招敏虹，劉鑫，謝曉燕，于珺，莊禮興

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)又稱(chēng)面肌抽搐，是以一側(cè)面部肌肉陣發(fā)性、快速不規(guī)律的不自主抽動(dòng)為特點(diǎn)的疾病，本病多見(jiàn)于中老年女性，起病從眼輪匝肌的輕微抽動(dòng)開(kāi)始，逐漸向口角、整個(gè)面肌蔓延，精神緊張、疲勞、自主運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，睡眠時(shí)消失，不伴有疼痛[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為面肌痙攣的主要病因是神經(jīng)根出腦干區(qū)遭到血管壓迫[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示該病發(fā)病率，女性為14.5/10萬(wàn)，男性為7.4/10萬(wàn)[3]。目前治療面肌痙攣的方法包括服用鎮(zhèn)靜藥或抗癲癇藥、注射肉毒素以及行微血管解壓術(shù)[4]。據(jù)報(bào)道[2]，有超過(guò)85%的患者通過(guò)局部注射A型肉毒毒素來(lái)減輕面肌痙攣的癥狀，治療后3個(gè)月內(nèi)有效率為94%[5]。但使用肉毒素治療的副作用常見(jiàn)，表現(xiàn)為眼瞼下垂、鼻唇溝變淺、表情不自然等，而且不能徹底治愈面肌痙攣，復(fù)發(fā)率高達(dá)98.6%[6]。許多臨床研究證明針灸和中藥治療本病療效確切，毒副作用小，可操作性強(qiáng)，易在臨床推廣[7-11]。

莊禮興教授，廣東省名中醫(yī)，現(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心主任，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派“靳三針療法流派傳承工作室”負(fù)責(zé)人，擅長(zhǎng)治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病及各種痛證。莊禮興教授對(duì)面肌痙攣的治療有自己獨(dú)特的見(jiàn)解，擅于運(yùn)用“針?biāo)庪p調(diào)神”治療。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將莊禮興教授針?biāo)幗Y(jié)合治療面肌痙攣的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對(duì)面肌痙攣的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍并無(wú)“面肌痙攣”的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將面肌痙攣歸類(lèi)于中醫(yī)學(xué)的“痙證”“風(fēng)證”“筋惕肉瞤”“瘈疭”“睥輪振跳”等范疇?！秾徱暚幒て⒉　吩唬骸邦⑤喺裉藲夥种?，屬肝脾二經(jīng)絡(luò)之患”，顏面部位于人體的上部，高巔之上，唯風(fēng)可到，肝熱生風(fēng)，脾虛不能約束肌肉，從而引發(fā)面肌痙攣。

《周慎齋遺書(shū)》載：“病于形者，不能無(wú)害于神；病于神者，不能無(wú)害于形”，Wang Lin等[6]通過(guò)研究1 033例面肌痙攣患者發(fā)現(xiàn)，有80%面肌痙攣患者合并焦慮等神志異常的癥狀，說(shuō)明該病是與神志密切相關(guān)的。“形”出現(xiàn)問(wèn)題后，導(dǎo)致“神”的異常，“神”的異常又進(jìn)一步加重“形”的問(wèn)題。中國(guó)古代哲學(xué)很早就提出了“形神合一”的理念，《莊子·在宥》載：“抱神以靜，形將自正”，充分闡明治神可改善形體的異常。因此，治療面肌痙攣要注重調(diào)神。

2 莊禮興教授臨證診療思路

莊禮興教授認(rèn)為面肌痙攣主要責(zé)之肝、脾，病機(jī)為風(fēng)、痰、瘀搏結(jié)于陽(yáng)明經(jīng)脈，治療以祛風(fēng)平肝、健脾化痰、行氣活血為法。面肌痙攣患者肝郁氣滯，郁而化熱，虧耗陰液，肝陰不足無(wú)法制約肝陽(yáng)，陽(yáng)亢無(wú)制則生風(fēng)動(dòng)血，致筋惕惕而跳，肉瞤瞤而動(dòng)。陰液虧耗會(huì)引起血液的虧耗，氣隨血脫，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液流動(dòng)，致血液瘀滯不行，難以上榮頭面。脾主運(yùn)化，統(tǒng)攝血液，血虛血瘀則需要脾臟動(dòng)用更多的精氣來(lái)運(yùn)化水谷精微生成血液和推動(dòng)血液運(yùn)行，日久則致脾氣虛弱。脾虛則痰濕內(nèi)生，阻礙面部陽(yáng)明經(jīng)脈的經(jīng)氣運(yùn)行，加重肝風(fēng)肆虐。四診合參，莊禮興教授臨床上把面肌痙攣分為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、氣虛血瘀、脾氣虛弱、風(fēng)痰阻絡(luò)等證型。

3 針灸臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

面肌痙攣以面部肌肉抽動(dòng)為特征，損害患者外觀(guān)，從而影響其工作及生活，產(chǎn)生如抑郁、焦慮等精神癥狀，同時(shí)加重病情，臨床研究證實(shí)患者的神志異常是引起面肌痙攣的重要病因[12]。若在治療面肌痙攣的過(guò)程中，僅圍繞“風(fēng)證”的病因病機(jī)來(lái)治療，而忽略“調(diào)神”的應(yīng)用，通常收獲甚微，疾病纏綿難愈。因此，莊教授治療面肌痙攣除辨證論治外，還注重“調(diào)神”，隨證配穴，多獲良效。

3.1 調(diào)神針?lè)ㄕ{(diào)元神

調(diào)神針?lè)ㄊ乔f禮興教授繼承靳瑞教授“靳三針”的取穴思路，總結(jié)發(fā)展而來(lái)的一種針?lè)╗13]，其組穴包括：四神針、智三針、印堂、神門(mén)、三陰交。四神針位于百會(huì)前后左右各旁開(kāi)1.5寸，即左右兩針位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行路線(xiàn)上，前后兩針為督脈的前頂和后頂，膀胱經(jīng)與督脈的循行均與腦密切相關(guān)，腦為元神之府，針刺四神針可以振奮陽(yáng)氣，安神定志，且在頭部的投影區(qū)較四神聰大，對(duì)腦部的作用更大[14]。此外，對(duì)于面肌痙攣患者，莊禮興教授特別強(qiáng)調(diào)四神針的方向要朝向百會(huì)，以增強(qiáng)聚神的效果。智三針為神庭及雙側(cè)本神，《續(xù)博物志》載：“面者，神之庭也”，神庭即為神之庭院，故刺之能提神醒腦，鎮(zhèn)靜安神。印堂上接天庭，下連山根，道家稱(chēng)之為“上丹田”，是神氣往來(lái)貫通的樞機(jī)，可聚神斂神。神門(mén)為神機(jī)出入之所[15]，是心經(jīng)的原穴，心主神明，因此神門(mén)為調(diào)神要穴。三陰交為足三陰經(jīng)的交匯之處，針刺此穴可以使經(jīng)氣更順暢地流注于陰經(jīng)，氣為血帥，經(jīng)氣流暢則陰血隨之灌注于陰經(jīng)，滋陰養(yǎng)血，使肝有血可藏，平肝潛陽(yáng)從而達(dá)到條暢情志的目的，改善面肌痙攣患者抑郁、焦慮等精神癥狀。

3.2 重用督脈以定神

莊禮興教授“調(diào)神針?lè)ā笔畟€(gè)腧穴中選用了前頂、后頂、神庭、印堂這四個(gè)督脈經(jīng)的腧穴，尤為重視督脈。莊禮興教授在面肌痙攣患者的臨床治療中還會(huì)加用督脈經(jīng)的素髎穴，因其為“督脈氣所發(fā)”，可激發(fā)督脈經(jīng)氣。督脈為陽(yáng)脈之海，統(tǒng)乎諸陽(yáng)而通利腦髓?！端貑?wèn)·脈要精微論》載：“頭者，精明之府”，因此，重用督脈經(jīng)穴能達(dá)到定神鎮(zhèn)靜的作用。

3.3 靜守經(jīng)氣以降動(dòng)

對(duì)于面肌痙攣的患者，莊禮興教授采用張景岳“動(dòng)極者鎮(zhèn)之以靜”[16]的理論，結(jié)合針灸臨床，局部運(yùn)用弱刺激手法或者留針時(shí)不行手法，針刺多采用平刺、淺刺，長(zhǎng)時(shí)間留針。根據(jù)腧穴的近治作用，眼部痙攣常取陽(yáng)白、承泣等；面頰部痙攣常取顴髎、四白、迎香、下關(guān); 口角痙攣常取地倉(cāng)透頰車(chē)、大迎、承漿、人中。莊禮興教授認(rèn)為在局部使用電針及強(qiáng)刺激手法會(huì)加強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，加重痙攣。交感學(xué)說(shuō)亦有提出，交感神經(jīng)末梢釋放的神經(jīng)遞質(zhì)可能引發(fā)面神經(jīng)纖維外膜的異常動(dòng)作電位，到達(dá)神經(jīng)肌肉接頭后引起肌肉收縮[17-18]。

3.4 合谷中渚通氣機(jī)

莊禮興教授臨床上治療面肌痙攣多取合谷與中渚，其原因如下：根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”原理，兩經(jīng)經(jīng)脈、絡(luò)脈、經(jīng)筋等皆經(jīng)面頰部，可治療面頰部掣強(qiáng)、收引等癥狀。其次，《標(biāo)幽賦》：“氣多血少者，少陽(yáng)之分；氣盛血多者，陽(yáng)明之位”，合谷、中渚分別位于手陽(yáng)明大腸經(jīng)及手少陽(yáng)三焦經(jīng)，兩經(jīng)皆為多氣之經(jīng)。且陽(yáng)明燥金，金曰從革，以降為順；少陽(yáng)相火，火曰炎上，氣機(jī)以升發(fā)為強(qiáng)，故兩穴合用可增強(qiáng)經(jīng)氣運(yùn)行，通調(diào)氣機(jī)，一升一降，氣機(jī)自運(yùn)，陰陽(yáng)調(diào)和。

從病機(jī)方面考慮，莊禮興教授認(rèn)為，面肌痙攣病機(jī)為風(fēng)、痰、瘀搏結(jié)于陽(yáng)明經(jīng)脈，而致筋惕肉瞤。合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，為經(jīng)脈經(jīng)氣聚集的地方，刺之可激發(fā)相應(yīng)經(jīng)氣，調(diào)動(dòng)正氣而抵御外邪，故針刺合谷穴可激發(fā)陽(yáng)明經(jīng)氣，與面肌痙攣的病機(jī)相符。根據(jù)手陽(yáng)明經(jīng)在頭面部左右交叉的經(jīng)脈循行，臨床上常取病變對(duì)側(cè)合谷。中渚為手少陽(yáng)三焦經(jīng)的輸穴，《靈樞》：“滎輸治外經(jīng)”，輸穴為五俞穴之一，是經(jīng)氣由淺入深的位置，其經(jīng)氣較淺，可治療經(jīng)脈循行部位的外經(jīng)病?！鹅`樞》亦有云：“病時(shí)間時(shí)甚者，取之輸”。根據(jù)發(fā)病位置，屬面部經(jīng)脈循行部位；根據(jù)發(fā)病規(guī)律，表現(xiàn)陣發(fā)性跳動(dòng)，故可取輸穴中渚。

4 方藥臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

4.1 重用白芍解痙攣

莊禮興教授臨床上治療面肌痙攣常重用白芍。使用SPSS modeler18.0統(tǒng)計(jì)莊禮興教授治療面肌痙攣的用藥頻次，再通過(guò)Apriori算法對(duì)高頻次藥物做關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，發(fā)現(xiàn)“白芍→甘草”置信度和支持度最高，置信度為97%，支持度為94%，此藥對(duì)源于《傷寒雜病論》的芍藥甘草湯。白芍味酸、苦，歸肝脾經(jīng)，可柔肝止痛、斂陰止汗；甘草味甘，歸脾經(jīng)，可補(bǔ)脾益氣[19]。兩藥合用有酸甘化陰、柔肝舒筋的功效。莊禮興教授認(rèn)為面肌痙攣責(zé)之肝脾，而白芍、甘草歸經(jīng)與面肌痙攣的病機(jī)相符，他強(qiáng)調(diào)治療面肌痙攣要重用白芍，劑量可達(dá)30 g。有臨床研究證明芍藥甘草湯有提高抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)、甘氨酸(Gly)含量的作用[20]，從而達(dá)到緩解痙攣的作用，增大白芍配伍劑量，緩解痙攣的作用越強(qiáng)[21]。這進(jìn)一步證實(shí)莊禮興教授重用白芍解痙攣的理論思想。

4.2 重視蟲(chóng)類(lèi)藥運(yùn)用

《素問(wèn)·至真要大論》中記載 ：“諸暴強(qiáng)直, 皆屬于風(fēng)”，面肌痙攣與“風(fēng)”密切相關(guān)。蟲(chóng)類(lèi)藥行走攻竄、通經(jīng)活絡(luò)，熄風(fēng)之力強(qiáng)。在“治風(fēng)”過(guò)程中，莊禮興教授尤其重視蟲(chóng)類(lèi)藥的運(yùn)用?！敖┬Q-地龍”為莊禮興教授常用的特色藥對(duì)，有平肝熄風(fēng)、化痰同時(shí)活血祛瘀的功效。僵蠶入心、肺、肝、脾經(jīng)，可疏風(fēng)泄熱、化痰散結(jié)；地龍歸肝、脾、膀胱經(jīng)，可清熱定驚、通絡(luò)止痙。兩者合用，一善活血通絡(luò)，一善除濕化痰，既能增強(qiáng)平肝熄風(fēng)的功效，又能化痰活血。

《本草備要》云:“僵而不腐, 得清化之氣, 故能治風(fēng)化痰, 散結(jié)行經(jīng)”，《本經(jīng)疏證》云:“蚓性下行, 從土中致水, 以化其熱, 熱消則風(fēng)熄”。莊禮興教授認(rèn)為，面肌痙攣初期，面部有緊繃感時(shí)，即可用僵蠶行氣散結(jié)，消除緊繃感。當(dāng)面肌抽動(dòng)時(shí)，則要加用地龍，以其為解痙要藥，可有效治療面肌痙攣。

4.3 辨證論治調(diào)臟腑

莊禮興教授對(duì)面肌痙攣用藥有其獨(dú)特的辨證思路。用SPSS modeler18.0軟件將莊禮興教授的用藥聚成以下四類(lèi)：第一類(lèi)：龍骨、牡蠣、半夏、竹茹、白術(shù)、柴胡、茯苓、酸棗仁；第二類(lèi)：雞血藤、當(dāng)歸、川芎、五指毛桃；第三類(lèi)：葛根、白芷；第四類(lèi)：天麻、鉤藤、甘草、白芍、僵蠶、地龍。第一類(lèi)處方主要功效為健脾化濕安神，多用于脾氣虛弱型面肌痙攣。在健脾的基礎(chǔ)上，莊教授亦強(qiáng)調(diào)“調(diào)神”的應(yīng)用，柴胡疏肝解郁，重用龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神，酸棗仁養(yǎng)血安神，調(diào)神與病因共治，相輔相成。第二類(lèi)處方功效為補(bǔ)氣活血通絡(luò)，常用于氣虛血瘀型面肌痙攣。方中五指毛桃、雞血藤均為嶺南地區(qū)道地藥材，適合嶺南多濕的氣候特點(diǎn)。五指毛桃益氣而不作火，補(bǔ)氣而不提氣[22]，扶正而不礙邪，莊禮興教授喜用五指毛桃代替黃芪治療氣虛的患者，取其補(bǔ)氣不壅滯的功效；雞血藤為“血分之圣藥”，有“去瘀血，生新血”的功效，既能補(bǔ)血，又有活血通里舒筋的作用，補(bǔ)血而不留邪[23]。兩者配合加強(qiáng)補(bǔ)氣生血、舒筋通絡(luò)的作用。第三類(lèi)處方主要用于辨證為風(fēng)痰阻絡(luò)的面肌痙攣患者，莊禮興教授常在祛風(fēng)化痰的基礎(chǔ)上，加用葛根、白芷疏風(fēng)解表，宣散表邪。第四類(lèi)藥物均為平肝熄風(fēng)之藥，多用于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型面肌痙攣。

上述四類(lèi)藥物均充分體現(xiàn)莊禮興教授對(duì)面肌痙攣?zhàn)C型的把握，與其臨床思想高度融合。經(jīng)過(guò)辨證論治選穴選方，針?biāo)幗Y(jié)合，相互補(bǔ)充，以保證療效。

5 病案舉隅

患者，男，49歲，因“右側(cè)面肌痙攣5年余”于2019年6月17日來(lái)我院針灸科門(mén)診就診。該患者于2014年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)面肌痙攣，疲勞及緊張時(shí)加重，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門(mén)診予中藥治療(具體不詳)后癥狀無(wú)明顯改善。癥見(jiàn)：神清，精神可，右側(cè)面部肌肉時(shí)有不自主跳動(dòng)，不伴疼痛，平日情緒波動(dòng)大，影響日常工作生活，納可，眠一般，小便正常，大便溏，每日3～4次。舌淡暗，苔薄白，脈弦。

西醫(yī)診斷：面肌痙攣。中醫(yī)診斷：面風(fēng)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。治療原則：調(diào)神解郁，平肝熄風(fēng)。

針刺選穴：百會(huì)、前頂、智三針、印堂、陽(yáng)白、承泣、顴髎、迎香、地倉(cāng)、素髎、風(fēng)池、合谷(左)、中渚(右)，耳穴：緣中、肝、心、腎、頰、交感、神門(mén)。操作方法：先刺素髎，取25 mm針直刺12.5 mm，強(qiáng)刺激，以患者眼球濕潤(rùn)為度。百會(huì)、前頂、智三針取25 mm針平刺12.5 mm，印堂取25 mm針斜刺12.5 mm，上述諸穴得氣后，選擇連續(xù)波加電。陽(yáng)白取25 mm針平刺12.5 mm，承泣、顴髎、迎香、地倉(cāng)、風(fēng)池取25 mm針直刺12.5 mm，提插捻轉(zhuǎn)得氣后不加電。

中藥7劑：白芍30 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤30 g，炒僵蠶15 g，地龍15 g，天麻15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，炙甘草5 g。

2019年6月19日復(fù)診，患者癥狀有所改善，治療同前。往后每周3次針刺，4周為1療程，該患者3個(gè)療程后癥狀改善明顯，仍有輕度面肌痙攣，但不影響日常工作生活。完成4個(gè)療程后已無(wú)出現(xiàn)面肌痙攣癥狀，1個(gè)月后隨訪(fǎng)未復(fù)發(fā)。

6 討論

面肌痙攣為針灸科常見(jiàn)病種，卻令醫(yī)治者頗為棘手。本文從面肌痙攣病因病機(jī)、辨經(jīng)辨證取穴、中藥處方等方面重點(diǎn)介紹了莊禮興教授治療此病的特點(diǎn)。莊禮興教授認(rèn)為，面肌痙攣病程較長(zhǎng)，癥狀反復(fù)，患者在求醫(yī)過(guò)程中難免身心俱疲，形神互相影響，形成惡性循環(huán)。因此，莊禮興教授在治療上注重“針?biāo)庪p調(diào)神”。在針灸選穴上，莊禮興在辨證論治的基礎(chǔ)上注重“調(diào)神”，運(yùn)用其獨(dú)創(chuàng)的“調(diào)神針?lè)ā?，選用四神針、智三針、印堂、神門(mén)、三陰交，配合合谷、中渚調(diào)氣機(jī)；在用藥選擇上亦注重“調(diào)神”，辨證應(yīng)用龍骨牡蠣重鎮(zhèn)安神、酸棗仁養(yǎng)心安神，在臨床上取得滿(mǎn)意的治療效果。