羅宏麗，陶志國(guó)，韓 雪，夏曉瓊

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院麻醉科, 安徽 合肥 238000)

胃癌是全球范圍內(nèi)常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，尤其高發(fā)于發(fā)展中國(guó)家，手術(shù)切除是目前臨床治療原發(fā)性胃癌患者的主要方法[1]。因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block，SGB)具有獨(dú)特的效果，已成為近年來(lái)臨床治療頭頸部疼痛、心血管疾病、婦科病及骨科全麻手術(shù)患者的主要方法。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，采用SGB的方法可有效改善老齡大鼠術(shù)后認(rèn)知功能障礙[2]。本文以60例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療的老年患者為研究對(duì)象，通過(guò)檢測(cè)患者圍手術(shù)期認(rèn)知功能情況，旨在分析SGB對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:將本院2017年7月至2019年6月60例擇期行腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年患者作為研究對(duì)象，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法，分成研究組和對(duì)照組各30例。其中，對(duì)照組男28例，女2例；年齡63～75歲，平均年齡(68.25±5.21)歲；研究組男27例，女3例；年齡62～75歲，平均年齡(67.98±4.95)歲。兩組患者性別和年齡的比較，均無(wú)明顯差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②體質(zhì)量指數(shù)<30kg/m2；③符合腹腔鏡胃癌根治術(shù)適應(yīng)癥；④自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它惡性腫瘤，或伴有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾?。虎趪?yán)重肝腎功能受損、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病等；③近期服用抗焦慮、抗抑郁藥物者或伴有精神性疾病。

1.2 方法:兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、無(wú)創(chuàng)血壓后，準(zhǔn)備插尿管，并于橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，術(shù)中監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、有創(chuàng)血壓、呼氣末CO2、尿量、體溫。麻醉誘導(dǎo)前，研究組經(jīng)超聲引導(dǎo)行SGB，于右側(cè)第6頸椎橫突部位給予注射1%利多卡因3mL行SGB，無(wú)異常后繼續(xù)注射7mL。當(dāng)出現(xiàn)Horner綜合征時(shí)表示SGB成功，隨后行全麻誘導(dǎo)。對(duì)照組在相同部位給予注射0.9%NaCl溶液。全麻誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定0.04mg/kg、芬太尼4μg/kg、依托咪酯0.30mg/kg和羅庫(kù)溴銨8mg/kg，3min內(nèi)根據(jù)患者心血管情況完成氣管插管，機(jī)械通氣保持呼氣末CO2在35～45mmHg內(nèi)。通過(guò)靜脈微量泵泵入瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1、順式阿曲庫(kù)銨0.1mg·kg-1·h-1、異丙酚6mg·kg-1·h-1，吸入七氟醚維持麻醉效果。術(shù)中通過(guò)6%羥乙基淀粉及乳酸林格液維持補(bǔ)液量。

1.3 觀察指標(biāo):記錄兩組患者術(shù)中心率、平均動(dòng)脈壓、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量及手術(shù)時(shí)間等情況。通過(guò)簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、7 d認(rèn)知功能，MMSE量表包括計(jì)算能力、時(shí)間地點(diǎn)定向力、記憶(短時(shí)記憶、即刻記憶)、言語(yǔ)(閱讀理解、聽(tīng)力、復(fù)述)、運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容，MoCA量表包括命名、語(yǔ)言、視空間、記憶、延遲記憶、抽象思維、定向力、注意力等內(nèi)容，總分30分，評(píng)分≥27分則為認(rèn)知功能正常。若MMSE評(píng)分較術(shù)前降低≥2分，則認(rèn)為出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中情況的比較:兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量和手術(shù)時(shí)間的比較，提示差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中情況的比較

2.2 兩組不同時(shí)間心率和平均動(dòng)脈壓的比較:兩組患者在氣管插管前心率和平均動(dòng)脈壓的比較，提示差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組在不同時(shí)間點(diǎn)時(shí)心率和平均動(dòng)脈壓更加平穩(wěn)，而對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)時(shí)心率和平均動(dòng)脈壓變化明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組在氣管插管時(shí)、氣管插管后3min、拔管時(shí)心率和平均動(dòng)脈壓明顯升高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間心率和平均動(dòng)脈壓的比較

注：與本組氣管插管前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.05

2.3 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分情況的比較:兩組患者術(shù)后1、3、7d時(shí)MMSE評(píng)分較術(shù)前均明顯減少(P<0.05)；研究組術(shù)后1、3、7d時(shí)MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分情況的比較

注：與本組術(shù)前1d比較，*P<0.01

2.4 兩組手術(shù)前后MoCA量表評(píng)分情況的比較:兩組患者術(shù)后1、3、7d時(shí)MoCA量表評(píng)分較術(shù)前均明顯升高(P<0.05)；研究組術(shù)后1、3、7d時(shí)MoCA量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后MoCA量表評(píng)分情況的比較

注：與本組術(shù)前1d比較，*P<0.01

2.5 兩組患者術(shù)后1d認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況的比較:研究組術(shù)后1d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為13.33%(4/30)，較對(duì)照組的43.33%(13/30)明顯降低(χ2=5.25，P<0.05)。

3 討 論

隨著近年來(lái)人們生活水平的不斷提高和人口老齡化的不斷加劇，老年人群行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的病例逐漸增加，而長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)麻醉在一定程度上可影響此類(lèi)患者術(shù)后認(rèn)知功能[3]。星狀神經(jīng)節(jié)亦稱(chēng)為頸胸交感神經(jīng)節(jié)，是T1、C6、C7交感神經(jīng)節(jié)通過(guò)融合而成，主要發(fā)揮支配頭、頸、肩、上肢的作用。通常認(rèn)為，SGB具有外周和中樞兩方面的功能，其外周作用體現(xiàn)在抑制受阻部位節(jié)前和節(jié)后纖維功能，同時(shí)可阻滯交感神經(jīng)支配的痛覺(jué)傳導(dǎo)、肌肉緊張及血管運(yùn)動(dòng)；中樞功能在于可通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦而維持機(jī)體正常的免疫功能、內(nèi)分泌功能及植物神經(jīng)功能[4,5]。并且，于超聲引導(dǎo)行SGB不僅便于穿刺針準(zhǔn)確穿刺和少用藥物，而且具有確切的效果，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，經(jīng)超聲引導(dǎo)可觀察到穿刺處組織結(jié)構(gòu)，預(yù)防重要血管和神經(jīng)的損傷，實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針，同時(shí)可實(shí)時(shí)觀察藥物的擴(kuò)散情況，明顯提高療效，減輕不良反應(yīng)。

研究認(rèn)為，SGB的中樞作用主要表現(xiàn)在可通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體功能，而起到調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用，可改善乳腺癌患者潮熱和睡眠障礙[6]。有研究報(bào)道，通過(guò)SGB進(jìn)行神經(jīng)阻滯而抑制疼痛傳導(dǎo)途徑和疼痛的惡性循環(huán)，阻滯交感神經(jīng)緊張，同時(shí)可阻滯部分炎性介質(zhì)如前列腺素等生成，從而可發(fā)揮治療效果，改善乳腺切除術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛綜合征[7]。另有研究指出，SGB可通過(guò)可逆性抑制神經(jīng)節(jié)，改善星狀神經(jīng)節(jié)宮內(nèi)亢進(jìn)狀態(tài)和緊張度，最終有助于促進(jìn)局部血液循環(huán)和擴(kuò)張血管，促進(jìn)下丘腦的血流運(yùn)動(dòng)，促使垂體激素維持平衡，同時(shí)具有免疫調(diào)節(jié)、改善神經(jīng)系統(tǒng)功能和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的作用[8,9]。

本研究顯示，兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量及手術(shù)時(shí)間比較，提示差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但研究組在不同時(shí)間點(diǎn)時(shí)心率和平均動(dòng)脈壓更加平穩(wěn)，而對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)時(shí)心率和平均動(dòng)脈壓變化明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相比對(duì)照組，研究組在氣管插管時(shí)、氣管插管后3min、拔管時(shí)心率和平均動(dòng)脈壓明顯升高。結(jié)果表明，SGB具有穩(wěn)定腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年患者生命體征的作用，使得血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。其次，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1、3、7d時(shí)MMSE和MoCA評(píng)分較術(shù)前均明顯減少；研究組術(shù)后1、3、7d時(shí)MMSE和MoCA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。此外，本研究顯示，研究組術(shù)后1d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為13.33%，較對(duì)照組(43.33%)明顯降低。結(jié)果表明，對(duì)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年患者而言，SGB可改善圍手術(shù)期MMSE評(píng)分，最終有助于改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。

綜上所述，采用SGB進(jìn)行神經(jīng)阻滯可明顯減少腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年患者術(shù)后MMSE和MoCA評(píng)分，有效改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，且具有穩(wěn)定患者生命體征的作用，使得血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。