代俊利，李金玲，孫同友

(1.河北省承德市中心醫(yī)院放化療中心，河北 承德 067000 2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理辦公室, 河北 承德 067000)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈血管中的異常凝結(jié)，導(dǎo)致血液回流障礙，影響深靜脈功能，且瘀滯的血液會逐漸形成血栓，栓子脫落后會引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥,如肺動脈栓塞造成患者猝死[1]。住院腫瘤患者是DVT的好發(fā)人群，這可能與腫瘤本身、化療和放療等因素有關(guān)[2]，腫瘤患者一旦發(fā)生DVT，不僅會增加住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用支出，還會顯著增加腫瘤患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。DVT主要發(fā)生在下肢，早期無明顯癥狀，具有高誤診率、漏診率的特點(diǎn)[4]，因此及早發(fā)現(xiàn)DVT并進(jìn)行預(yù)防就顯得意義非常重要。隨著對住院腫瘤患者發(fā)生DVT的不斷研究和了解，利用血栓風(fēng)險(xiǎn)評估量表對住院腫瘤患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化是一種簡便、有效的方法。目前，國內(nèi)關(guān)于血栓風(fēng)險(xiǎn)評估量表的研究在不斷進(jìn)行中，但是相關(guān)報(bào)道仍較少，多是借鑒國外常用量表。本研究通過比較Padua、Caprini、Wells DVT及Autar量表對住院腫瘤患者發(fā)生DVT的預(yù)測價(jià)值，為臨床選擇合適血栓評估量表提供證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象:選取2013年1月至2019年3月于河北省承德市中心醫(yī)院住院的腫瘤患者，并被確診為DVT的150例患者作為血栓組，按照1:1的比例，隨機(jī)選擇同時(shí)期非DVT住院腫瘤患者150例作為對照組；搜集患者的一般臨床資料，包括年齡、性別和體重指數(shù)(BMI)等。血栓組入選標(biāo)準(zhǔn)：①有明確病理及分期的腫瘤患者；②住院期間通過多普勒超聲和(或)靜脈造影確診為DVT；③臨床資料完整。血栓組排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者；②資料不足者。對照組入選標(biāo)準(zhǔn)：①有明確病理及分期的腫瘤患者；②住院期間通過多普勒超聲和(或)靜脈造影未發(fā)現(xiàn)DVT者；③臨床資料完整。對照組排除標(biāo)準(zhǔn)同血栓組。

1.2 評分量表

1.2.1 Padua量表：于2010年由意大利帕多瓦大學(xué)專家Barbar等[5]設(shè)計(jì)研發(fā)的血栓評估工具，主要用于評估內(nèi)科住院患者的靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE )的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，一共包含11個(gè)危險(xiǎn)因素，其中包括活動性腫瘤、既往VTE和血栓傾向等，每項(xiàng)危險(xiǎn)因素被賦予1 ～ 3分不等，根據(jù)總分將危險(xiǎn)度分層分為低危(<4分)和高危(≥4分)。

1.2.2 Caprini量表：于1991年由美國專家Caprini及其團(tuán)隊(duì)研發(fā)設(shè)計(jì)，到目前為止已有2005版“Caprini量表”和2010版“Caprini量表”，前者在國外已得到大量的研究驗(yàn)證證實(shí)了其良好的有效性；而對于2010版“Caprini量表”有研究顯示[6]，該量表過度夸大了腫瘤患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，其有效性還需在臨床中進(jìn)一步驗(yàn)證。故本研究采用2005版“Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評估量表”，該量表包括患者的一般臨床資料、既往血栓史、既往惡性腫瘤史和手術(shù)史等40個(gè)危險(xiǎn)因素，每項(xiàng)危險(xiǎn)因素被賦予1～5分不等，根據(jù)所得總分將危險(xiǎn)度分層分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)共4個(gè)等級[7]。

1.2.3 Wells DVT量表：于1995年由加拿大專家Wells及其團(tuán)隊(duì)研發(fā)設(shè)計(jì)，主要用于門診患者，包含活動性癌癥、DVT病史和水腫等共10個(gè)危險(xiǎn)因素，每項(xiàng)危險(xiǎn)因素被賦予1～2分不等，根據(jù)所得評分將危險(xiǎn)度分層分為低危(≤0分)、中危(1～2分)和高危(≥3分)共3個(gè)等級[8]。

1.2.4 Autar量表：于1996年由英國專家Autar及其團(tuán)隊(duì)研究設(shè)計(jì)的，一共包含7個(gè)維度，每個(gè)危險(xiǎn)因素被賦予1～7分不等，按照所得總分將危險(xiǎn)度分層分為低危(≤10分)、中危(11～14分)和高危(≥15分)3個(gè)等級。因該量表包含與骨科手術(shù)有關(guān)的一些危險(xiǎn)因素，故對于骨科手術(shù)患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)評估具有一定的優(yōu)勢。

1.3 方法:利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，搜集患者的一般臨床資料，對兩組患者分別進(jìn)行Padua、Caprini、Wells DVT及Autar量表評分，并進(jìn)行比較；進(jìn)一步繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)及計(jì)算曲線下面積(area under curve，AUC)，不同量表之間AUC進(jìn)行比較。AUC判斷預(yù)測模型價(jià)值的參考標(biāo)準(zhǔn)：AUC(1)：完美預(yù)測模型；AUC(0.85～0.95)：效果很好；AUC(0.7～0.85)：效果一般；AUC(0.5～0.7)：效果較低;AUC(0.5)：與隨機(jī)預(yù)測一樣，模型沒有預(yù)測價(jià)值；AUC(<0.5)：差于隨機(jī)預(yù)測。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較:兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)和瘤種差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者腫瘤分期差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；血栓組的住院時(shí)間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者Padua量表評分比較

2.2 四種量表對兩組住院腫瘤患者的評分結(jié)果

2.2.1 兩組患者進(jìn)行Padua量表評分分析:結(jié)果顯示：血栓組Padua量表評分結(jié)果及高危組患者比例均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表3 兩組患者Caprini量表評分比較

2.2.2 兩組患者進(jìn)行Caprini量表評分分析:結(jié)果顯示：血栓組Caprini量表評分結(jié)果、極高危及高危組患者比例均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.2.3 兩組患者進(jìn)行Wells DVT量表評分分析:結(jié)果顯示：血栓組Wells DVT量表評分結(jié)果以及高危組患者比例均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.2.4 兩組患者進(jìn)行Autar量表評分分析:結(jié)果顯示：而血栓組Autar量表評分結(jié)果與高?；颊弑壤c對照組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 兩組患者Wells DVT量表評分比較

表5 兩組患者Autar量表評分比較

2.3 不同量表對住院腫瘤患者發(fā)生DVT的預(yù)測價(jià)值:分別繪制Padua、Caprini和Wells DVT量表的ROC曲線并計(jì)算曲線下面積AUC，結(jié)果顯示：三種量表曲線下面積AUC差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且具有較高的特異度和敏感度，說明上述三種量表均能很好地預(yù)測住院腫瘤患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。見表6。

表6 三種量表預(yù)測住院腫瘤患者發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積

2.4 不同量表預(yù)測住院腫瘤患者發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值比較:分別對Padua、Caprini和Wells DVT量表的ROC曲線下面積AUC進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示：Padua量表曲線下面積大于Caprini量表與Wells DVT量表的AUC，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)；Caprini量表AUC大于Wells DVT量表的AUC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0012)。表明三種量表中Padua量表對于住院腫瘤患者發(fā)生DVT的預(yù)測價(jià)值最高，其次是Caprini量表。見表7、圖1。

圖1 三種量表預(yù)測住院腫瘤患者DVT風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

表7 三種量表預(yù)測住院腫瘤患者DVT風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值比較

3 討 論

DVT是惡性腫瘤患者住院期間好發(fā)的并發(fā)癥之一，這可能與腫瘤本身、輸液時(shí)間過長及長期臥床導(dǎo)致下肢血液循環(huán)瘀滯，外周中心靜脈置管術(shù)、胸腔穿刺及腹腔穿刺等有創(chuàng)操作直接引起血管內(nèi)皮損傷，以及放化療、抗血管生成藥物的應(yīng)用等抗腫瘤治療多種因素有關(guān)。住院腫瘤患者合并DVT不僅會延長患者的住院時(shí)間，還極大地增加了患者家屬的醫(yī)療費(fèi)用支出。本研究比較血栓組和對照組的一般臨床資料：兩組患者的年齡、性別、BMI和瘤種均無明顯差異；但血栓組住院時(shí)間明顯長于對照組(P<0.05)，嚴(yán)重影響了抗腫瘤治療的療程及療效。但DVT并非是不可預(yù)防、不可控制的疾病，研究表明，低分子肝素能顯著降低住院腫瘤患者DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，篩選出住院腫瘤患者發(fā)生DVT的高危人群，并采取預(yù)防措施，從而降低DVT的發(fā)生率。

目前，國內(nèi)外均尚無專門針對住院腫瘤DVT的風(fēng)險(xiǎn)評估量表，因此需要借鑒其它適宜人群的評估量表。本研究通過比較目前應(yīng)用較廣泛且已得到有效驗(yàn)證的Padua、Caprini、Wells和Autar量表四種血栓風(fēng)險(xiǎn)評估工具在住院腫瘤患者中的應(yīng)用價(jià)值，找出一種或多種適宜住院腫瘤患者的血栓評估量表。本研究對兩組患者分別進(jìn)行量表評分并進(jìn)行組間比較，結(jié)果顯示：Padua、Caprini和Wells量表所得評分以及高危及以上患者所占比例血栓組均顯著高于對照組(P<0.05)；而Autar量表評分及高?；颊咚急壤齼山M患者均未見明顯差異(P>0.05)。綜上所述，Padua、Caprini和Wells量表均可很好地評估住院腫瘤患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，而Autar量表的血栓風(fēng)險(xiǎn)評估價(jià)值并未體現(xiàn)出來，本研究表明Autar量表并不適用于住院腫瘤患者。分析其原因可能是Autar量表主要局限于手術(shù)患者，包含多種與骨科患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素，故尤其適用于骨科患者的血栓評估。

本研究進(jìn)一步比較了Padua、Caprini和Wells量表預(yù)測住院腫瘤患者發(fā)生DVT的價(jià)值大小。通過繪制ROC曲線并計(jì)算曲線下面積AUC，來判斷三種量表評估血栓風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值大小。結(jié)果顯示：Padua、Caprini和Wells量表的AUC分別為(0.87±0.02)、(0.71±0.03)和(0.63±0.03)，再次證明三種量表均能很好地預(yù)測住院腫瘤患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。通過ROC曲線還分別得出Padua、Caprini和Wells量表預(yù)測住院腫瘤患者發(fā)生DVT的臨界值：5分、4分和3分，再次驗(yàn)證三種量表分別將：≥4分、3～4分和≥3分作為高危人群的準(zhǔn)確性。另外，三種量表預(yù)測住院腫瘤患者發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度和特異度依次為：(73.3%和92.7%)、(66.0%和68.0%)及(62.7%和65.3%)，可見Padua量表的靈敏度和特異度均顯著高于Caprini和Wells量表，但總體而言三種量表的靈敏度均不是很高，這可能與三種量表的適用人群并非住院腫瘤患者有關(guān)，缺少專門的危險(xiǎn)因素。另外，本研究對三種量表的AUC進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果表明：Padua量表的AUC均明顯高于Caprini和Wells量表的AUC(P<0.05)；Caprini量表的AUC高于Wells量表(P<0.05)。故本研究表明Padua量表對住院腫瘤患者發(fā)生DVT的預(yù)測價(jià)值最大，其次是Caprini量表，Wells量表的預(yù)測價(jià)值最低；分析其原因可能是：Padua量表主要用于內(nèi)科住院患者，本研究對比血栓組與對照組患者的腫瘤分期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血栓組中Ⅲ期及以上患者占80.0%，顯著高于對照組48.7%，說明腫瘤分期越高發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)越高，而中晚期患者大多已無手術(shù)機(jī)會，需要放化療等非手術(shù)治療，故與Padua量表更加契合。Caprini量表包含手術(shù)和非手術(shù)等多種危險(xiǎn)因素，比較復(fù)雜，相比Padua量表缺少一定的針對性；而Wells量表主要用于門診患者的血栓評估，對于住院患者DVT的預(yù)測價(jià)值均低于Padua量表和Caprini量表。

綜上所述，Padua、Caprini和Wells量表均可用于預(yù)測住院腫瘤患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，其中Padua量表的預(yù)測價(jià)值最大，Caprini量表次之，Wells量表價(jià)值最低，本研究表明Autar量表并不能很好地評估住院腫瘤患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。本研究也存在一些不足，收集的病例中腫瘤類型較少，且均來自我院，缺乏說服力；所選量表均來自國外，針對本國國情尚缺乏一些特異性。希望在今后可以通過多中心、大樣本的研究來驗(yàn)證本研究的觀點(diǎn)，并制定出符合國內(nèi)住院腫瘤患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)評估量表。