張良

青光眼是老年人常見的一種眼病,發(fā)病迅速、隨時可能導(dǎo)致失明、危害性大,是最易造成失明的眼病之一［1-3］。青光眼屬雙眼性病變,可雙眼同時發(fā)病,或者首先一眼起病,繼發(fā)雙眼失明［4］。在急性發(fā)作期24～48 h 即可完全失明,眼內(nèi)壓間斷或持續(xù)性升高給眼球各部分組織和視功能帶來損害,超過眼球所能耐受的程度,導(dǎo)致患者視神經(jīng)萎縮、視野縮小、視力減退。醫(yī)學(xué)上稱為眼壓,來源于眼內(nèi)容物對于眼球壁所施加的壓力,正常的眼球經(jīng)常保持一定的緊張度,青光眼患者的眼壓常常>3 kPa,有的高達(dá)>10 kPa［5］。眼內(nèi)房水的產(chǎn)生和循環(huán)障礙是造成眼壓升高引起青光眼的主要原因?；颊叱霈F(xiàn)視力減退、頭痛、眼痛、視力模糊不清等癥狀,視神經(jīng)和黃斑部受壓迫而發(fā)生功能失常,眼壓過高,患者得不到及時治療,往往導(dǎo)致失明［6］,自上世紀(jì)70 年代小梁切除術(shù)治療青光眼成為首選方法［7］,手術(shù)并發(fā)癥相對較低,同時患者的眼壓得到了良好的控制,手術(shù)失敗的主要原因是術(shù)后發(fā)生濾過泡的瘢痕化、淺前房等并發(fā)癥,為了提高手術(shù)成功率,減少并發(fā)癥,2017 年10 月～2018 年10 月作者采用改良小梁切除術(shù)治療青光眼患者82 例(82 眼),效果滿意,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月～2018 年10 月采用改良小梁切除術(shù)治療青光眼的患者82 例(82 眼)為研究對象,其中男40 例(40 眼),女42 例(42 眼)；年齡32～66歲,平均年齡46.5歲；慢性閉角型青光眼30例,急性閉角型青光眼42 例,開角型青光眼10 例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用改良小梁切除術(shù)治療。常規(guī)消毒、鋪巾,采用球周和球后麻醉。充分暴露角膜緣處角膜及鞏膜,做角膜緣為基底的結(jié)膜瓣,距角膜緣約8～10 mm 做切口,將球結(jié)膜和筋膜錯位剪開,充分止血,在l2 點做深度約1/2 鞏膜厚度,約4 mm×3 mm 大小的方形鞏膜瓣,采用浸透4 g/L 絲裂霉素C的棉片置于鞏膜瓣下及結(jié)膜瓣下約2～5 min,用150 ml平衡鹽溶液反復(fù)沖洗干凈,在顳側(cè)行透明角膜前房穿刺。切除2.0～1.5 mm 小梁組織及基底稍寬于所切小梁的周邊虹膜?；謴?fù)鞏膜瓣后采用10-0 尼龍線間斷縫合鞏膜瓣兩角2 針,恢復(fù)鞏膜瓣,行常規(guī)虹膜周切術(shù)及小梁切除恢復(fù)鞏膜瓣,于角膜緣內(nèi)1～2 mm 處作平行于虹膜表面的傾斜輔助切口,球結(jié)膜對位縫合1～2 針。前房穿刺口注入平衡鹽溶液,術(shù)后口服消炎痛。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪1 年,觀察患者前房、眼壓、視力、并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 前房 82 例(82 眼)患者術(shù)后1 d 前房開始形成,術(shù)后1～5 d,14 例患者出現(xiàn)Ⅱ度淺前房,經(jīng)調(diào)整縫線后恢復(fù)。

2.2 眼壓 82例(82眼)患者術(shù)后1周內(nèi)眼壓≥21 mm Hg 10眼,眼壓11～20 mm Hg 50眼,眼壓6～10 mm Hg 22眼,行眼球按摩,77 眼眼壓維持在12～18 mm Hg,5 眼眼壓≥21 mm Hg。

2.3 視力 82 例(82 眼)患者術(shù)后視力保持不變29 眼,提高1～3 行50 眼,視力下降2～3 行3 眼。

2.4 并發(fā)癥 82 例(82 眼)患者術(shù)后前房出血5 眼,虹膜睫狀體炎3 眼,經(jīng)藥物保守對癥治療1 周內(nèi)消退。

3 討論

常規(guī)的小梁切除濾過性手術(shù)總有效率約45%［8］,主要原因是早期常發(fā)生淺前房,后期因濾過泡瘢痕形成,阻斷濾過功能造成手術(shù)失敗。通過前房穿刺形成一個側(cè)切口,具有很大的重要性：控制濾過的大小,緩慢降眼壓,觀察結(jié)膜口有無滲漏,術(shù)中前房出血時可誘發(fā)積血,虹膜不會從切口處鼓出,術(shù)后淺前房可通過側(cè)切口處理［9］。

絲裂霉素C 具有烷化作用,與DNA 分子的雙螺旋形成交聯(lián),破壞DNA 的結(jié)構(gòu)和功能,抑制增殖細(xì)胞的DNA 復(fù)制,并能抑制RNA 依賴性DNA 合成［10-12］。從而有效地抑制成纖維細(xì)胞的增殖,阻止成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì),減少濾過口的瘢痕形成。

術(shù)中絲裂霉素C 的應(yīng)用主要是為了獲得彌散而廣泛的功能性濾泡。高濃度或低濃度的絲裂霉素C 均可發(fā)生濾過泡相關(guān)并發(fā)癥,術(shù)中絲裂霉素C 放置時間越長者,發(fā)生并發(fā)癥的幾率越大［13,14］；但高濃度者容易引起術(shù)后長期低眼壓；結(jié)膜瓣和鞏膜瓣下同時放置者容易發(fā)生并發(fā)癥。避免淺前房、濾過過強(qiáng)、黃斑水腫、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥［15,16］。應(yīng)用時要注意藥物濃度以及個體差異等,主動調(diào)節(jié)青光眼濾過手術(shù)的濾過量,術(shù)中做鞏膜瓣的調(diào)整縫線可以調(diào)整房水的濾過及眼壓,有效地控制抗青光眼術(shù)后濾過功能,防止術(shù)后引發(fā)的淺前房、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥。影響手術(shù)濾過量的因素［10］：鞏膜瓣厚度,鞏膜瓣縫線張力和數(shù)目,抗代謝藥物的使用,鞏膜瓣縫線的松解和拆除。

本研究選擇82 例(82 眼)青光眼患者作為研究對象,均采用改良小梁切除術(shù)治療,術(shù)后隨訪1 年,觀察患者前房、眼壓、視力、并發(fā)癥情況。結(jié)果顯示：82 例(82 眼)患者術(shù)后1 d 前房開始形成,術(shù)后1～5 d,14 例患者出現(xiàn)Ⅱ度淺前房,經(jīng)調(diào)整縫線后恢復(fù)。術(shù)后1 周內(nèi)眼壓≥21 mm Hg10 眼,眼壓11～20 mm Hg 50 眼,6～10 mm Hg 22 眼,行眼球按摩,77 眼眼壓維持在12～18 mm Hg,5 眼眼壓≥21 mm Hg。術(shù)后視力保持不變29 眼,提高1～3 行50 眼,視力下降2～3 行3 眼。術(shù)后前房出血5 眼,虹膜睫狀體炎3 眼,經(jīng)藥物保守對癥治療1 周內(nèi)消退。

綜上所述,采用小梁切除術(shù)聯(lián)合前房穿刺、絲裂霉素C、鞏膜瓣可調(diào)縫線的方法,即現(xiàn)代改良小梁切除術(shù)治療青光眼,大大減少了手術(shù)中危險和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,臨床療效較好,安全性高,減少手術(shù)并發(fā)癥的同時保證了手術(shù)的成功率。