羅 翰 徐鉛輝 王 倩 趙增霞 劉春柏 黃 瑩▲

1.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東深圳 518110；2.深圳市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科，廣東深圳 518000

重癥肌無力（mayasthenia gravis，MG）是一種自身免疫性疾病，該疾病的主要致病機制為機體抗體損害神經(jīng)肌肉接頭遞質(zhì)傳遞功能[1]。目前，臨床科室常篩查的致病性抗體主要類型分別為抗乙酰膽堿受體抗體（acetylcholine receptors antibody，AChR Ab）、肌肉特異性激酶抗體（antibody to muscle-specific kinase，MuSK Ab）、抗蘭尼堿受體鈣釋放通道抗體（anti-ryanodine receptor calcium release channel antibosies，RyR-Ab）、抗連接素抗體（anti-titin antibodies，Titin-Ab）等[2-3]。但是在一般情況下，同一個患者的體內(nèi)不會同時存在抗乙酰膽堿受體抗體與肌肉特異性激酶抗體，經(jīng)過分析AChR Ab 以及MuSK Ab 的含量，可以把MG 大概劃分成AChR Ab（+）MG、MuSK Ab（+）MG 以及雙抗體陰性（double seronegative，DSNMG 三種[4]。

本次研究選取符合研究標準的155例MG 患者展開實驗，通過分析患者的致病抗體類型以及癥狀的嚴重情況，將所有的抗體展開分型，比較其臨床表現(xiàn)、輔助檢查和治療方案，尋找能夠使抗體檢測于臨床實踐中更好運用的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市人民醫(yī)院和深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院2017年1月～2018年12月收治的155例MG 患者作為研究對象，按照不同抗體類型分為AChR Ab （+）MG 組（103例占66.4%）、MuSK Ab（+）MG 組（13例占8.9%）和DNS 組（39例占25.1%）。納入標準：①具有MG 典型臨床表現(xiàn)；②新斯的明試驗陽性；③所有患者均進行AChR Ab、MuSK Ab 以及甲狀腺功能、自身抗體等各項指標檢測。排除標準：①未行抗體檢測；②中途退出研究；③資料收集不完善者。所有患者及其家屬均知情同意；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法

分別對比各組患者的球部癥狀、肌無力狀態(tài)以及周邊肌肉狀態(tài)等生理指標，同時觀察患者的甲狀腺功能、自身抗體等研究指標變化情況，收集患者電生理特點、胸腺病理狀態(tài)等檢查指標，并分析不同分組的治療效果，匯總所有患者的相關(guān)研究數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫。

1.2.1 檢測抗體 對患者的AChR Ab、MuSK Ab 指標進行檢查，將所有用來檢驗抗體的血漿置于-80°C 的環(huán)境下儲存。本項研究采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測抗體。

1.2.2 評估患者分型、受累肌肉分布特點、胸腺病理及實驗室檢查結(jié)果 以患者發(fā)病年齡作判斷標準，≥50歲為晚發(fā)型，＜50歲則為早發(fā)型，比較其不同臨床特點[5]。分析患者癥狀對眼外肌肉的影響，將癥狀僅限于眼外肌，即眼瞼下垂或復(fù)視的患者分為眼肌型MG 組，將其余患者分為全身型MG 組。將甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減低合并為甲狀腺功能異常進行統(tǒng)計?？闺p鏈DNA 抗體（dsDNA）、抗核抗體（ANA）、類風濕因子（RF）、抗著絲點抗體（ACA）、抗SSA 抗體（SS-A）、抗SSB 抗體（SS-B）、抗Scl-70 抗體（Scl-70）、抗RNP 抗體（nRNP）、抗Jo-1 抗體（Jo-1）、抗SM 抗體（SM）等均屬于自身抗體，當上述抗體檢查結(jié)果呈陽性，則可表示出現(xiàn)自身抗體異常。電生理檢查方法采用重復(fù)神經(jīng)電刺激（repetitive nerve stimulation，RNS）檢測和單纖維神經(jīng)電生理（single-fiberelectromyography，SFEMG）檢測。以WHO 胸腺病理診斷標準進行分組，分為胸腺萎縮組、胸腺增生組、胸腺瘤組，因胸腺增生與胸腺萎縮對患者產(chǎn)生的效果基本一致，故而本次實驗將胸腺增生及胸腺萎縮合并為一項，進行研究。1.2.3 分析治療效果 初步比較AChR Ab（+）MG 組、MuSK Ab（+）MG 組、DSN MG 組患者的療效差異，不同亞組中因個體化存在治療方案調(diào)整，且有胸腺切除術(shù)干擾，因此未對其進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床特點的比較

AChR Ab（+）MG 組、MuSK Ab（+）MG 組、DSN MG組患者的女性構(gòu)成比分別為59.2%、69.2%、66.7%，三組患者晚發(fā)型的構(gòu)成比分別為45.6%，69.2%，59.0%，三組患者全身型的構(gòu)成比為71.8%，61.5%，76.9%，三組患者中癥狀累及球部的構(gòu)成比分別為27.2%，61.5%，41.0%，三組中肌無力危象的發(fā)病率為25.2%，46.2%，23.1%（表1）。

AChR Ab（+）MG 組、MuSK Ab（+）MG 組、DSN MG組的性別、早發(fā)型/晚發(fā)型、眼肌型/全身型的患者例數(shù)的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。MuSK Ab（+）MG組比AChR Ab（+）MG 組更易出現(xiàn)球部癥狀，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者出現(xiàn)肌無力危象的占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 三組患者輔助檢查結(jié)果的比較

AChR Ab（+）MG 組、MuSK Ab（+）MG 組、DSN MG組的甲狀腺功能異常率分別為79.6%，23.1%，53.8%，三組的自身抗體異常率分別為32.0%，15.4%，12.8%。AChR Ab（+）MG 組的甲狀腺異常率、自身抗體陽性率高于其余兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。MuSKAb（+）MG 組、DSN MG 組的甲狀腺功能異常率、自身抗體陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 三組患者臨床特點的比較[n（%）]

MuSK Ab（+）MG 組RNS 檢查的陽性率均低于AChR Ab（+）MG 組、DSN MG 組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。AChR Ab（+）MG 組、DSN MG 組的RNS檢查的陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組的SFEMG 陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

三組間的胸腺瘤的罹患率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），AChR Ab（+）MG 組、MuSK Ab（+）MG組、DSN MG 組患者的胸腺瘤罹患率分別為55.3%、23.1%及25.6%。組間比較，AChR Ab（+）MG 組胸腺瘤罹患率高于其余兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），MuSK Ab（+）MG 組與DSN MG 組的胸腺瘤罹患率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 治療效果

2.3.1 早期單獨服用膽堿酯酶抑制劑（AChEIs） 103例AChR Ab（+）MG 患者早期單獨服用AChEIs，癥狀均有不同程度改善。13例MuSK Ab（+）MG 患者早期單獨服用AChEIs，其中癥狀改善8例，無反應(yīng)5例。39例DSN MG 患者早期單獨服用AChEIs，其中癥狀改善34例，無反應(yīng)5例。

表2 三組患者輔助檢查結(jié)果的比較[n（%）]

2.3.2 綜合治療方案 AChR Ab（+）MG 患者中，71例患者最終使用AChEIs+激素治療，27例患者最終使用AChEIs+激素+免疫抑制劑治療，5例患者使用AChEIs+免疫抑制劑治療。MuSK Ab（+）MG 患者中，7例患者最終使用AChEIs+激素治療，3例患者最終使用AChEIs+激素+免疫抑制劑治療，3例患者最終使用激素+免疫抑制劑治療。DSN MG 患者中，25例患者最終使用AChEIs+激素治療，10例患者最終使用AChEIs+激素+免疫抑制劑治療，4例患者使用AChEIs+免疫抑制劑治療。

3 討論

3.1 MG 不同抗體類型的臨床特點

據(jù)報道，MG 患者中AChR 抗體陽性率在70%-90%，MuSK 抗體陽性率在1%～10%，MuSK 抗體見于約30%的AChR 抗體陰性的全身型MG 患者，但AChR 抗體陰性的眼肌型MG 患者MuSK 抗體也陰性，因此MuSK 抗體陽性患者的病情似乎重于AChR 抗體陽性者[6-8]。在本研究中，MG 患者中AChR 抗體陽性率高達66.4%，MuSK 抗體陽性率為8.4%，MuSK 抗體陽性的全身型MG 患者占AChR 抗體陰性的全身型MG 患者的25%，MuSK 抗體陽性也見于眼肌型MG患者中。對比三組患者的球部受累情況，MuSK Ab（+）MG 較AChR Ab（+）MG 更易出現(xiàn)咽部肌肉受累，但對比呼吸肌受累情況，發(fā)現(xiàn)三組肌無力危象發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。因此筆者認為，MuSK Ab（+）MG 起病癥狀以咽喉肌-眼部肌肉受累較多，累及肌群較局限，可單純表現(xiàn)為吞咽困難、眼瞼下垂或復(fù)視，與患者最初起病的病情危重程度無明顯相關(guān)，肌無力危象前狀態(tài)窗口期相對于AChR Ab（+）MG 更長，但若不重視，可迅速進展為肌無力危象。因本研究僅分析住院患者，觀察時間較短，不排除患者最初僅表現(xiàn)為眼肌或咽喉肌受累，后進展為全身其他肌群受累可能。

3.2 MG 不同抗體類型并發(fā)自身免疫性疾病的特點

大約5%的人患有一種或多種自身免疫性疾病，女性的患病率高于男性，MG 患者合并自身免疫性疾病的發(fā)生率為13%～22%，更易見于女性患者和早發(fā)型MG[9]。多項研究發(fā)現(xiàn)，AChR Ab（+）MG 患者非常容易出現(xiàn)甲狀腺功能異?；蛘吆喜rave 病、橋本甲狀腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎或其他結(jié)締組織病等免疫相關(guān)性疾病[10-11]。在日本，MG 患者同時出現(xiàn)免疫相關(guān)性甲狀腺疾病、類風濕性關(guān)節(jié)炎的概率超過36.1%，AChR Ab（+）MG 患者中26.5%合并Grave病等[11]。本研究中比較三組的甲狀腺功能，AChR Ab（+）MG 組患者甲狀腺功能異常為79.6%，相比于其他兩組數(shù)值更高（P＜0.05）。眾所周知，Graves 病多出現(xiàn)甲狀腺功能亢進，而橋本甲狀腺炎患者可表現(xiàn)為先出現(xiàn)甲狀腺功能亢進，而后甲狀腺功能減低，因此盡管本研究未區(qū)分甲亢與甲減，且多數(shù)患者為亞臨床甲亢或甲減，但甲功異常仍能提示AChR Ab（+）MG 和免疫相關(guān)性甲狀腺疾病存在交叉免疫反應(yīng)和共同的抗原決定簇或免疫靶器官，甲狀腺激素分泌異?？赡苡绊戇\動終板，并影響乙酰膽堿的合成與代謝[12]，對于MG 并發(fā)甲狀腺疾病者治療需兩者兼顧。受一種自身免疫性疾病影響，MG 患者出現(xiàn)合并第二種自身免疫性疾病的風險更高，本研究比較三組的自身抗體水平，AChR Ab（+）MG 組患者自身抗體異常為32%，相比于其他兩組數(shù)值更高。盡管本研究中自身抗體陽性的部分患者，檢查結(jié)果提示為弱陽性，目前未出現(xiàn)結(jié)締組織病的相關(guān)癥狀，臨床意義有限，但仍可提示其為風濕免疫性疾病的高危人群。自身免疫性疾病的遺傳學(xué)研究揭示了常見的特異性易感基因是人類白細胞抗原（HLA）基因序列，關(guān)于早發(fā)型MG 的全基因組關(guān)聯(lián)研究揭示了MG 的幾個比較熱門的遺傳基因位點，MG 和其他自身免疫病重疊的候選基因中，HLA基因具有高度一致性，尤其是HLA-DQA1、CTLA4[13]。然而，合并其他自身免疫性疾病與否的MG 的免疫介導(dǎo)途徑、遺傳機制和誘發(fā)因素仍然未知，而且在合并癥的研究中，患者的資料提取、隨訪時間和發(fā)現(xiàn)伴隨疾病的敏感性也各不相同，對其研究帶來巨大挑戰(zhàn)。加強對MG 患者合并其他自身免疫性疾病的研究，將更深入了解MG 的發(fā)病機制，并優(yōu)化對該病的綜合治療。

3.3 MG 不同抗體類型罹患胸腺瘤的特點以及臨床療效分析

本研究中，AChR Ab（+）MG 組、MuSK Ab（+）MG組、DSN MG 組患者的胸腺瘤罹患率分別為55.3%、23.1%及25.6%。亞組分析發(fā)現(xiàn)，AChR Ab（+）MG 組胸腺瘤罹患率高于DSN MG 組，提示胸腺瘤中AChR 抗體具有高表達，但胸腺似乎不參與MuSK Ab（+）MG的發(fā)病?；加行叵倭龅腗G 患者在切除胸腺腫瘤后仍容易發(fā)生其他自身免疫性疾病，有研究表明，胸腺切除術(shù)可能會增加或減少另一種自身免疫性疾病的風險，特別是增加對SLE 的敏感性[14]。但不論胸腺瘤罹患與否，對于大部分AChR Ab（+）MG 患者，尤其是早發(fā)型，早期胸腺切除術(shù)可使患者顯著獲益[15-16]。因此在MG 治療中，胸腺瘤切除后，盡管膽堿酯酶抑制劑能迅速改善癥狀，但不能有效清除循環(huán)抗體以及炎性介質(zhì)，仍需進行較長時間的激素或其他免疫抑制治療。HLAⅡ類分子可通過特定的共同基序選擇性的結(jié)合抗原肽，兩者的結(jié)合具有一定的專一性，但非嚴格的一對一關(guān)系，因抗原結(jié)合槽兩端開放，可接納1317個氨基酸殘基，甚至更多[17]，因此胸腺切除擾亂了原有的免疫平衡，免疫平衡打破可能使結(jié)締組織病的發(fā)病風險出現(xiàn)變化。自身免疫損害源于對正常組織產(chǎn)生不適當反應(yīng)，其特征是自身抗原的免疫耐受性喪失。亦有Meta 分析認為針對人CD20+ B 細胞的人-鼠嵌合單克隆抗體利妥昔單抗已成功用于MuSK Ab（+）MG；對AChR Ab（+）MG 可能部分有效，但其功效尚有爭議[3,18]。另有4例病例報道，患者在發(fā)病時均為AChR抗體陽性，但在胸腺切除術(shù)后變成MuSK 抗體陽性[9]，因而AChR Ab（+）MG 與MuSK Ab（+）MG 體內(nèi)免疫風暴的激活途徑可能存在差異。臨床也觀察到，MuSK Ab（+）MG 通常對單純使用乙酰膽堿酯酶抑制劑效果存在明顯個體差異，且似乎沒有胸腺切除術(shù)的確切臨床效益，因此，不推薦未罹患胸腺瘤的MuSK Ab（+）MG 行胸腺切除術(shù)。據(jù)報道，患者出現(xiàn)胸腺增生時有很大概率同時伴有其他自身免疫性疾病，但因本研究中部分胸腺增生患者未行手術(shù)治療，故將胸腺增生/萎縮患者匯總到一塊展開研究，并沒有更加深入的進行探討，所以并不能確定胸腺增生是否與抗體表達存在相關(guān)性。且本研究中，部分胸腺增生的AChR Ab（+）MG 患者有行胸腺切除術(shù)，因此可能因胸腺切除術(shù)對不同抗體分組患者的藥物臨床療效產(chǎn)生影響，使研究結(jié)果存在偏倚，需進一步進行針對性研究。

3.4 MG 不同抗體類型的肌電圖特點

研究發(fā)現(xiàn)，DSN MG 組患者病情的惡化速度較慢，并且該組與AChR Ab（+）MG 組患者的預(yù)后療效相差不大。曾有學(xué)者認為，各組患者的RNS 陽性率由高到低的依序排列為MuSK Ab（+）MG、AChR Ab（+）MG及DSN MG[19]，這與本研究結(jié)論差異較大?；蛟S是因為在本研究中，MuSK Ab（+）MG 患者累及肌群較局限，AChR Ab（+）MG 患者存在更為廣泛的肌群受累，而RNS 在近端肌群的陽性率比遠端肌群更高[8，20]。該學(xué)者在檢測RNS 時，檢測位置主要為遠端肌群，但是本研究檢測選取的肌群主要為眼輪匝肌、口輪匝肌、肘肌以及斜方肌的近端肌群，因而本研究AChR Ab（+）MG 及DSN MG 均具有較高的陽性率，但MuSK Ab（+）MG 以咽喉肌-眼部肌肉受累較多，累及肌群較局限，MuSK Ab（+）MG 組RNS 陽性率低于其余兩組。另外，由于MG 為少見病，本研究MUSK Ab（+）MG 患者病例數(shù)較少，以后可以增加樣本量來更加深入的進行研究。

綜上所述，MuSK Ab（+）MG 起病癥狀以咽喉肌-眼部肌肉受累較多，但累及肌群常較局限，可單純表現(xiàn)為吞咽困難、眼瞼下垂或復(fù)視。AChR Ab（+）MG 患者更易出現(xiàn)甲狀腺功能異常或合并結(jié)締組織病，另外AChR Ab（+）MG 罹患胸腺瘤概率較DSN MG 高，推薦對AChR Ab（+）MG 患者早期行胸腺切除術(shù)，但需注意切除胸腺后發(fā)生其他自身免疫性疾病的風險。胸腺似乎不參與MuSK Ab（+）MG 的發(fā)病，MuSK Ab（+）MG可能對單純使用膽堿酯酶抑制劑效果存在明顯個體差異，建議MuSK Ab （+）MG 早期積極免疫抑制治療，不推薦未罹患胸腺瘤的MuSK Ab（+）MG 行胸腺切除術(shù)。RNS 檢測AChR Ab（+）MG 及DSN MG 均具有較高的陽性率。但本次研究屬于橫斷面研究，具有一定局限性，今后可結(jié)合隨機對照研究進一步觀察分析。