上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，003) 張琦君 鄧海濱 車 勇 指 導(dǎo) 徐振曄△

徐振曄教授，上海市名中醫(yī)，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院終身教授，從事中醫(yī)腫瘤臨床工作四十余載，堅(jiān)持以“辨證論治”為核心，強(qiáng)調(diào)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，同時(shí)不泥于古，兼收并蓄，將辨證與辨病相結(jié)合指導(dǎo)臨床遣方用藥，應(yīng)用經(jīng)方配合時(shí)方治療各類惡性腫瘤頑癥、兼癥，往往能切中病機(jī)，效如桴鼓。

桂枝湯方出自《傷寒雜病論》?！夺t(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注》謂其“陽表陰里，氣衛(wèi)血榮，并行而不悖，是剛?cè)嵯酀?jì)以相和也”；《金匱要略論注·卷上》載其“外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽”，有“群方之冠”的美譽(yù)?，F(xiàn)代基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，桂枝湯君藥桂枝中主要成分桂皮醛、桂皮酸、桂皮醇等具有抗炎、抗過敏、抗腫瘤、降壓、鎮(zhèn)靜、神經(jīng)保護(hù)等作用[1- 2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)桂枝湯對腦腫瘤后多汗具有顯著療效[3]；其類方黃芪桂枝五物湯有降低化療后神經(jīng)毒性反應(yīng)[4]、改善患者免疫功能[5]、減輕化療后手足綜合征[6]的作用；桂枝芍藥湯能預(yù)防腫瘤患者放化療所致的骨髓抑制[7]等。徐老臨證尤擅應(yīng)用桂枝湯及其類方治療惡性腫瘤兼癥。筆者有幸伺診于徐老左右，得益匪淺，現(xiàn)將其應(yīng)用桂枝湯化裁辨治惡性腫瘤兼癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理如下，并附驗(yàn)案，以饗同道。

不 寐

惡性腫瘤本屬全身虛弱的疾病，患者多“氣血衰，肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”(《靈樞·營衛(wèi)生會》)。機(jī)體臟腑氣血陰陽功能失調(diào)，使?fàn)I陰內(nèi)虧，衛(wèi)陽浮越于外而致“陽不入陰”，出現(xiàn)睡眠節(jié)律異常。衛(wèi)陽夜間不能入于營陰則不寐，日間不能出于營陰，則還可伴見神疲困倦，自汗等癥狀。此時(shí)桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的作用使得機(jī)體“營衛(wèi)之行，不失其常，晝精而夜瞑”，即恢復(fù)了其正常的生理節(jié)律，達(dá)到治愈失眠的效果。故對于腫瘤病人，只要是符合營衛(wèi)不和之病機(jī)，徐老即使用桂枝湯化裁治療。

典型病案1：陳某，女，46歲，右下肺癌術(shù)后，p-T4N0M0 IIIa期。2016年4月2日行全麻下電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)下右下肺切除術(shù)，術(shù)后病理提示“浸潤性腺癌”，術(shù)后行怡羅澤、波貝聯(lián)合化療4次。2016年9月1日來診時(shí)訴：患者消瘦，情緒焦慮，夜間無法入睡，潮熱盜汗，餐后有燒心感，納差，二便調(diào)，有反流性食管炎病史。脈弦，舌紅，質(zhì)暗，苔薄白。辨證屬脾氣虧虛，營陰不足，瘤毒未盡。治以健脾益氣，調(diào)和營衛(wèi)，消瘤散結(jié)。藥用：黨參15g，白術(shù)12g，茯苓15g，桂枝9g，白芍15g，石見穿30g，石上柏30g，白花蛇舌草30g，蒲公英15g，木香9g，煅瓦楞子30g，黃連3g，川芎15g，當(dāng)歸12g，生黃芪30g，知母9g，仙靈脾15g，酸棗仁18g，珍珠母30g，白扁豆30g，炙雞內(nèi)金12g。2個(gè)月后復(fù)診時(shí)患者訴不寐、焦慮、盜汗等癥狀明顯緩解。

按：該患者除了不寐之外，還存在盜汗等癥狀。腫瘤患者多有因氣血虧虛、陰陽失調(diào)所致的睡眠功能失調(diào)、汗出異常等兼癥。徐老針對腫瘤患者這種非外邪所致之營衛(wèi)不和、陰陽失調(diào)病癥，擅用桂枝湯化裁施治。此處桂枝除了有使“陽入于陰”的作用外，還具“非發(fā)汗之品，亦非止汗之品，其宣通表散之力，旋轉(zhuǎn)于表里之間，能和營衛(wèi)、暖肌肉、活血脈”之用(張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·桂枝解》)，同時(shí)兼顧到了營衛(wèi)不和、陰陽失調(diào)引起的不寐及汗證，使用恰如其分。在該患者的辨證過程中，徐老緊扣其氣陰虧虛、陰陽失調(diào)的病機(jī)本質(zhì)，利用桂、芍“一通一補(bǔ)”的特性，調(diào)節(jié)人體陰陽平衡，促進(jìn)氣血通暢，以補(bǔ)為通，并與酸棗仁湯相配合，加強(qiáng)滋陰養(yǎng)血、酸甘化陰之力。此處用桂枝湯，并非取其解肌祛風(fēng)之效，而是用其滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)之功，促使機(jī)體陰陽平衡，達(dá)到治療效果。

藥 疹

腫瘤患者使用靶向藥物治療后，?？梢娖つw毒性反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹、皮膚干燥、瘙癢、面色潮紅、色素沉著等表現(xiàn)。其病機(jī)主要是使用熱藥，溫?zé)岫拘翱陀诩”?，郁閉腠理，不得宣泄；且腫瘤患者常有痰瘀濕邪留滯體內(nèi)，與熱邪相搏結(jié)，致津液耗傷，氣血失和，更加重在表之癥狀。徐老認(rèn)為，在表之癥當(dāng)以在表之法來解，誠如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云 “清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟”，當(dāng)“火郁發(fā)之”(《素問·六元正紀(jì)大論》)，以“其在皮者，汗而發(fā)之”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)之法，因勢利導(dǎo)。但與六經(jīng)辨證中太陽病表邪身癢不同，腫瘤患者的皮疹身癢由機(jī)體正虛邪實(shí)、津液氣血耗傷所致，癌毒、痰濕、瘀熱等邪實(shí)內(nèi)結(jié)，陰陽失衡、寒熱錯雜的復(fù)雜病機(jī)反映于機(jī)表，故其治療用桂枝湯類藥物不屬于在傷寒中風(fēng)表證中的汗法，而是一種臨證思路的靈活變通。

典型病案2：沙某某，男，68歲，右肺腺癌確診3個(gè)月?；颊哂?018年11月在外院行支氣管鏡檢查提示腺癌，未行手術(shù)治療，口服厄洛替尼1月余。2019年1月17日來診，訴：乏力，夜間潮熱，口干，面部皮膚皮疹瘙癢，皮膚干燥，外用甘油效果不佳，足跟畏寒疼痛，納可，大便溏泄，每日2次，夜寐多夢易醒。舌淡紅，苔少，脈弦細(xì)。證屬脾氣虧虛，陰虛火旺，癌毒內(nèi)結(jié)；治以益氣健脾，滋陰瀉火，溫陽宣通，解毒散結(jié)；方以四君子湯合酸棗仁湯加桂枝加減。用藥：太子參15g，白術(shù)12g，茯苓15g，生黃芪40g，山藥30g，石見穿30g，石上柏30g，蛇六谷30g，露蜂房9g，桂枝9g，北沙參15g，麥冬12g，知母9g，黃柏9g，仙靈脾15g，酸棗仁18g，燈心草6g，川芎15g，雞內(nèi)金12g，炒谷芽15g，炒麥芽15g，佛手15g。1個(gè)月后復(fù)診，患者訴皮疹瘙癢、干燥癥狀明顯緩解，乏力、潮熱、足跟畏寒疼痛、大便溏泄等癥狀基本消失。

按：該患者癌毒內(nèi)結(jié)，氣陽不足，脾運(yùn)失健，故見乏力、便溏、足跟畏寒疼痛等癥。復(fù)用靶向藥物，熱藥傷津，津氣耗傷，致陰虛火旺，出現(xiàn)潮熱、面色潮紅、口干等癥。邪毒反映于外，郁結(jié)于肌表腠理，不得宣發(fā)，而見皮疹隱隱、瘙癢、干燥等癥狀，病癥寒熱錯雜，病機(jī)復(fù)雜。徐老治療時(shí)采用寒熱并用的治法，以四君子湯健脾益氣，配以黃芪、山藥、仙靈脾加大益氣溫陽之力，是為“溫補(bǔ)”；以知柏合酸棗仁湯清熱降火，配以沙參、麥冬加大滋陰降火之力，是為“清解”；在此基礎(chǔ)上加用石見穿、石上柏、蛇六谷、露蜂房等清熱解毒抗癌藥物，是為“辨證辨病”相結(jié)合。針對患者皮疹瘙癢干燥，熱毒膠結(jié)于表，欲解而不能解的狀態(tài)，徐老則取“桂枝麻黃各半湯”中桂枝解表宣散之力，使在表之邪從表而解。此處運(yùn)用桂枝，一是取其走表、解表、宣通之力，使郁結(jié)在表之熱毒邪有出路；二是考慮到患者津液氣血已傷，桂枝性溫，恐其傷津動血，故與知柏、沙參、麥冬等滋陰降火之品合用，佐制其溫?zé)嶂?，而存其宣散之力，以“去性存用”；三是與仙靈脾、黃芪合用，取黃芪建中湯益氣培中之功，與四君子湯相合，調(diào)和氣血、扶正固本、健運(yùn)中氣?？v觀全方，徐老既抓住寒熱錯雜之根本，又兼顧到在表之標(biāo)證，其治法不再拘泥于古，而是靈活變通，值得借鑒。

肢 麻

《素問·痹論》云：“營血虛，則不仁。”黃芪桂枝五物湯由桂枝湯化裁而來，在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中主治“外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”之血痹，后世醫(yī)家也將其運(yùn)用在營衛(wèi)虛之“風(fēng)扉、偏枯之病”。腫瘤患者出現(xiàn)肢麻，或因化療后出現(xiàn)神經(jīng)末梢病變，或因體虛正衰，引起血虛筋脈失養(yǎng)，氣陰不足，出現(xiàn)指端麻木，感覺異常，惡寒畏寒，神疲乏力，脈沉細(xì)無力等表現(xiàn)。徐老認(rèn)為，惡性腫瘤患者氣血不足，血行滯澀，運(yùn)行不暢，致肌膚經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)肢體麻木不仁。他將黃芪桂枝五物湯化裁運(yùn)用于惡性腫瘤兼見肢體麻木不仁，伴或不伴見惡寒癥狀的患者。若合并有疼痛者，徐老還要加用炙甘草，即《傷寒論》中芍藥甘草湯，以加強(qiáng)緩急止痛、養(yǎng)血和營之效。

典型病案3：顧某，女，77歲?；颊?016年6月22日PET-CT提示“左肺上葉尖后段見2.2×1.4cm結(jié)節(jié)”，未行手術(shù)，未行穿刺、支氣管鏡等檢查。2016年7月6日來診時(shí)訴：神疲乏力，下肢麻木，肢體顫動，眩暈，二便調(diào)，胃納一般，夜寐欠安，入睡困難，有帕金森氏病史。脈沉，舌淡，苔薄白。證屬氣陰虧虛，痰瘀內(nèi)阻。治以益氣滋陰，化痰祛瘀。方以黃芪桂枝五物湯合補(bǔ)陽還五湯加減。用藥：桂枝9g，白芍30g，生黃芪50g，川芎24g，桃仁15g，當(dāng)歸12g，北沙參30g，天冬15g，麥冬15g，山茱萸15g，女貞子24g，生地30g，熟地30g，石見穿30g，石上柏30g，蛇六谷15g，八月札15g，瓜蔞仁30g，制大黃12g，生山楂15g，郁金9g，珍珠母30g，炙甘草9g。2個(gè)月后復(fù)診，訴下肢麻木改善，繼以補(bǔ)氣滋陰、活血祛瘀為主調(diào)整用藥，守方至今。

按：徐老治療該患者，選用桂枝、白芍、黃芪藥對，辛溫甘酸相合，益氣和營為主，同時(shí)配伍川芎、桃仁、當(dāng)歸，兼以和血活血通絡(luò)為輔，達(dá)到補(bǔ)其氣血，活血通絡(luò)的作用。三藥相合，既加強(qiáng)補(bǔ)氣和營、氣血雙補(bǔ)之力，又體現(xiàn)了“塞因塞用”、以補(bǔ)為通的治療思路。值得一提的是，徐老此處重用黃芪，力大功宏。黃芪善于行走，“性雖溫補(bǔ)，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無礙于雍滯也”(張璐《本經(jīng)逢源·山草部》)，與桂枝配伍，有“氣行則血行”之意，使用恰到好處。

眩 暈

《景岳全書·積聚》云：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！睈盒阅[瘤病程長，而放化療等治療均屬陰邪，易傷陽氣。脾居中州，司運(yùn)化。脾陽氣被郁，水濕內(nèi)停，痰飲內(nèi)生。氣機(jī)阻滯，升降失常，則胃氣上逆，出現(xiàn)呃逆、噯氣等癥；痰飲阻滯中焦，則清陽不升，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦５劝Y；痰飲凌心犯肺，心陽被阻，肺氣不利，出現(xiàn)心悸、氣短等癥。苓桂術(shù)甘湯由桂枝湯化裁而來，為治療中陽不足痰飲病的代表方，以胸脅支滿，目眩心悸，舌苔白滑為辨證要點(diǎn)。該方“君以茯苓，以清胸中之肺氣，則治節(jié)出而逆氣自降。用桂枝以補(bǔ)心血，則營氣復(fù)而經(jīng)絡(luò)自和。白術(shù)培既傷之元?dú)?，而胃氣可?fù)。甘草調(diào)和氣血，而營衛(wèi)以和，則頭自不眩而身不振搖矣”(《傷寒來蘇集·傷寒附翼》)。徐老治療惡性腫瘤中陽不足、痰飲內(nèi)生伴見眩暈、氣喘、呃逆等兼癥者，常遵仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之旨，擅用苓桂術(shù)甘湯中之桂枝、白術(shù)、茯苓為藥對以健脾益氣、溫陽化飲。

典型病案4：王某，男，51歲。左肺腺癌，c-T4N2M1(胸椎、腎上腺、縱膈淋巴結(jié))，IV期。2017年2月7日因骨痛行胸椎穿刺活檢，病理結(jié)果示“轉(zhuǎn)移性腺癌”，后行全身PET-CT示：左肺下葉代謝增高結(jié)節(jié)，右肺兩小結(jié)節(jié)，多發(fā)骨及左側(cè)腎上腺、縱膈氣管隆突下淋巴結(jié)代謝異常增高。2017年2月22日行T9切除、T8-T10椎管減壓術(shù)。2017年3月16日來診時(shí)訴：咳嗽，咳白痰，氣喘，眩暈且隨體位改變加重，背部疼痛，手足逆冷，二便調(diào)，胃納可，夜寐一般。脈弦，舌淡暗，苔薄白。證屬陽氣虧虛，痰毒內(nèi)結(jié)。治以健脾益氣，溫陽散結(jié)。方用四君子湯加苓桂術(shù)甘湯加減。藥用：太子參15g，白術(shù)12g，茯苓12g，桂枝9g，川芎12g，杏仁9g，蘆根30g，枇杷葉9g，石見穿30g，石上柏15g，七葉一枝花9g，骨碎補(bǔ)15g，仙靈脾12g，生黃芪50g，當(dāng)歸9g，白扁豆15g，炙雞內(nèi)金12g?；颊叻?周后復(fù)診訴眩暈、肢冷癥狀均明顯減輕，繼以健脾溫陽為主調(diào)整用藥，守方至今。

按：徐老辨治因陽氣不足引起的肢寒、眩暈兼癥，擅用桂枝以溫通經(jīng)脈、助陽化氣。該患者肺癌之后，肺氣耗散，子病及母，脾陽不運(yùn)，水津不布，肺脾陽虛，故見咳嗽氣喘、眩暈、手足逆冷等肺脾陽虛、水濕內(nèi)停的表現(xiàn)。用桂枝、白術(shù)、茯苓溫陽化飲，配合太子參、黃芪、仙靈脾、白扁豆加強(qiáng)益氣健脾、溫陽利水之力，旨在健脾以旺肺。脾氣散津，上歸于肺，通調(diào)水道，水津四布。肺中痰飲利則咳喘自消，中陽旺則肢寒眩暈自減，體現(xiàn)了健脾溫陽以治本，利水化飲以治標(biāo)的辨證思想。

結(jié) 語

徐老臨證強(qiáng)調(diào)中醫(yī)整體觀念、辨證論治、理法方藥貫穿一體。發(fā)生于機(jī)體局部的惡性腫瘤與全身陰陽平衡、臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，是疾病在機(jī)體的局部表現(xiàn)?；颊呓?jīng)常出現(xiàn)一系列變證、兼癥。通過四診精確辨證，立法擬方遣藥，古方今用，不僅擴(kuò)大了經(jīng)方在現(xiàn)代惡性腫瘤疾病治療中的應(yīng)用范圍，也為中醫(yī)臨床工作者拓展了臨證思路。