劉 婷，陳仁杰

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 南京 210011)

腺樣體肥大(Adenoid hypertrophy， AH)多發(fā)于2～6歲的兒童，是兒童耳鼻喉科的常見疾病，也是兒童睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Children obstructive sleep apnea hypopneasyndrome ，OSA)的主要病因之一。腺樣體由淋巴組織組成，位于兩側(cè)咽隱窩之間。腺樣體的生理性增生始于嬰幼兒時(shí)期，6～8歲時(shí)增大至峰值。上呼吸道反復(fù)感染及機(jī)體變態(tài)反應(yīng)等也可刺激腺樣體淋巴組織增生。當(dāng)腺樣體增生超過50%，會引起兒童睡眠時(shí)打鼾、憋氣和張口呼吸等癥狀，還可導(dǎo)致患兒白天嗜睡、注意力不集中，甚至影響頜面部、牙齒和智力的發(fā)育。目前該病的首選治療為手術(shù)切除。臨床工作中發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大患兒常常合并變應(yīng)性鼻炎[1～3]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大合并變應(yīng)性鼻炎的患兒在進(jìn)行腺樣體切除術(shù)后，鼻塞、流涕等臨床癥狀得到顯著改善。相關(guān)機(jī)制提示腺樣體肥大和變應(yīng)性鼻炎在彼此疾病進(jìn)程中扮演重要角色[4～6]。本文就腺樣體切除術(shù)改善腺樣體肥大合并變應(yīng)性鼻炎患兒的臨床癥狀，從原理角度，針對擴(kuò)容通氣、免疫調(diào)控、炎癥因子和鼻黏膜纖毛清除功能四個(gè)方面進(jìn)行分析和討論。

1 擴(kuò)容通氣

變態(tài)反應(yīng)不僅發(fā)生在鼻腔粘膜，也發(fā)生在腺樣體淋巴組織當(dāng)中。變應(yīng)原長期刺激鼻腔、鼻竇及鼻咽部粘膜可導(dǎo)致腺樣體病理性增生。由于腺樣體獨(dú)特的解剖學(xué)位置，肥大的腺樣體組織會堵塞后鼻孔，影響鼻腔通氣，引起鼻腔、鼻竇的引流障礙和分泌物長期滯留，增加鼻腔黏膜接觸變應(yīng)原的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加重鼻腔局部的變態(tài)反應(yīng)和感染癥狀。手術(shù)切除肥大的腺樣體后可以極大地改善鼻腔引流，減少鼻腔、鼻竇分泌物對粘膜的刺激，減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生，起到改善鼻塞、流涕等變應(yīng)性鼻炎癥狀的作用。國內(nèi)關(guān)于鼻中隔矯正術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎的meta分析顯示：接受鼻中隔矯正術(shù)的實(shí)驗(yàn)組與接受藥物保守治療的對照組相比，術(shù)后鼻腔阻力明顯降低，變應(yīng)性鼻炎的療效更為顯著[7]。去除偏曲的中隔，改善鼻腔容積，使鼻腔阻力降低，減少變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生。同樣，腺樣體切除后，鼻咽部容積擴(kuò)大，鼻腔引流通暢，降低變應(yīng)性鼻炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2 免疫調(diào)控

腺樣體是咽淋巴環(huán)的一部分，由上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等構(gòu)成。腺樣體中的淋巴細(xì)胞包括B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞。T淋巴細(xì)胞主要通過產(chǎn)生大量細(xì)胞因子等物質(zhì)介導(dǎo)免疫反應(yīng)。輔助性T細(xì)胞17(T helper cell17，Th17)和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Regulatory cells，Treg)作為與免疫功能密切相關(guān)的細(xì)胞亞群已被許多研究學(xué)者關(guān)注。更有學(xué)者指出：Th17/Treg失衡是導(dǎo)致變應(yīng)性鼻炎的重要原因之一[8]。KUN NI等人[9]研究表明：OSA患兒與未患病患兒相比，外周血及腺樣體組織中的Th17水平升高，Treg水平降低，Th17/Treg比值升高。而合并變應(yīng)性鼻炎和OSA的患兒Th17/Treg的水平更高。腺樣體肥大會導(dǎo)致患兒體內(nèi)Th17/Treg失衡。手術(shù)切除腺樣體后，理論上可以降低Th17的水平，恢復(fù)Th17/Treg比值平衡，進(jìn)而改善變應(yīng)性鼻炎的癥狀。

3 炎癥因子

近年來國內(nèi)外關(guān)于血清炎癥介質(zhì)與兒童腺樣體肥大的相關(guān)研究表明腺樣體肥大的患兒血清中白細(xì)胞介素4(Interleukin 4，IL-4)、白細(xì)胞介素6(Interleukin 6， IL-6)、腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factor，TNF-α)等炎癥因子的水平較無腺樣體肥大患兒的水平高，并且血清中TNF-α及IL-4的水平與腺樣體肥大的程度呈正相關(guān)[10,11]。在接觸變應(yīng)原后腺樣體組織會產(chǎn)生較多的嗜酸性粒細(xì)胞、IL-4、肥大細(xì)胞等炎癥介質(zhì)。這些炎癥介質(zhì)引起血管通透性增加，導(dǎo)致組織水腫，進(jìn)一步加重了嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤，從而參與到變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生、發(fā)展過程中。

關(guān)于分泌性中耳炎合并腺樣體肥大患兒的研究中顯示，在進(jìn)行腺樣體切除術(shù)后，分泌性中耳炎患兒血中TNF-α、IL-4及IL-6的水平較術(shù)前降低[12]。腺樣體肥大合并變應(yīng)性鼻炎的患兒在接受腺樣體切除手術(shù)前后血中的炎癥因子是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雖然目前關(guān)于這一主題的相關(guān)課題較少，但從與腺樣體肥大相關(guān)的研究中可以發(fā)現(xiàn)：腺樣體切除手術(shù)可以降低患兒血中TNF-α、IL-6等炎癥因子水平。由此可以得出，腺樣體切除術(shù)可以通過降低血清炎癥介質(zhì)水平起到減輕變應(yīng)性鼻炎癥狀的作用。

4 鼻黏膜纖毛清除功能

黏液纖毛清除系統(tǒng)是具有清除和防御功能的覆蓋在氣道表面的黏液上皮組織。黏液纖毛清除系統(tǒng)能夠分泌一氧化氮，具有抑制細(xì)菌生長的作用，還可以刺激纖毛擺動，加速細(xì)菌等病原體的轉(zhuǎn)運(yùn)和清除。作為氣道的第一道防線，黏液纖毛清除系統(tǒng)維持氣道及其黏膜生理狀態(tài)的穩(wěn)定。若黏液纖毛清除系統(tǒng)受損，氣道的通氣引流受到影響，過敏原等病原體不易被機(jī)體清除，將會導(dǎo)致炎癥和感染。

毛敏等人在2016年發(fā)表的文章中指出腺樣體肥大會影響?zhàn)ひ豪w毛系統(tǒng)的功能[13]。肥大的腺樣體使組胺和肥大細(xì)胞的釋放水平升高，這些炎性介質(zhì)導(dǎo)致鼻腔、鼻竇粘膜發(fā)生炎癥和感染的機(jī)率上升，鼻腔、鼻竇的粘膜發(fā)生病變，鼻黏膜纖毛系統(tǒng)的清除能力降低[14]。在國內(nèi)最新的一項(xiàng)研究中，謝鳳梅等人用糖精試驗(yàn)評估腺樣體肥大患兒的鼻粘膜纖毛清除能力，對患兒行腺樣體切除術(shù)前和術(shù)后的鼻粘膜纖毛清除時(shí)間進(jìn)行比較。結(jié)果表明患兒術(shù)后的鼻黏膜纖毛清除時(shí)間與術(shù)前相比降低，清除速率較術(shù)前提高。這一研究還總結(jié)出：腺樣體肥大和變應(yīng)性鼻炎患兒的鼻腔黏膜纖毛清除能力呈負(fù)相關(guān)。經(jīng)腺樣體切除的變應(yīng)性鼻炎患兒在術(shù)后鼻腔黏膜纖毛的清除能力得到改善，恢復(fù)氣道內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)和清除功能，患兒諸如鼻塞、流清涕、打噴嚏等癥狀可因此得到緩解。

5 討 論

兒童變應(yīng)性鼻炎與腺樣體肥大關(guān)系密切，在疾病發(fā)生發(fā)展中相互影響。腺樣體肥大合并變應(yīng)性鼻炎的患兒常常受到睡眠時(shí)打鼾、張口呼吸、鼻塞、流清涕等癥狀的困擾。腺樣體切除術(shù)可以從解剖結(jié)構(gòu)上去除堵塞后鼻孔的肥大的腺樣體組織，在免疫調(diào)節(jié)中調(diào)整患兒體內(nèi)的免疫平衡，在炎癥因子方面降低患兒血清中的炎癥介質(zhì)水平，也能在鼻-鼻竇-鼻咽部黏膜的功能上改善黏膜纖毛清除能力，從而使患兒鼻塞等癥狀得到明顯改善。但目前此類研究仍存在爭議。腺樣體切除術(shù)可以短期內(nèi)改善鼻腔、鼻咽部環(huán)境，減少分泌物的滯留，長期效果有待明確[15]。更有研究指出：扁桃體或腺樣體切除手術(shù)可能導(dǎo)致患兒體液或細(xì)胞免疫反應(yīng)降低，增加了特應(yīng)性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16]。本文就有限文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)原理總結(jié)和討論，更多相關(guān)機(jī)制待進(jìn)一步探究。