廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州，510006) 苗艷敏 陳凱佳

高血壓，西方醫(yī)學(xué)稱原發(fā)性高血壓(essential hypertension, EH)，是由多種病因引起的慢性疾病，主要臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈血壓升高，其發(fā)展極易導(dǎo)致心、腦、腎等臟器的器質(zhì)性病變和功能損害[1]。我國(guó)高血壓發(fā)病率、致殘率和病死率比較高，治療和控制率卻很低[2]。近年來(lái)使用中醫(yī)藥治療高血壓的案例越來(lái)越多，療效也得到肯定，但仍存在治療后血壓反彈、遠(yuǎn)期療效不佳等情況?？v觀目前高血壓的中醫(yī)藥治療，醫(yī)者們對(duì)其病因病機(jī)和辨證分型的認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一。如王振東[3]認(rèn)為，高血壓的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí), 虛責(zé)之于肝腎陰虛, 實(shí)責(zé)之于肝陽(yáng)上亢。張旭生等[4]認(rèn)為，高血壓病的臨床表現(xiàn)和病理機(jī)制均可以五臟陰陽(yáng)氣血失調(diào)概括之。吳輝等[5]認(rèn)為，陰陽(yáng)失衡是高血壓的病機(jī)等。

中醫(yī)傳統(tǒng)并無(wú)高血壓病名，根據(jù)高血壓病的臨床癥狀，多將其歸于眩暈、頭痛、中風(fēng)等范疇，其中和眩暈癥狀最為接近。歷代醫(yī)家對(duì)眩暈的病機(jī)認(rèn)識(shí)也頗不一致，張介賓主張“無(wú)虛不作?！?，朱丹溪力倡“無(wú)痰則不作?！保鞔輦魈岢觥把鲋卵！钡龋芍^仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智。證型有肝陽(yáng)上亢、肝火上炎、氣血不能上榮、痰濁中阻等，但總以肝陽(yáng)上亢導(dǎo)致眩暈者最為多見(jiàn)[6]83，本文主要針對(duì)臨床上比較多見(jiàn)的肝陽(yáng)上亢所致高血壓進(jìn)行分析論述。

高血壓從肝腎論治并不總奏效

肝陽(yáng)上亢是高血壓比較常見(jiàn)的中醫(yī)證型。肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，腎虛則水不涵木，陰不濟(jì)陽(yáng)，相火上升致眩暈。陰虛不足為肝陽(yáng)上亢之本，風(fēng)陽(yáng)擾動(dòng)是標(biāo)。臨床治療大多根據(jù)肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢的病機(jī)，用清肝火、息肝風(fēng)或鎮(zhèn)肝陽(yáng)之法為主進(jìn)行治療。有醫(yī)者以滋補(bǔ)腎陰為主，若病人有脾虛之證，酌情添加祛濕健脾之藥。然而有些高血壓病用此類方法治療卻沒(méi)有效果，或者初用有效，久用無(wú)效，甚至出現(xiàn)血壓反彈現(xiàn)象，或變生他證。

分析此種現(xiàn)象，蓋因肝為將軍之官，其性剛果，喜條達(dá)惡抑郁。鎮(zhèn)逆重墜之劑有違肝條達(dá)之性，清熱寒涼之藥傷脾胃，用之易使體內(nèi)產(chǎn)生寒濕痰濁，痰濕隨肝氣上逆，使治療難以奏效。柴浩然[7]308認(rèn)為肝火熾盛或肝陽(yáng)上亢之高血壓病多與七情所傷相關(guān)，其肝火上沖之證乃肝失疏泄、氣郁化火所致，初用清肝瀉火之法即效，屢用之，使肝氣愈郁愈逆，血壓波動(dòng)較大，不時(shí)出現(xiàn)反跳。陳良夫[6]84認(rèn)為陰血不足是本，風(fēng)陽(yáng)擾動(dòng)是標(biāo)，若一味平、潛、清、息，則陰益虧而陽(yáng)更無(wú)制。陳蘇生[7]312說(shuō)高血壓常見(jiàn)肝陽(yáng)上亢諸征象，時(shí)人常用平肝息風(fēng)，但每多乏效者。

另外，眩暈發(fā)作之際痰飲上犯之象明顯，直接用補(bǔ)腎之藥，不僅緩不濟(jì)急，且多有滋膩之弊，反而掣肘，難求速效[6]156。

從圓運(yùn)動(dòng)分析肺與高血壓的關(guān)系

1.從圓運(yùn)動(dòng)分析人體生理、病理和醫(yī)理

《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)·人秉大氣五行而生臟腑》云：“中氣如軸，四維如輪。軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外，此中醫(yī)的生理也?！薄端貑?wèn)·刺禁論》載：“肝生于左，肺藏于右。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載：“左右者，陰陽(yáng)之道路也。”葉天士[8]也指出：“人身氣機(jī)合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展。”人體氣血的運(yùn)動(dòng)形式如同圓運(yùn)動(dòng)，左升右降，肝升肺降，如此周轉(zhuǎn)運(yùn)行，氣機(jī)調(diào)暢，臟腑安和，身體健康。

《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)·人秉大氣五行而生臟腑》又云“軸不旋轉(zhuǎn)，輪不升降”是中醫(yī)的病理，“運(yùn)動(dòng)軸的旋轉(zhuǎn)，去運(yùn)動(dòng)輪的升降，與運(yùn)動(dòng)輪的升降，來(lái)運(yùn)動(dòng)軸的旋轉(zhuǎn)”是中醫(yī)的醫(yī)理。即無(wú)論中軸脾胃的升降失常還是外輪的生發(fā)之氣不足，抑或是生發(fā)之氣過(guò)亢而收藏之氣不足，皆會(huì)使圓運(yùn)動(dòng)失常，人就會(huì)生病。治療方法是調(diào)節(jié)圓之軸使脾胃運(yùn)動(dòng)正常，從而帶動(dòng)輪的升降；也可調(diào)節(jié)圓之輪使肝肺升降正常來(lái)帶動(dòng)軸的運(yùn)轉(zhuǎn)，從而使人體生理功能恢復(fù)正常。

2.肺在圓運(yùn)動(dòng)中的作用

李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中說(shuō)“膽者，少陽(yáng)春升之氣，春升則萬(wàn)物化安”?？苋A勝在《中醫(yī)升降學(xué)·升降運(yùn)動(dòng)是生命活動(dòng)的基本形式》中說(shuō)“脾升胃降，有賴膽之升發(fā)轉(zhuǎn)樞”，說(shuō)明相對(duì)于中軸脾胃，肝膽的升發(fā)疏泄作用在人體氣血之圓運(yùn)動(dòng)中起更為主導(dǎo)的作用。肝膽內(nèi)寄相火，主升發(fā)疏泄，但過(guò)猶不及。若相火過(guò)勝，肝陽(yáng)上浮，肺清肅之力不行，圓運(yùn)動(dòng)之左右則不能相合，運(yùn)行失常，升降之機(jī)亦窒。

人體氣血之圓運(yùn)動(dòng)，肝從左升，肺從右降，如此周轉(zhuǎn)運(yùn)行，氣機(jī)得以調(diào)暢。肝升就要肺降，肺降才能肝升，升降相宜，氣機(jī)得以舒展。肺失清肅，則肝失疏泄，可致瘀滯；肺氣肅降，則肝氣得疏。因此，肝之升發(fā)疏泄離不開(kāi)肺之清肅。

王孟英在《回春錄新詮》中也說(shuō)：“肺即不主清肅，一身之氣皆失其順降之機(jī)。”由此可知，在人體氣血之周而復(fù)始的圓運(yùn)動(dòng)中，肺對(duì)氣機(jī)調(diào)暢有著重要的作用。

3.肺與高血壓的關(guān)系

《局方發(fā)揮·內(nèi)外傷辨惑論》說(shuō)：“冷氣、滯氣、逆氣、上氣，皆是肺受火邪?！狈螣釀t失其清肅降斂之常。而高血壓比較常見(jiàn)的肝陽(yáng)上亢證型，本質(zhì)是肝腎陰虛于下，肝陽(yáng)亢于上，肝陽(yáng)上浮則肺氣不降。清肅之力不行，肝陽(yáng)愈呈現(xiàn)一番亢盛之象，升降之機(jī)亦窒。

人身之相火，無(wú)燔灼太過(guò)之病，有相火不降之病[9]。肺主清肅，肅降正常，肝膽之相火降于水中，水中有火，則生元?dú)?。若肺失肅降，相火不降則燔灼于外，寒于內(nèi)。中宮脾胃上有木火犯之，下無(wú)相火熏蒸，運(yùn)化失職，以致水谷之氣不生精血，反變?yōu)樘禎?。痰濁中阻，氣血不能上榮，易致眩暈。由此可知，肺失肅降在高血壓發(fā)病中起著重要的作用。

高血壓可從肺論治

1.肅降肺氣以制相火

肝陽(yáng)上亢所致高血壓，肝腎陰虛為本。腎水虧，少陽(yáng)之氣上升太過(guò)，氣有余便是火，此火乃相火之亢盛。相火亢盛又生心火，兩火上炎刑肺，汪琦石在《理虛元鑒·治虛二統(tǒng)》中也說(shuō)：“此陰虛之治所當(dāng)悉統(tǒng)于肺也。” 在立法、制方、選藥方面，主張補(bǔ)肺清金清潤(rùn)疏降，無(wú)犯至高之氣。

王冰說(shuō)：“壯水之主，以制陽(yáng)光?！壁w獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·五行論》中也說(shuō)：“陰虛火旺者，此腎水干枯而火偏盛，宜補(bǔ)水以配火，亦不宜苦寒之品以滅火。壯水之主，以鎮(zhèn)陽(yáng)光，正此謂也?！奔?xì)思之，湖海之水何以解天下之旱情？暑熱炎炎，秋風(fēng)一至，大地皆涼，天人同理?！八显丛诜?，故清肅肺氣可以治燎原之相火，只用滋腎水者，有時(shí)難以勝此大任?！盵10]

費(fèi)繩甫也認(rèn)為：“頭眩耳鳴發(fā)病之原是精傷于下，火越于上，故治法以養(yǎng)腎陰、納命火為第一義，平肝膽次之，健脾胃又次之?！盵6]80養(yǎng)腎陰之法，可以直接滋補(bǔ)腎陰，也可從水之上源——肺間接來(lái)補(bǔ)腎陰，取上池之水降之。治當(dāng)肅降肺氣，使金水相生，津液充廓，相火則安其位。

2.清金以制木

明代醫(yī)家孫志宏所著《簡(jiǎn)明醫(yī)彀·卷之三》云：“夫眩暈之始,必因火克肺金,金衰不能制木,故木旺而生風(fēng)。肝木既旺,復(fù)能生火。風(fēng)火二氣屬陽(yáng),陽(yáng)主動(dòng),性同上升,兩動(dòng)相搏,則為旋轉(zhuǎn),猶焰得風(fēng)?！薄夺t(yī)原》云:“肺主天、主陽(yáng)、主氣，敷布陰液，以柔肝木。木得下降之陽(yáng)氣所制，則溫柔和緩，不似燥急難平矣?！盵11]

因此，高血壓可以考慮從肺論治，通過(guò)增強(qiáng)肺的肅降功能，相火下降內(nèi)藏，腎水得補(bǔ)，肝陽(yáng)得潛，眩暈則消。強(qiáng)肺以制木，升降相宜，全身氣機(jī)暢通，圓運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，肺功能降低是高血壓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子, 可以增加高血壓發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

鄧鐵濤教授早在1985年說(shuō)過(guò)：“‘肺為相傅之官，治節(jié)出焉’看來(lái)十分不科學(xué)，但最新的研究知道肺還有不少非呼吸功能，肺的內(nèi)分泌素的確能助心調(diào)整血壓及其他作用。”[13]

病例舉隅

朱敬秀等記載高血壓病從肺治醫(yī)案：姜某，男，62歲?；颊吒哐獕翰∈?年，初診10日前與人吵架后出現(xiàn)頭痛，煩躁，失眠，口苦咽干,午后煩熱等癥狀。舌尖紅,苔薄黃,脈弦而有力。中醫(yī)辨證屬肝陽(yáng)亢盛,治以平肝息風(fēng), 用天麻鉤藤飲8劑無(wú)效。改從肺治,用桑皮12g，蘆根15g，葶藶子20g，蘇子12g，沙參15g，車前子30g，枳實(shí)10g，百合12g，杏仁10g，桔梗10g，丹參12g,每日1劑,水煎分2次服。服藥4劑后感諸癥減輕,8劑后血壓降至正常,再用6劑后血壓穩(wěn)定。繼用一貫煎善后,觀察4個(gè)月，血壓穩(wěn)定。本病例為肝陽(yáng)上亢之高血壓，平肝息風(fēng)治之無(wú)效，改從肺治。葶藶子、蘇子、桑皮、蘆根、車前子滌痰、瀉肺熱、利小便，沙參、百合滋養(yǎng)肺陰，杏仁、桔梗配枳實(shí)通氣利肺、升清降濁，丹參益氣活血。諸藥協(xié)同為肺創(chuàng)造清、瀉、利、通、活的環(huán)境,使肺主氣、朝百脈、助心行血、通調(diào)水道的功能正常,進(jìn)而調(diào)節(jié)血壓降至正常生理水平[14]。

朱可貞等記載高血壓病從肺論治驗(yàn)案：陳?ài)? 年逾古稀, 患高血壓病10余載, 此次因“慢支并感染”入院, 經(jīng)用中藥治療基本獲愈, 而高血壓(210～170/160～110mmHg) 眩暈之證反見(jiàn)加重。癥見(jiàn)面赤頭昏, 眩暈欲仆, 雖扶杖而行, 步履仍蹣跚不穩(wěn), 消谷善饑, 心煩少寐。曾用過(guò)天麻鉤藤飲、大補(bǔ)陰丸、左歸飲諸方, 并加服西藥降壓片皆無(wú)效。朱老診畢說(shuō)，其病雖在肝，但源在肺，礙在胃，治當(dāng)宣肺清金以制木亢，節(jié)食瀉熱以御木侵。前醫(yī)用咸寒滋膩藥已悖太陰清靈嬌嫩之性, 抑遏郁火不得宣泄, 故服之諸癥有增無(wú)減。此當(dāng)首先從肺論治清其源，再?gòu)母谓仄淞?，從胃杜其漸。取桑葉、知母、杏仁、菊花清淡輕靈以遂嬌臟之性, 枇杷葉、川貝、馬兜鈴微苦微降以遂華蓋之用。肺得宣降則木可制矣。停服西藥，服方3劑,諸癥悉減，即可棄杖而行, 血壓降至140 /90mmHg,再續(xù)服5劑, 血壓穩(wěn)定在正常范圍之內(nèi)[15]。本病例之高血壓前期用平肝息風(fēng)、滋補(bǔ)腎陰皆不見(jiàn)效，朱老改從肺治，首先增加肺的肅降功能，輔以平肝和健脾胃，效如桴鼓。

肝內(nèi)寓相火，主升發(fā)，喜條達(dá)，其氣左升；肺抑相火，主肅降，治節(jié)臟腑，其氣右降。左肝右肺，升降之通道，升降相宜，全身氣機(jī)暢通，上下內(nèi)外周運(yùn)不休，身強(qiáng)體健。雖金可制木，但臨床多見(jiàn)木火刑金。若肺氣受病，周身之氣皆失其升降之機(jī)。

《內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩, 皆屬于肝?！备哐獕翰〉闹饕?jiàn)癥是眩暈,故從肝論治是其常，臨床治療多用鎮(zhèn)肝平木、滋水涵木?？嗪闭壑房梢帜局?，滋補(bǔ)之品多有滋膩。因此臨床療效并不總是最佳，有時(shí)出現(xiàn)反彈甚或變生他證。肝旺除水不涵木所致之外, 亦可因金不制木使然，且臨床多見(jiàn)木火刑金。因此治療時(shí)可以增加肺的肅降功能，清金以平木。故治療高血壓，尤其是肝陽(yáng)上亢之證型，除了常用的滋水涵木、平肝潛陽(yáng)之外，還可以考慮從肺論治。