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徐振曄運(yùn)用桂枝湯化裁辨治惡性腫瘤兼癥舉隅*

2020-01-10 17:20:07上海中醫(yī)藥大學(xué)上海003張琦君鄧海濱徐振曄
中醫(yī)文獻(xiàn)雜志 2020年6期
關(guān)鍵詞:湯化裁徐老桂枝湯

上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海,003) 張琦君 鄧海濱 車 勇 指 導(dǎo) 徐振曄△

徐振曄教授,上海市名中醫(yī),上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院終身教授,從事中醫(yī)腫瘤臨床工作四十余載,堅(jiān)持以“辨證論治”為核心,強(qiáng)調(diào)“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,同時(shí)不泥于古,兼收并蓄,將辨證與辨病相結(jié)合指導(dǎo)臨床遣方用藥,應(yīng)用經(jīng)方配合時(shí)方治療各類惡性腫瘤頑癥、兼癥,往往能切中病機(jī),效如桴鼓。

桂枝湯方出自《傷寒雜病論》?!夺t(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注》謂其“陽表陰里,氣衛(wèi)血榮,并行而不悖,是剛?cè)嵯酀?jì)以相和也”;《金匱要略論注·卷上》載其“外證得之,解肌和營衛(wèi);內(nèi)證得之,化氣調(diào)陰陽”,有“群方之冠”的美譽(yù)?,F(xiàn)代基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn),桂枝湯君藥桂枝中主要成分桂皮醛、桂皮酸、桂皮醇等具有抗炎、抗過敏、抗腫瘤、降壓、鎮(zhèn)靜、神經(jīng)保護(hù)等作用[1- 2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)桂枝湯對腦腫瘤后多汗具有顯著療效[3];其類方黃芪桂枝五物湯有降低化療后神經(jīng)毒性反應(yīng)[4]、改善患者免疫功能[5]、減輕化療后手足綜合征[6]的作用;桂枝芍藥湯能預(yù)防腫瘤患者放化療所致的骨髓抑制[7]等。徐老臨證尤擅應(yīng)用桂枝湯及其類方治療惡性腫瘤兼癥。筆者有幸伺診于徐老左右,得益匪淺,現(xiàn)將其應(yīng)用桂枝湯化裁辨治惡性腫瘤兼癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理如下,并附驗(yàn)案,以饗同道。

不 寐

惡性腫瘤本屬全身虛弱的疾病,患者多“氣血衰,肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不瞑”(《靈樞·營衛(wèi)生會》)。機(jī)體臟腑氣血陰陽功能失調(diào),使?fàn)I陰內(nèi)虧,衛(wèi)陽浮越于外而致“陽不入陰”,出現(xiàn)睡眠節(jié)律異常。衛(wèi)陽夜間不能入于營陰則不寐,日間不能出于營陰,則還可伴見神疲困倦,自汗等癥狀。此時(shí)桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的作用使得機(jī)體“營衛(wèi)之行,不失其常,晝精而夜瞑”,即恢復(fù)了其正常的生理節(jié)律,達(dá)到治愈失眠的效果。故對于腫瘤病人,只要是符合營衛(wèi)不和之病機(jī),徐老即使用桂枝湯化裁治療。

典型病案1:陳某,女,46歲,右下肺癌術(shù)后,p-T4N0M0 IIIa期。2016年4月2日行全麻下電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)下右下肺切除術(shù),術(shù)后病理提示“浸潤性腺癌”,術(shù)后行怡羅澤、波貝聯(lián)合化療4次。2016年9月1日來診時(shí)訴:患者消瘦,情緒焦慮,夜間無法入睡,潮熱盜汗,餐后有燒心感,納差,二便調(diào),有反流性食管炎病史。脈弦,舌紅,質(zhì)暗,苔薄白。辨證屬脾氣虧虛,營陰不足,瘤毒未盡。治以健脾益氣,調(diào)和營衛(wèi),消瘤散結(jié)。藥用:黨參15g,白術(shù)12g,茯苓15g,桂枝9g,白芍15g,石見穿30g,石上柏30g,白花蛇舌草30g,蒲公英15g,木香9g,煅瓦楞子30g,黃連3g,川芎15g,當(dāng)歸12g,生黃芪30g,知母9g,仙靈脾15g,酸棗仁18g,珍珠母30g,白扁豆30g,炙雞內(nèi)金12g。2個(gè)月后復(fù)診時(shí)患者訴不寐、焦慮、盜汗等癥狀明顯緩解。

按:該患者除了不寐之外,還存在盜汗等癥狀。腫瘤患者多有因氣血虧虛、陰陽失調(diào)所致的睡眠功能失調(diào)、汗出異常等兼癥。徐老針對腫瘤患者這種非外邪所致之營衛(wèi)不和、陰陽失調(diào)病癥,擅用桂枝湯化裁施治。此處桂枝除了有使“陽入于陰”的作用外,還具“非發(fā)汗之品,亦非止汗之品,其宣通表散之力,旋轉(zhuǎn)于表里之間,能和營衛(wèi)、暖肌肉、活血脈”之用(張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·桂枝解》),同時(shí)兼顧到了營衛(wèi)不和、陰陽失調(diào)引起的不寐及汗證,使用恰如其分。在該患者的辨證過程中,徐老緊扣其氣陰虧虛、陰陽失調(diào)的病機(jī)本質(zhì),利用桂、芍“一通一補(bǔ)”的特性,調(diào)節(jié)人體陰陽平衡,促進(jìn)氣血通暢,以補(bǔ)為通,并與酸棗仁湯相配合,加強(qiáng)滋陰養(yǎng)血、酸甘化陰之力。此處用桂枝湯,并非取其解肌祛風(fēng)之效,而是用其滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)之功,促使機(jī)體陰陽平衡,達(dá)到治療效果。

藥 疹

腫瘤患者使用靶向藥物治療后,??梢娖つw毒性反應(yīng),出現(xiàn)皮疹、皮膚干燥、瘙癢、面色潮紅、色素沉著等表現(xiàn)。其病機(jī)主要是使用熱藥,溫?zé)岫拘翱陀诩”?,郁閉腠理,不得宣泄;且腫瘤患者常有痰瘀濕邪留滯體內(nèi),與熱邪相搏結(jié),致津液耗傷,氣血失和,更加重在表之癥狀。徐老認(rèn)為,在表之癥當(dāng)以在表之法來解,誠如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云 “清陽發(fā)腠理,濁陰走五臟”,當(dāng)“火郁發(fā)之”(《素問·六元正紀(jì)大論》),以“其在皮者,汗而發(fā)之”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)之法,因勢利導(dǎo)。但與六經(jīng)辨證中太陽病表邪身癢不同,腫瘤患者的皮疹身癢由機(jī)體正虛邪實(shí)、津液氣血耗傷所致,癌毒、痰濕、瘀熱等邪實(shí)內(nèi)結(jié),陰陽失衡、寒熱錯雜的復(fù)雜病機(jī)反映于機(jī)表,故其治療用桂枝湯類藥物不屬于在傷寒中風(fēng)表證中的汗法,而是一種臨證思路的靈活變通。

典型病案2:沙某某,男,68歲,右肺腺癌確診3個(gè)月?;颊哂?018年11月在外院行支氣管鏡檢查提示腺癌,未行手術(shù)治療,口服厄洛替尼1月余。2019年1月17日來診,訴:乏力,夜間潮熱,口干,面部皮膚皮疹瘙癢,皮膚干燥,外用甘油效果不佳,足跟畏寒疼痛,納可,大便溏泄,每日2次,夜寐多夢易醒。舌淡紅,苔少,脈弦細(xì)。證屬脾氣虧虛,陰虛火旺,癌毒內(nèi)結(jié);治以益氣健脾,滋陰瀉火,溫陽宣通,解毒散結(jié);方以四君子湯合酸棗仁湯加桂枝加減。用藥:太子參15g,白術(shù)12g,茯苓15g,生黃芪40g,山藥30g,石見穿30g,石上柏30g,蛇六谷30g,露蜂房9g,桂枝9g,北沙參15g,麥冬12g,知母9g,黃柏9g,仙靈脾15g,酸棗仁18g,燈心草6g,川芎15g,雞內(nèi)金12g,炒谷芽15g,炒麥芽15g,佛手15g。1個(gè)月后復(fù)診,患者訴皮疹瘙癢、干燥癥狀明顯緩解,乏力、潮熱、足跟畏寒疼痛、大便溏泄等癥狀基本消失。

按:該患者癌毒內(nèi)結(jié),氣陽不足,脾運(yùn)失健,故見乏力、便溏、足跟畏寒疼痛等癥。復(fù)用靶向藥物,熱藥傷津,津氣耗傷,致陰虛火旺,出現(xiàn)潮熱、面色潮紅、口干等癥。邪毒反映于外,郁結(jié)于肌表腠理,不得宣發(fā),而見皮疹隱隱、瘙癢、干燥等癥狀,病癥寒熱錯雜,病機(jī)復(fù)雜。徐老治療時(shí)采用寒熱并用的治法,以四君子湯健脾益氣,配以黃芪、山藥、仙靈脾加大益氣溫陽之力,是為“溫補(bǔ)”;以知柏合酸棗仁湯清熱降火,配以沙參、麥冬加大滋陰降火之力,是為“清解”;在此基礎(chǔ)上加用石見穿、石上柏、蛇六谷、露蜂房等清熱解毒抗癌藥物,是為“辨證辨病”相結(jié)合。針對患者皮疹瘙癢干燥,熱毒膠結(jié)于表,欲解而不能解的狀態(tài),徐老則取“桂枝麻黃各半湯”中桂枝解表宣散之力,使在表之邪從表而解。此處運(yùn)用桂枝,一是取其走表、解表、宣通之力,使郁結(jié)在表之熱毒邪有出路;二是考慮到患者津液氣血已傷,桂枝性溫,恐其傷津動血,故與知柏、沙參、麥冬等滋陰降火之品合用,佐制其溫?zé)嶂?,而存其宣散之力,以“去性存用”;三是與仙靈脾、黃芪合用,取黃芪建中湯益氣培中之功,與四君子湯相合,調(diào)和氣血、扶正固本、健運(yùn)中氣??v觀全方,徐老既抓住寒熱錯雜之根本,又兼顧到在表之標(biāo)證,其治法不再拘泥于古,而是靈活變通,值得借鑒。

肢 麻

《素問·痹論》云:“營血虛,則不仁。”黃芪桂枝五物湯由桂枝湯化裁而來,在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中主治“外證身體不仁,如風(fēng)痹狀”之血痹,后世醫(yī)家也將其運(yùn)用在營衛(wèi)虛之“風(fēng)扉、偏枯之病”。腫瘤患者出現(xiàn)肢麻,或因化療后出現(xiàn)神經(jīng)末梢病變,或因體虛正衰,引起血虛筋脈失養(yǎng),氣陰不足,出現(xiàn)指端麻木,感覺異常,惡寒畏寒,神疲乏力,脈沉細(xì)無力等表現(xiàn)。徐老認(rèn)為,惡性腫瘤患者氣血不足,血行滯澀,運(yùn)行不暢,致肌膚經(jīng)脈失于濡養(yǎng),而出現(xiàn)肢體麻木不仁。他將黃芪桂枝五物湯化裁運(yùn)用于惡性腫瘤兼見肢體麻木不仁,伴或不伴見惡寒癥狀的患者。若合并有疼痛者,徐老還要加用炙甘草,即《傷寒論》中芍藥甘草湯,以加強(qiáng)緩急止痛、養(yǎng)血和營之效。

典型病案3:顧某,女,77歲?;颊?016年6月22日PET-CT提示“左肺上葉尖后段見2.2×1.4cm結(jié)節(jié)”,未行手術(shù),未行穿刺、支氣管鏡等檢查。2016年7月6日來診時(shí)訴:神疲乏力,下肢麻木,肢體顫動,眩暈,二便調(diào),胃納一般,夜寐欠安,入睡困難,有帕金森氏病史。脈沉,舌淡,苔薄白。證屬氣陰虧虛,痰瘀內(nèi)阻。治以益氣滋陰,化痰祛瘀。方以黃芪桂枝五物湯合補(bǔ)陽還五湯加減。用藥:桂枝9g,白芍30g,生黃芪50g,川芎24g,桃仁15g,當(dāng)歸12g,北沙參30g,天冬15g,麥冬15g,山茱萸15g,女貞子24g,生地30g,熟地30g,石見穿30g,石上柏30g,蛇六谷15g,八月札15g,瓜蔞仁30g,制大黃12g,生山楂15g,郁金9g,珍珠母30g,炙甘草9g。2個(gè)月后復(fù)診,訴下肢麻木改善,繼以補(bǔ)氣滋陰、活血祛瘀為主調(diào)整用藥,守方至今。

按:徐老治療該患者,選用桂枝、白芍、黃芪藥對,辛溫甘酸相合,益氣和營為主,同時(shí)配伍川芎、桃仁、當(dāng)歸,兼以和血活血通絡(luò)為輔,達(dá)到補(bǔ)其氣血,活血通絡(luò)的作用。三藥相合,既加強(qiáng)補(bǔ)氣和營、氣血雙補(bǔ)之力,又體現(xiàn)了“塞因塞用”、以補(bǔ)為通的治療思路。值得一提的是,徐老此處重用黃芪,力大功宏。黃芪善于行走,“性雖溫補(bǔ),而能通調(diào)血脈,流行經(jīng)絡(luò),可無礙于雍滯也”(張璐《本經(jīng)逢源·山草部》),與桂枝配伍,有“氣行則血行”之意,使用恰到好處。

眩 暈

《景岳全書·積聚》云:“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病?!睈盒阅[瘤病程長,而放化療等治療均屬陰邪,易傷陽氣。脾居中州,司運(yùn)化。脾陽氣被郁,水濕內(nèi)停,痰飲內(nèi)生。氣機(jī)阻滯,升降失常,則胃氣上逆,出現(xiàn)呃逆、噯氣等癥;痰飲阻滯中焦,則清陽不升,出現(xiàn)頭暈?zāi)垦5劝Y;痰飲凌心犯肺,心陽被阻,肺氣不利,出現(xiàn)心悸、氣短等癥。苓桂術(shù)甘湯由桂枝湯化裁而來,為治療中陽不足痰飲病的代表方,以胸脅支滿,目眩心悸,舌苔白滑為辨證要點(diǎn)。該方“君以茯苓,以清胸中之肺氣,則治節(jié)出而逆氣自降。用桂枝以補(bǔ)心血,則營氣復(fù)而經(jīng)絡(luò)自和。白術(shù)培既傷之元?dú)?,而胃氣可?fù)。甘草調(diào)和氣血,而營衛(wèi)以和,則頭自不眩而身不振搖矣”(《傷寒來蘇集·傷寒附翼》)。徐老治療惡性腫瘤中陽不足、痰飲內(nèi)生伴見眩暈、氣喘、呃逆等兼癥者,常遵仲景“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”之旨,擅用苓桂術(shù)甘湯中之桂枝、白術(shù)、茯苓為藥對以健脾益氣、溫陽化飲。

典型病案4:王某,男,51歲。左肺腺癌,c-T4N2M1(胸椎、腎上腺、縱膈淋巴結(jié)),IV期。2017年2月7日因骨痛行胸椎穿刺活檢,病理結(jié)果示“轉(zhuǎn)移性腺癌”,后行全身PET-CT示:左肺下葉代謝增高結(jié)節(jié),右肺兩小結(jié)節(jié),多發(fā)骨及左側(cè)腎上腺、縱膈氣管隆突下淋巴結(jié)代謝異常增高。2017年2月22日行T9切除、T8-T10椎管減壓術(shù)。2017年3月16日來診時(shí)訴:咳嗽,咳白痰,氣喘,眩暈且隨體位改變加重,背部疼痛,手足逆冷,二便調(diào),胃納可,夜寐一般。脈弦,舌淡暗,苔薄白。證屬陽氣虧虛,痰毒內(nèi)結(jié)。治以健脾益氣,溫陽散結(jié)。方用四君子湯加苓桂術(shù)甘湯加減。藥用:太子參15g,白術(shù)12g,茯苓12g,桂枝9g,川芎12g,杏仁9g,蘆根30g,枇杷葉9g,石見穿30g,石上柏15g,七葉一枝花9g,骨碎補(bǔ)15g,仙靈脾12g,生黃芪50g,當(dāng)歸9g,白扁豆15g,炙雞內(nèi)金12g?;颊叻?周后復(fù)診訴眩暈、肢冷癥狀均明顯減輕,繼以健脾溫陽為主調(diào)整用藥,守方至今。

按:徐老辨治因陽氣不足引起的肢寒、眩暈兼癥,擅用桂枝以溫通經(jīng)脈、助陽化氣。該患者肺癌之后,肺氣耗散,子病及母,脾陽不運(yùn),水津不布,肺脾陽虛,故見咳嗽氣喘、眩暈、手足逆冷等肺脾陽虛、水濕內(nèi)停的表現(xiàn)。用桂枝、白術(shù)、茯苓溫陽化飲,配合太子參、黃芪、仙靈脾、白扁豆加強(qiáng)益氣健脾、溫陽利水之力,旨在健脾以旺肺。脾氣散津,上歸于肺,通調(diào)水道,水津四布。肺中痰飲利則咳喘自消,中陽旺則肢寒眩暈自減,體現(xiàn)了健脾溫陽以治本,利水化飲以治標(biāo)的辨證思想。

結(jié) 語

徐老臨證強(qiáng)調(diào)中醫(yī)整體觀念、辨證論治、理法方藥貫穿一體。發(fā)生于機(jī)體局部的惡性腫瘤與全身陰陽平衡、臟腑功能失調(diào)密切相關(guān),是疾病在機(jī)體的局部表現(xiàn)?;颊呓?jīng)常出現(xiàn)一系列變證、兼癥。通過四診精確辨證,立法擬方遣藥,古方今用,不僅擴(kuò)大了經(jīng)方在現(xiàn)代惡性腫瘤疾病治療中的應(yīng)用范圍,也為中醫(yī)臨床工作者拓展了臨證思路。

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