孔楊琴

江西省撫州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西撫州 344000

急性腦梗死是一種由腦部血液供應(yīng)障礙引起腦組織缺氧、缺血壞死所致的腦血管疾病，其發(fā)生與血液成分、血流動(dòng)力、血管壁病變等密切相關(guān)[1-2]。急性腦梗死發(fā)病率約占腦卒中的70%以上，具有發(fā)病急驟、病情重、高復(fù)發(fā)率、高病死率、高致殘率等特點(diǎn)，是對(duì)人類健康造成嚴(yán)重威脅的疾病之一。動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死的主要病理基礎(chǔ)和病因，可反映全身早期動(dòng)脈粥樣硬化程度[3]。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是半胱氨酸和蛋氨酸的重要中間代謝產(chǎn)物，可增強(qiáng)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，減少一氧化氮生物利用度，誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化和血管內(nèi)皮功能障礙等，其水平升高被認(rèn)為是心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。本研究選擇撫州市第一人民醫(yī)院2018年5月～2020年2月收治的86例急性腦梗死患者和50例健康者作為研究對(duì)象，分析Hcy水平與急性腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系，旨在為臨床治療提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取撫州市第一人民醫(yī)院2018年5月～2020年2月收治的86例急性腦梗死患者為試驗(yàn)組，其中男56例，女30例；年齡28～86歲，平均（64.32±2.65）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中急診診治專家共識(shí)》中急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)MRI 或CT檢查確診為急性腦梗死者；②腦梗死發(fā)病72 h 內(nèi)入院者；③患者或家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦內(nèi)出血者；②腦動(dòng)脈炎者；③心源性肺栓塞者；④重度感染者；⑤急性心肌梗死者；⑥慢性消化系統(tǒng)疾病者；⑦惡性腫瘤者；⑧肝腎功能明顯損傷者；⑨風(fēng)濕免疫疾病者；⑩入組前2 周內(nèi)服用維生素B12、葉酸、維生素B6、抗癲癇或避孕藥等；合并腎功能不全、肝癌、腎病綜合征、肝硬化等嚴(yán)重肝腎疾病者；糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺功能障礙、糖尿病高滲狀態(tài)者；合并自身免疫系統(tǒng)疾病、炎性疾病、血液系統(tǒng)疾病者。選取同期在撫州市第一人民醫(yī)院行健康體檢的50例健康者為對(duì)照組，其中男32例，女18例；年齡30～92歲，平均（64.10±2.58）歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本臨床試驗(yàn)研究的實(shí)施符合《赫爾辛基宣言》和醫(yī)院對(duì)人體研究的相關(guān)倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 血清Hcy水平測(cè)定 于晨起時(shí)采集受檢者5 mL空腹靜脈血，予以EDTA 抗凝，行10 min 的3500 r/min離心操作，離心半徑為16 cm，取上清液，使用熒光免疫法測(cè)定血清Hcy水平，儀器為雅培2000型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀。正常參考值：Hcy 為5～15 μmol/L。

1.2.2 頸動(dòng)脈斑塊測(cè)定 使用菲利浦ATL 5000 彩色多普勒超聲儀對(duì)受檢者行頸動(dòng)脈超聲檢查，設(shè)定探頭頻率為5～12 MHz。受檢者取仰臥位，頸部墊低枕，頭偏向一側(cè)且頭后仰，頸前部充分顯露。自頸動(dòng)脈起始部自上而下行橫切面、縱切面掃描頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈和經(jīng)外動(dòng)脈，并分別與動(dòng)脈竇及頸內(nèi)動(dòng)脈起始段1 cm、雙側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端1 cm 位置測(cè)定，內(nèi)膜-中厚度取管腔內(nèi)膜交界面到中膜與外膜交界面間垂直距離。測(cè)定頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media wall thickness，IMT），并觀察患者是否存在頸動(dòng)脈斑塊，記錄斑塊長度、厚度與數(shù)目。斑塊評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：IMT＜1.0 mm 且頸動(dòng)脈內(nèi)膜光滑為正常；脛后動(dòng)脈硬化：IMT 為1.0～1.2 mm 且頸動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙；頸動(dòng)脈斑塊形成：IMT＞1.2 mm 且存在局限性隆起。對(duì)于存在頸動(dòng)脈斑塊者，按照超聲特點(diǎn)分為易損斑塊組和穩(wěn)定斑塊組，混合回聲斑塊或低回聲斑塊為易損斑塊，等回聲或強(qiáng)回聲斑塊為穩(wěn)定斑塊。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較試驗(yàn)組和對(duì)照組的Hcy水平差異；②觀察無頸動(dòng)脈斑塊和有頸動(dòng)脈斑塊、易損斑塊與穩(wěn)定斑塊急性腦梗死患者Hcy水平差異；③分析急性腦梗死患者Hcy 與IMT 的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，采用Spearman 秩相關(guān)檢驗(yàn)分析急性腦梗死患者Hcy 與IMT 相關(guān)性，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者Hcy水平的比較

試驗(yàn)組的Hcy水平為（21.62±3.75）μmol/L，高于對(duì)照組的（10.01±2.98）μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.715，P=0.000）。

2.2 有無頸動(dòng)脈斑塊和不同頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)急性腦梗死患者Hcy水平的比較

86例急性腦梗死患者中，無頸動(dòng)脈斑塊者16例（18.60%），有頸動(dòng)脈斑塊者70例（81.40%）；而70例有頸動(dòng)脈斑塊患者中，為易損斑塊者42例（60.00%），穩(wěn)定斑塊者28例（40.00%）。有頸動(dòng)脈斑塊組的Hcy水平為（22.27±4.85）μmol/L，高于無頸動(dòng)脈斑塊組的（18.77±2.49）μmol/L，且易損斑塊組的Hcy水平為（24.29±8.65）μmol/L，高于穩(wěn)定斑塊組的（19.24±4.42）μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.795、2.847，P=0.006、0.006）。

2.3 相關(guān)性分析

使用Spearman 秩相關(guān)檢驗(yàn)分析顯示，急性腦梗死患者的Hcy水平和IMT 成正相關(guān)（r=0.278，P=0.000）。

3 討論

急性腦梗死屬于臨床常見的血栓栓塞性疾病，病情復(fù)雜且發(fā)展迅速，患者在短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)意識(shí)障礙、心跳呼吸驟停等情況，甚至危及患者生命安全，危害性極大。頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化是急性腦梗死的病理基礎(chǔ)，腦動(dòng)脈血管可隨著動(dòng)脈粥樣硬化程度不斷增加而由光滑逐漸進(jìn)展為中膜增厚、內(nèi)膜粗糙，甚至斑塊形成，造成血管管腔逐漸變窄、變小，血流量減少，易形成血栓而阻塞血管，病情嚴(yán)重時(shí)可造成頸動(dòng)脈斑塊破碎、脫落，進(jìn)而完全閉塞血管，引起腦組織神經(jīng)細(xì)胞缺氧、缺血、變性與壞死，導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損相關(guān)癥狀[7-10]。頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化包括頸動(dòng)脈斑塊形成和IMT，其中IMT 是評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化的前哨，而頸動(dòng)脈斑塊形成是IMT 的進(jìn)一步增厚表現(xiàn)，故檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊及其性質(zhì)可評(píng)估急性腦梗死病變，反映病情進(jìn)展程度，對(duì)指導(dǎo)臨床制訂合理的治療手段，及時(shí)控制病情進(jìn)展，降低腦血管意外發(fā)生，改善患者預(yù)后至關(guān)重要[11-13]。

Hcy 是由甲硫氨基酸在人體內(nèi)轉(zhuǎn)甲基生成的含硫氨基酸，非機(jī)體合成物質(zhì)，正常情況下機(jī)體內(nèi)含量為5～15 μmol/L，在體內(nèi)代謝途徑包括再甲基化、轉(zhuǎn)甲基、直接轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外、轉(zhuǎn)硫化、在鈣離子與鐵離子等重金屬離子催化下自身氧化等，主要經(jīng)轉(zhuǎn)硫化和再甲基化兩種途徑代謝。高水平的Hcy 可通過促進(jìn)氧自由基形成、低密度脂蛋白膽固醇氧化、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、激活凝血因子活性和血小板黏附、降低血管舒張性等途徑，參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生進(jìn)展，促進(jìn)急性腦梗死發(fā)生，進(jìn)而加重神經(jīng)功能損傷[14-16]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的Hcy水平高于對(duì)照組，有頸動(dòng)脈斑塊組的Hcy水平高于無頸動(dòng)脈斑塊組，且易損斑塊組的Hcy水平高于穩(wěn)定斑塊組（P＜0.05）；急性腦梗死患者的Hcy水平和IMT 成正相關(guān)（P＜0.05），提示Hcy 參與急性腦梗死發(fā)生、進(jìn)展。Hcy水平升高可誘發(fā)急性腦梗死與頸動(dòng)脈斑塊形成機(jī)制尚不十分清楚，可能與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)。①Hcy 能產(chǎn)生氧自由基、過氧化物等毒性物質(zhì)，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)一步加快動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，并增強(qiáng)氧化反應(yīng)，對(duì)凝血因子及其酶活性變化造成影響，從而影響內(nèi)皮纖溶活性，造成凝血抗凝系統(tǒng)失衡，促使機(jī)體處理高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成[17-18]。②Hcy 可造成脂質(zhì)代謝紊亂，促進(jìn)同型半胱氨酸巰基內(nèi)酯形成，與低密度脂蛋白形成復(fù)合物，使高密度脂蛋白保護(hù)作用減弱，而單核巨噬細(xì)胞可吞噬復(fù)合物而形成泡沫細(xì)胞，加快動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[19-20]。③Hcy可增加活性氧產(chǎn)生而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子κB（nuclear transcription factor-κB，NF-κB），其是已知可刺激腫瘤壞死因子、趨化因子、細(xì)胞因子、黏附分子、白細(xì)胞介素-8、主要組織相容性復(fù)合物Ⅱ抗原產(chǎn)生的轉(zhuǎn)錄因子，上述炎癥因子能促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)增多、血管平滑肌細(xì)胞增殖，最終加速動(dòng)脈粥樣硬化形成。④Hcy 可促使細(xì)胞凋亡，造成血管平滑肌細(xì)胞快速增殖，引起血管重構(gòu)并損害內(nèi)皮纖溶、抗凝功能。⑤Hcy 經(jīng)釋放氧自由基，促進(jìn)血管壁氧化應(yīng)激，造成血管壁損傷并引起其功能障礙，促進(jìn)血小板黏附、聚集，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成。⑥高水平的Hcy 能經(jīng)氧化應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)細(xì)胞損傷和功能障礙，其自動(dòng)氧化可能是活性氧（reactive oxygen species，ROS）生產(chǎn)的來源之一。ROS 包括過氧化氫、超氧化物陰離子、次氯酸、羥基自由基等，病情下會(huì)毒性損害組織與細(xì)胞，促使細(xì)胞膜上蛋白質(zhì)發(fā)生過氧化，而造成動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生進(jìn)一步加快。⑦高水平的Hcy 可使一氧化氮的生物利用度降低，而一氧化碳能加速血小板聚集、抑制超氧化物產(chǎn)生，其生物利用度降低可促使血小板聚集、血液高凝、抑制纖維蛋白降解，阻礙血管舒張功能，損傷血管內(nèi)皮功能，而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成。

綜上所述，血清Hcy水平高低與急性腦梗死發(fā)生、有無動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及其性質(zhì)關(guān)系密切，加強(qiáng)檢測(cè)血清Hcy水平，指導(dǎo)臨床治療對(duì)改善患者預(yù)后具有積極意義。