宋鑫， 凌婉雯， 黃佩茹， 曾德寶， 曹勇

暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632

腫瘤化療脫發(fā)是腫瘤化療常見的毒副反應(yīng)之一。臨床上大多化療藥如環(huán)磷酰胺、紫杉醇、氟脲嘧啶、柔紅霉素、順鉑、阿糖胞苷等均能引起腫瘤患者不同程度脫發(fā)[1]，對患者身心造成一定的壓力，從而影響患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用化療時頭部置冰袋及外用米諾地爾、1，25二羥基維生素D3等藥物治療化療后脫發(fā)，實踐表明療效不明顯[2]。導(dǎo)師曹勇教授主張在腫瘤化療前或與化療同時配合中醫(yī)藥，可有效減輕腫瘤化療脫發(fā)，或促進(jìn)頭發(fā)的生長。現(xiàn)將曹師應(yīng)用中醫(yī)藥防治腫瘤化療脫發(fā)的經(jīng)驗加以總結(jié)。

1 化療脫發(fā)的病機(jī)

1.1 腎精虧虛是脫發(fā)的病機(jī)本質(zhì)

腎精虧虛是脫發(fā)的基本病機(jī)。腎生髓，腦為髓海，頭發(fā)附著于頭皮之上，腎、脊髓、腦髓、頭發(fā)之間形成一條通路[3]。頭發(fā)的生長有賴于腎精的滋潤和營養(yǎng)。正如《素問·上古天真論》曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長；……丈夫八歲腎氣實，發(fā)長齒更?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“腎者，……精之處也；其華在發(fā)”。腎藏精，腎精充盈，頭發(fā)得以滋潤而生長；色澤而烏黑，因腎其色五行為黑。腎精虧虛，發(fā)根失于濡養(yǎng)而脫發(fā)，發(fā)色多為花白?；熕幬锶菀讉I，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為化療藥物可對腎臟造成不同程度的損害。藥物具有細(xì)胞毒性，而腎臟作為藥物代謝及排泄的重要器官，多發(fā)為不可逆性腎損傷。中醫(yī)認(rèn)為化療藥物為藥毒、邪毒。毒邪留滯，傷及腎臟，導(dǎo)致腎精虧損，頭發(fā)失于滋養(yǎng)而脫落[4，5]。

1.2 血虛失榮是脫發(fā)的病理關(guān)鍵

血虛失榮是脫發(fā)的病理關(guān)鍵。隋代《諸病源候論》云：“諸經(jīng)血氣盛，則眉髭須發(fā)美澤”；“血盛則榮于須發(fā)，故須發(fā)美。若氣血衰弱，經(jīng)絡(luò)虛竭，不能榮潤，故須發(fā)禿落”。可見血具有營養(yǎng)和滋潤頭發(fā)的作用。清代《馮氏錦囊秘錄》曰：“發(fā)乃血之余，枯者血不足也?！毖搫t上不能濡養(yǎng)毛發(fā)，且化療藥毒之邪易趁虛而入。另外，發(fā)之營養(yǎng)源于血藏于肝，生機(jī)根于腎氣[6]。腎藏精，肝藏血，精血同源，均可由脾胃化生水谷精微化生。精化血，血生精，肝血足，腎精充，頭發(fā)不易脫落。肝臟作為全身最大的解毒臟器，化療藥物及其代謝產(chǎn)物可通過直接或間接的作用導(dǎo)致肝臟損傷及病變[7]?；煻拘皳p傷肝腎，導(dǎo)致肝不藏血，血不生精，精血虧虛，頭發(fā)失于精血濡養(yǎng)而脫落。

1.3 瘀血易致發(fā)根血循環(huán)障礙

瘀血阻滯，經(jīng)脈不暢，血行不利，頭發(fā)失于營養(yǎng)而脫落。清代《醫(yī)林改錯》曰：“頭發(fā)脫落，各醫(yī)書皆言傷血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血絡(luò)，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落。無病脫發(fā)，亦是血瘀”?？梢婐鲅敲摪l(fā)的重要因素。亦有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明化療后腫瘤患者血瘀加重。李亞瓊[8]從血瘀角度研究血瘀狀態(tài)的變化與耐藥蛋白P-gp、BCRP的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)化療后患者血瘀狀態(tài)加重?；熕幎玖魷谌梭w，經(jīng)久不去，內(nèi)傷于臟腑，壅于脈絡(luò)，氣血瘀阻，致使發(fā)根血循環(huán)障礙，頭發(fā)缺乏滋養(yǎng)而脫落。

1.4 毒邪留滯易加重頭發(fā)脫落

化療是加重頭發(fā)脫落的重要因素?；熕幎酒湫钥嗪瑐梭w陽氣。陽氣具有推動人體血液運行的作用。陽氣虧虛，血脈運行無力，血液不能及時上達(dá)充養(yǎng)于發(fā)；或陽氣虛損，血脈運行不暢，則氣虛血瘀，脈絡(luò)受阻。并且化療藥毒停滯于經(jīng)脈，發(fā)根失養(yǎng)，最終導(dǎo)致頭發(fā)脫落。

2 對化療脫發(fā)的防治重視補(bǔ)腎滋肝化瘀解毒

針對腫瘤化療脫發(fā)的病機(jī)特點——腎精虧虛、血虛失榮、瘀血內(nèi)停、邪毒侵犯，曹師提出了補(bǔ)腎滋肝、化瘀解毒為防治腫瘤化療脫發(fā)的基本大法。

2.1 補(bǔ)腎

治療脫發(fā)重在補(bǔ)益腎精，《素問·金匱真言論》云：“夫精者，身之本也”，精是藏于臟腑之中或流動于臟腑之間的液態(tài)精華物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的最基本精微物質(zhì)，為人體的生命之源[9]?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，……皮膚堅而毛發(fā)長?！本貌赜谀I臟，腎精充沛，發(fā)揮化氣、化血等作用，則發(fā)有所養(yǎng)。腎為先天之本，主一身之元陰元陽，腎陽推動各個臟腑功能及人體生理活動，腎陰滋潤濡養(yǎng)各個臟腑，陰陽平和，氣血通暢，百病不生。故治療化療后腎虛脫發(fā)常于陰中求陽，陽中求陰。正如張景岳云：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！迸R床上常以六味地黃丸加減。偏陽虛者，以右歸丸加減；偏陰虛者，以左歸丸加減。此外，曹師善用黃精、制何首烏、女貞子、枸杞子等滋補(bǔ)腎精之品。

2.2 滋肝

臨床上腫瘤化療脫發(fā)者，多為女性，且乳腺癌患者較多。女子以肝為先天。肝藏血，女子，陰類也，以血為本，以血為用，血氣充足，方能上注乳房，按時而至[10]。若肝血虧虛，上不能達(dá)于頭目，則發(fā)失于濡養(yǎng)，故此時注重養(yǎng)肝。肝主疏泄，乳腺癌患者因手術(shù)后乳房殘缺，形體改變，自卑、自我價值感降低，致使情志郁結(jié)[11]。若肝失于疏泄，則易肝氣郁滯，氣行則血行，氣滯則血瘀，則發(fā)根循環(huán)受阻，故此時注重疏肝理氣。肝為血之府，其體陰而用陽，體陰體現(xiàn)于藏血功能，其疏泄功能的發(fā)揮是建立于藏血功能正常的基礎(chǔ)上，肝藏血充足則疏泄功能正常[12]。故疏肝之法亦可補(bǔ)肝，即以滋肝之法概之，臨床上常用逍遙丸加減。在治療上需肝腎并行，即補(bǔ)腎與滋肝共用。肝藏血，腎藏精，精血同源，二者相互轉(zhuǎn)化。腎精足，肝血才能得以濡養(yǎng)；肝血充，血轉(zhuǎn)化為精，腎藏得以盈滿?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“腎生骨髓，髓生肝”，肝腎同源，密切相關(guān)，不可分割。

2.3 解毒

化療藥物在殺傷癌細(xì)胞的同時，也會對正常細(xì)胞產(chǎn)生不同程度的損傷，引起不同類型的毒性反應(yīng)。化療脫發(fā)居于第三位?；熋摪l(fā)一般發(fā)生于化療開始后2～3周，于2個月達(dá)到高峰[13]。曹師認(rèn)為化療多為“寒”，耗傷人體陽氣。陽氣不足，寒凝血脈，血行不暢，易阻塞經(jīng)絡(luò)。故臨床患者多表現(xiàn)為脫發(fā)，手指皮膚色素沉著，手腳麻木感，伴有口淡，畏寒，手足不溫，舌淡紫，苔白膩或薄白，脈沉或遲緩，治療上應(yīng)配合溫經(jīng)散寒之藥，常用藥物為黃芪、紅芪、桂枝、肉桂、附子等?，F(xiàn)代藥理研究黃芪、紅芪、附子、桂枝、肉桂等均可提高人體免疫力，具有一定的抗癌解毒作用[14-17]。

2.4 化瘀

化療易導(dǎo)致正氣虧虛，血液運行無力，瘀血不去，新血難生。唐宗?！堆C論》云“瘀血在上焦，或發(fā)脫不生”，臨床多表現(xiàn)為脫發(fā)，手腳麻木感，伴有肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，少苔，脈弦澀。治療上配合活血化瘀藥物，常用當(dāng)歸、雞血藤等，既能行血又能補(bǔ)血，使邪去而不傷正。

基于腫瘤化療脫發(fā)多為肝腎受損、精血虧虛、邪毒留滯，瘀血內(nèi)停，發(fā)根失于滋潤和營養(yǎng)這一病機(jī)特點，曹師以此為理論提出防治腫瘤化療脫發(fā)的治法為補(bǔ)腎滋肝、化瘀解毒，并擬定了固脫生發(fā)湯。該方由制何首烏，女貞子，墨旱蓮，首烏藤，熟地黃，白芍，當(dāng)歸，雞血藤等為主。方中制何首烏，女貞子，墨旱蓮，熟地黃歸肝腎經(jīng)，有滋肝補(bǔ)腎，補(bǔ)益精血之功效。制何首烏性味苦甘澀，微溫，稟天春升少陽之氣，得地水火之味，傳云：“服之一年，髭鬢青黑”。葉天士云女貞子“主補(bǔ)中，安五臟，養(yǎng)精神，除百疾。久服肥健，輕身不老。”李中梓云熟地黃“活血氣，封填骨髓，滋腎水，補(bǔ)益真陰”。首烏藤歸心肝經(jīng)，有養(yǎng)肝腎，安神寧心之功效。《本草再新》言：“首烏藤補(bǔ)中氣，行經(jīng)絡(luò)，通血脈，治勞傷”。白芍味酸，酸入肝，既能平肝，瀉水中之火，又能養(yǎng)肝斂陰。當(dāng)歸、雞血藤既能補(bǔ)血又能活血，補(bǔ)而不滯。全方共奏補(bǔ)腎滋肝、化瘀解毒之妙。隨證加減：口干加石斛，麥冬，北沙參等；皮膚瘙癢加白鮮皮，地骨皮，牡丹皮，赤芍等；手足不溫加黃芪，桂枝等；手腳麻木加川芎，鉤藤，地龍等；眠差加酸棗仁，茯神，百合，遠(yuǎn)志等。

3 驗案舉隅

3.1 病案一

張某，女，40歲，因“脫發(fā)2月余”于2019年10月8日就診。2019年5月發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺癌，于2019年6月行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。病理提示：(左乳)浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，腫瘤大小為3.5 cm×1.5 cm×1.1 cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ER(85%+)，PR(80%+)，HER-2(-)，Ki67 20%+。術(shù)后診斷為左側(cè)乳腺癌(pT2N0M0，Ⅱa期)。完成4療程化療(多西他賽110 mg+環(huán)磷酰胺800 mg)，末次化療時間于2019年9月20日完成?，F(xiàn)口服他莫昔芬。癥見：患者高度脫發(fā)，頭發(fā)脫落面積三分之二，需戴假發(fā)，無手腳麻木，納可，眠一般，二便調(diào)。舌紫暗，苔黃膩，脈細(xì)。擬用固脫生發(fā)湯加減：黃芪30 g，白芍15 g，茯苓15 g，雞血藤15 g，酒黃精15 g，制何首烏30 g，丹參15 g，天冬15 g，紅豆杉6 g，龍葵10 g，山慈菇15 g，炒薏苡仁20 g，酒女貞子15 g，半枝蓮15 g，仙鶴草15 g。7劑。于2019年10月22日復(fù)診，脫發(fā)較前減少，新生毛發(fā)稀疏，可覆蓋頭皮，仍需戴假發(fā)，伴雙膝酸軟，下蹲時加重，納眠可，二便調(diào)。舌紫暗，苔白膩，脈細(xì)。予中藥：繼上方加杜仲15 g，再服21劑。于2019年10月29日復(fù)診：癥見患者，無明顯脫發(fā)，新生毛發(fā)濃密，色黑，可不戴假發(fā)，膝關(guān)節(jié)酸軟較前減輕，伴有指間色素沉著，腳趾麻木感，納眠可，二便調(diào)。舌紫暗，苔薄黃，脈細(xì)。繼上方又服21劑?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定，發(fā)黑，量多，定期門診就診。

按語：此案患者于全部化療后，因“脫發(fā)2月余”首診，此時頭發(fā)脫落嚴(yán)重，達(dá)到高峰，為高度脫發(fā)，脫發(fā)面積約70%。結(jié)合患者年齡，“女子六七，三陽脈衰于上，面皆焦發(fā)始白”，已是腎氣不充，頭發(fā)始白之時，加之化療，嚴(yán)重影響腎臟功能。正常生理狀態(tài)下，頭發(fā)平均每24小時生長0.35 mm，而化療會損傷發(fā)根主細(xì)胞，使毛發(fā)生長周期為化療后的3～6個月。曹師用此方加減7劑，患者脫發(fā)減少，新生毛發(fā)稀疏，但可覆蓋頭皮；加減21劑余，患者新生毛發(fā)濃密，可不戴假發(fā)?；颊吣I精不足，精血虧虛，發(fā)失于充養(yǎng)，夾在癌毒、瘀血，故脫發(fā)掉發(fā)。腎為腰之府，腎精不足，腰府失于濡養(yǎng)，故臨床多表現(xiàn)為腰膝酸軟乏力。化療后傷及人體陽氣，氣虛則運血無力，發(fā)為血瘀，故腳趾麻木、舌象為紫暗。其病機(jī)為腎虛為本，瘀毒為標(biāo)，因此，治療以補(bǔ)腎滋肝化瘀解毒為大法。方中酒黃精、制何首烏、酒女貞子補(bǔ)腎益精；杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；白芍養(yǎng)血柔肝；雞血藤、丹參補(bǔ)血行血；天冬滋陰潤燥；黃芪、炒薏苡仁、茯苓益氣健脾，配合紅豆杉、龍葵果、山慈菇、半枝蓮、仙鶴草等抗癌之品，標(biāo)本兼治，效果顯著。

3.2 病案二

鐘某，女，56歲，因“脫發(fā)1周余”于2019年7月16日首次就診。2019年5月發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺癌，于2019年6月行左側(cè)全乳切除術(shù)+左側(cè)腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。病理提示：浸潤癌大小為1.8 cm×1 cm×0.8 cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ER(-)，PR(-)，HER-2(-)，Ki67 25%+。術(shù)后診斷為左側(cè)非特殊型浸潤性乳腺癌(Ⅱ級，三陰型，pT1N0M0，Ⅰa期)。初診時已完成1程化療(表柔比星135 mg+環(huán)磷酰胺900 mg)。癥見：患者輕度脫發(fā)，脫發(fā)面積約25%，未戴假發(fā)，無手腳麻木，畏寒，腰酸乏力，口干，納差，眠一般，大便質(zhì)干，小便調(diào)。舌淡紫，苔白而干，脈沉細(xì)澀。擬用固脫生發(fā)湯加減：黃芪20 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，熟地15 g，雞血藤15 g，首烏藤15 g，制何首烏30 g，麥冬15 g，紅豆杉6 g，龍葵果10 g，蜜遠(yuǎn)志15 g，炒薏苡仁20 g，酒女貞子15 g，炒酸棗仁15 g，焦山楂15 g，桂枝15 g，共21劑。

2019年8月13日復(fù)診，已完成3程化療，脫發(fā)較前減少，已長新生毛發(fā)稀疏，無口干，腰酸，納眠好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。舌淡紫，苔薄白，脈沉細(xì)澀。守上方續(xù)服21劑。2019年9月10日復(fù)診：已完成4程化療，患者無明顯脫發(fā)，新生毛發(fā)濃密，色黑，腰酸減輕，伴有手指、腳趾麻木感，納眠可，二便調(diào)。舌淡紫，苔薄白，脈細(xì)澀。繼上方減炒薏苡仁、焦山楂，加川芎15 g，共21劑?，F(xiàn)患者完成8程化療，末次化療時間是2019年12月10日。病情穩(wěn)定，無脫發(fā)，發(fā)黑量多，復(fù)查指標(biāo)：CEA 3.8 ug/L；CA125 9.3 u/ml；CA153 13.6 u/ml。門診定期就診。

按語：此案患者因“脫發(fā)1周余”就診，此時為首次化療后出現(xiàn)的輕度脫發(fā)。該患者就診時間及時，中醫(yī)藥于化療初期介入，使得化療后期患者無明顯脫發(fā)，預(yù)后佳。曹師認(rèn)為化療藥毒傷及腎陽，故患者表現(xiàn)為脫發(fā)，畏寒，腰酸，乏力；傷及脾陽，不能布津，表現(xiàn)為口干，納差，大便質(zhì)干，苔白而干；損傷周圍神經(jīng)，表現(xiàn)為手腳麻木；舌淡紫，苔白，脈沉細(xì)澀皆為腎虛血瘀之象。以補(bǔ)腎滋肝化瘀解毒為治療原則，用藥亦體現(xiàn)此法：制何首烏、酒女貞子、首烏藤等補(bǔ)養(yǎng)肝腎；白芍柔肝養(yǎng)血；當(dāng)歸、雞血藤等補(bǔ)血活血；川芎辛香行散，溫通血脈；黃芪、炒薏苡仁補(bǔ)脾益氣；桂枝溫通經(jīng)脈；熟地養(yǎng)血滋陰、補(bǔ)精益髓；麥冬養(yǎng)陰生津；焦山楂入血分，健脾胃；炒酸棗仁、蜜遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神，配合紅豆杉、龍葵果等抗癌之品。

4 結(jié)語

毛發(fā)本身生長周期較長，一般在化療后3～6個月再生。生發(fā)的功能代表了患者的再生能力，人體越年輕、或氣血調(diào)養(yǎng)充沛者生長越快[18]。見效快速與否與中藥介入時間，疾病本身之輕重，現(xiàn)代治療手段密切相關(guān)。曹師運用補(bǔ)腎滋肝化瘀解毒法，以自擬固脫生發(fā)湯防治化療脫發(fā)中體現(xiàn)了“治未病”的思想。未病先防，即在患者化療之前；欲病救萌，即在化療之始還未脫發(fā)之時；已病防變，已經(jīng)開始脫發(fā)時，均可配合此法防止進(jìn)一步脫發(fā)。筆者亦在跟師中發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者在接受化療治療方案之前及治療過程中運用中醫(yī)藥干預(yù)預(yù)防脫發(fā)，其效果遠(yuǎn)好于未提前進(jìn)行預(yù)防的患者。