劉晶晶，張曉光，袁鳳云

(安徽省亳州市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學科, 安徽 亳州 236800)

子宮內(nèi)膜息肉(Endom etrialpolyps，EP)是誘發(fā)不孕癥的主要病因之一，發(fā)病率高達25.0%，并隨年齡增長呈上升態(tài)勢，可影響受精卵著床，降低子宮內(nèi)膜容受性，導致子宮異常出血，影響患者生育需求[1]。數(shù)據(jù)顯示，EP雖多為良性病變，但其癌變風險高達0.5%～4.8%[2]。目前臨床治療EP主要原則在于徹底清除息肉，抑制疾病復發(fā)。近年來，隨臨床研究進一步發(fā)展，宮腔鏡手術(shù)因無需開腹、術(shù)后創(chuàng)傷小等特點逐漸應用于臨床實際，能對刮診、活檢準確定位，降低盲目刮宮發(fā)生率，減少漏刮發(fā)生。宮腔鏡下息肉鉗夾術(shù)機械性清除、宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù)均為臨床常用手術(shù)術(shù)式，但關(guān)于選取何種術(shù)式尚存在一定爭議。另外，相關(guān)研究表明，細胞因子水平在EP發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，可引發(fā)子宮內(nèi)膜周期性改變[3]。鑒于此，本研究分別予以宮腔鏡下息肉鉗夾術(shù)機械性清除、宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù)，探討其對EP不孕患者宮腔液細胞因子及性生活質(zhì)量的影響。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2017年5月至2018年8月我院106例EP不孕患者，依據(jù)手術(shù)方案分組，每組各53例。兩組基本資料(年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、病灶直徑、不孕時間、血紅蛋白、息肉數(shù)目、息肉類型、不孕類型)均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選取標準:納入標準①伴有月經(jīng)量增多或存在不規(guī)則出血、子宮宮體稍有增大、形態(tài)規(guī)則、宮頸口息肉等臨床表現(xiàn)；②經(jīng)超聲檢查顯示宮內(nèi)異?；芈?，子宮內(nèi)膜表面可見突起、光滑良性結(jié)節(jié)；③卵巢功能及男方精液無異常。排除標準①乳腺癌、子宮縱隔、子宮畸形、子宮腫瘤或?qū)m頸惡性病變者；②盆腔粘連或多次腹腔手術(shù)史者；③合并子宮肌瘤、多囊卵巢綜合征、單側(cè)或雙側(cè)卵巢占位性病變、急性盆腔炎、輸卵管積水及子內(nèi)膜炎等其他不孕原因者；④手術(shù)禁忌證者；⑤合并凝血機制紊亂或活動性出血者；⑥術(shù)前12周接受激素、非甾體抗炎藥等治療者；⑦精神行為異常者。

1.3 方 法

1.3.1 手術(shù)方法:兩組均于月經(jīng)后3～7d內(nèi)實施手術(shù)，選用0.9%氯化鈉溶液為膨?qū)m液，壓力控制為90～100mmHg，麻醉方式為靜脈復合麻醉，行膀胱截石位；對陰道、外陰、宮頸進行常規(guī)消毒，并對宮頸前唇實施鉗夾處理，結(jié)合陰道超聲探查宮頸深度，擴張宮頸管至8號，置入宮腔鏡，實施膨?qū)m，注意流量控制在150mL/min。宮腔鏡下全面檢查宮頸，明確息肉體積、根蒂部位、數(shù)目等。①鉗夾組實施宮腔鏡下息肉鉗夾術(shù)機械性清除。應用卵圓鉗(小號)鉗夾扭除息肉，送檢，息肉基底部實施滾珠電極電凝止血，同時予以吸管負壓(8號，300～400mmHg)吸宮處理宮腔內(nèi)膜2次，后實施陰道超聲復查，徹底刮除息肉后，取出宮腔鏡。術(shù)后月經(jīng)后半周期口服地屈孕酮片，10mg/次，2次/d，連用3個月。②電切組實施宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù)。環(huán)狀電極切除息肉基底部，功率為80～100W，電凝40～60W，搔刮宮腔，刮除彌漫型小息肉，送檢。采用球囊壓迫止血，將導尿管頭端送至子宮底端，同時向球囊注入20～25mL生理鹽水，導尿管另一端與引流袋連接，觀察術(shù)后引流情況，無血液流出后，取出球囊。術(shù)后第1次月經(jīng)結(jié)束后4～7d于宮腔放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)。

1.3.2 檢測方法:應用擴陰器擴展陰道，注入5mL無菌生理鹽水，反復沖洗3次，收集15mL灌洗液于離心管中，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測灌洗液中干擾素γ(IFN-γ)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)、白細胞介素1β(IL-1β)水平，試劑盒購自上海潤達醫(yī)療科技股份有限公司，上述均嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4 觀察指標:①對比兩組術(shù)前、術(shù)后3個月子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量，其中子宮內(nèi)膜厚度以彩色多普勒超聲診斷儀(購自綿陽先鋒醫(yī)療器械有限公司)檢測；月經(jīng)量以月經(jīng)失血圖(PBAC)評分進行評估，PBAC評分≥100分為月經(jīng)過多。②對比兩組術(shù)前、術(shù)后3個月宮腔液細胞因子(IL-1β、IFN-γ、IGF-1)水平。③對比兩組術(shù)后6個月性生活質(zhì)量(每周性生活頻率、性喚起時間、獲得高潮時間及性生活滿意度)，每項評分0～10分，得分越高，性生活質(zhì)量越高。④對比兩組術(shù)后6、9、12個月復發(fā)率。⑤術(shù)后隨訪12個月，對比兩組妊娠結(jié)局，包括異位妊娠率、宮內(nèi)妊娠率。

2 結(jié) 果

2.1 子宮內(nèi)膜厚度、PBAC評分:兩組術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度、PBAC評分比較無顯著差異(P>0.05)；電切組術(shù)后3個月子宮內(nèi)膜厚度小于鉗夾組，PBAC評分低于鉗夾組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜厚度 PBAC評分比較

2.2 宮腔液細胞因子水平：兩組術(shù)前宮腔液IL-1β、IFN-γ、IGF-1水平比較無顯著差異(P>0.05)；電切組術(shù)后3個月宮腔液IL-1β、IFN-γ、IGF-1水平低于鉗夾組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組宮腔液IL-1β IFN-γ IGF-1水平比較

2.3 術(shù)后6個月性生活質(zhì)量：電切組術(shù)后6個月性生活滿意度、每周性生活頻率高于鉗夾組，性喚起時間短于鉗夾組，獲得高潮時間長于鉗夾組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后6個月性生活質(zhì)量比較

2.4 復發(fā)率:兩組術(shù)后6個月復發(fā)率比較，無顯著差異(P>0.05)；電切組術(shù)后9、12個月復發(fā)率低于鉗夾組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組復發(fā)率比較n(%)

注：電切組失訪2例，鉗夾組失訪3例

表6 妊娠結(jié)局n(%)

注：電切組失訪2例，鉗夾組失訪3例

2.5 妊娠結(jié)局：術(shù)后隨訪12個月，兩組異位妊娠率比較，無顯著差異(P>0.05)；電切組宮內(nèi)妊娠率74.51%高于鉗夾組52.00%(P<0.05)，見表6。

3 討 論

目前臨床尚未完全明確EP不孕發(fā)病機制，考慮其可能為：①EP堵塞輸卵管開口，干擾精子移行及精卵間結(jié)合；②EP直徑過大或多發(fā)，導致宮腔形態(tài)改變，宮腔體積縮小，影響子宮局部內(nèi)膜供血，干擾受精卵發(fā)育，抑制精子運輸、胚胎著床[4,5]。診刮術(shù)作為既往臨床常用手段，屬于盲視操作，難以完全根除子宮內(nèi)基底層息肉根蒂，易殘留部分息肉，導致病情反復發(fā)作，且刮宮過程中，易損傷子宮內(nèi)膜組織，影響患者生育功能。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡手術(shù)利用宮腔鏡能提高手術(shù)清晰度，清楚顯現(xiàn)宮腔環(huán)境，有利于徹底根除息肉，減少息肉復發(fā)。鄧翠平等[6]研究發(fā)現(xiàn)，EP不孕患者采用宮腔鏡下電切除術(shù)治療，能有效切除兩宮角、隱匿性微小息肉，避免息肉切除遺漏，且不傷及子宮內(nèi)膜，有助于縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量。在此基礎上，本研究結(jié)果顯示，電切組術(shù)后3個月子宮內(nèi)膜厚度小于鉗夾組，PBAC評分低于鉗夾組，術(shù)后9、12個月復發(fā)率低于鉗夾組(P<0.05)。盡管宮腔鏡下息肉鉗夾術(shù)機械性清除具有一定療效，但術(shù)中應用鉗夾處理，難以完全切除子宮底、宮角部的息肉組織，且其手術(shù)風險較高，嚴重者需中途轉(zhuǎn)子宮切除術(shù)，而宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù)采用電切方式，能避免息肉根蒂殘留，降低息肉復發(fā)風險，且術(shù)后加用LNG-IUS，能使內(nèi)膜厚度變薄，加強子宮肌層收縮，短期內(nèi)可降低子宮內(nèi)膜與雌激素間敏感性，抑制內(nèi)膜增生，促使子宮內(nèi)膜蛻膜樣變化，降低子宮內(nèi)膜厚度，減少月經(jīng)量，維持正常月經(jīng)周期[7]，進一步佐證了宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù)在改善子宮內(nèi)膜厚度、降低月經(jīng)量、減少復發(fā)方面明顯優(yōu)于宮腔鏡下息肉鉗夾術(shù)機械性清除。

另外，細胞因子可通過自分泌或旁分泌機制作用于子宮內(nèi)膜，介導、調(diào)節(jié)雌孕激素，一定程度可促進子宮內(nèi)膜生長、分化，參與子宮內(nèi)膜增生性疾病發(fā)生、發(fā)展。秦娟等[8]通過RT-PCR技術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)，IGF-1在子宮內(nèi)膜癌、EP病變組織中呈異常高表達，可為臨床鑒別診斷EP、子宮內(nèi)膜癌提供新思路。何紅梅[9]觀點認為，IL-1β水平過高可導致組織損傷、慢性炎癥，刺激成纖維細胞增殖，沉積膠原，誘發(fā)EP，同時其還能誘導或促進細胞毒性作用，干擾正常受精過程及胚胎發(fā)育。同時，IFN-γ水平異常升高，可誘發(fā)Th1/Th2細胞因子病理偏移，引起子宮內(nèi)膜異常增生，形成息肉。本研究數(shù)據(jù)表明，電切組術(shù)后3個月宮腔液IL-1β、IFN-γ、IGF-1水平低于鉗夾組(P<0.05)。充分證實相較于宮腔鏡下息肉鉗夾術(shù)機械性清除，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù)術(shù)后應用LNG-IUS，能顯著調(diào)節(jié)EP不孕患者IL-1β、IFN-γ、IGF-1水平，糾正機體內(nèi)分泌紊亂，維持雌孕激素正常水平，改善子宮內(nèi)膜微環(huán)境。此外，宮腔鏡下息肉鉗夾術(shù)機械性清除多采用電極電凝止血，易引發(fā)血管壁腫脹、管腔狹窄，而宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù)采用球囊壓迫止血，通過向球囊內(nèi)部注入生理鹽水，均勻壓迫創(chuàng)面，不僅保證出血點均能受壓，達到止血的目的，還能保護患者生育功能，改善妊娠結(jié)局[10]。進一步對兩組妊娠結(jié)局研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隨訪12個月，實施宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù)的EP不孕患者性生活質(zhì)量、宮內(nèi)妊娠率明顯高于宮腔鏡下息肉鉗夾術(shù)機械性清除。注意宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù)術(shù)后需接受相關(guān)孕激素治療，以促使周期性撤退剝脫，達到抑制EP復發(fā)的最終目的。

綜上可知，與宮腔鏡下息肉鉗夾術(shù)機械性清除相比，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù)能顯著改善EP不孕患者子宮內(nèi)膜厚度，降低月經(jīng)量，提高性生活質(zhì)量和宮內(nèi)妊娠率，且安全性較高。