘀學(xué)說中的“瘀血不去，久可致水”、“離經(jīng)之血即為瘀血”可得知，癌性腹水的形成以血瘀為本，水停為標(biāo)。故治療癌性腹水時要重視調(diào)氣及祛瘀的重要性，隨證選用大黃及花蕊石，必要時輔以利水等。消瘀是血證論中治血方法之一，研究并掌握這一理論，對臨床辨證論治癌性腹水有重要的指導(dǎo)意義。