鄢 茵 徐 珍 童華章 管細(xì)紅

1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西南昌 330006；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，江西南昌 330006；3.江西省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江西南昌 330006，4.江西省人民醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診中心，江西南昌 330006

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是由于各種原因?qū)е驴刂婆拍蚬δ艿闹袠猩窠?jīng)和周圍神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙[1]。近年來(lái)由于交通事故頻發(fā)、慢性疾病強(qiáng)勢(shì)蔓延、手術(shù)中操作不當(dāng)?shù)仍?，神?jīng)源性膀胱的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，尤其是脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱發(fā)病率尤為明顯[2]。由于膀胱失去神經(jīng)支配，患者易出現(xiàn)尿失禁、尿潴留、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、尿路結(jié)石等，嚴(yán)重者發(fā)生腎衰竭，不僅影響患者生存質(zhì)量，且給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[3-4]。因此建立科學(xué)有序的管理模式，對(duì)NB 早期預(yù)防與診治路徑十分必要。而醫(yī)護(hù)患一體化管理模式是依據(jù)患者的個(gè)體特征，建立的完善計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理工作流程，從預(yù)防、診斷、治療和護(hù)理四大方面來(lái)改善NB患者的現(xiàn)況。本研究選取收治的脊髓損傷伴NB患者實(shí)施醫(yī)護(hù)患一體化管理模式，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年6月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的脊髓損傷伴NB患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal injury Association，ASIA）發(fā)布的SCI 標(biāo)準(zhǔn)；②骶段以上外傷性脊髓損傷患者（不含骶髓損傷）；③年齡18～75歲；④患者病情穩(wěn)定，無(wú)需搶救監(jiān)護(hù)和大量輸液；⑤尿常規(guī)、B超檢查正常，膀胱安全容量≥300 mL，壓力＜40 cmH2O；⑥病程20～90 d；并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病患者；②并發(fā)下尿路如尿道或膀胱損傷、畸形和狹窄患者；③尿道括約肌痙攣和逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)者；④經(jīng)尿常規(guī)和超聲檢查有腎積水、尿路感染和泌尿系統(tǒng)結(jié)石疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。120例患者年齡21～73歲，平均（40.56±13.92）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，同時(shí)為做到分配隱藏，所有參與研究護(hù)理人員直到干預(yù)前才知道對(duì)象分組情況，每組各30例。四組的性別、年齡、脊髓損傷部位和程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 四組一般資料的比較（n）

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 在實(shí)施間歇導(dǎo)尿前執(zhí)行飲水計(jì)劃、膀胱功能再訓(xùn)練。飲水計(jì)劃：飲水總量控制在1500～2000 mL，并于6∶00～20∶00 平均分配飲水量，每次飲水≤400 mL，睡前3 h 避免飲水。膀胱功能再訓(xùn)練：根據(jù)簡(jiǎn)易膀胱容量測(cè)壓結(jié)果選擇合適訓(xùn)練方法，壓力＜40 cmH2O 可進(jìn)行膀胱功能再訓(xùn)練。訓(xùn)練方法包括：①反射性排尿訓(xùn)練；②肛門牽張訓(xùn)練；③盆底肌訓(xùn)練；④行為技巧訓(xùn)練；⑤排尿意識(shí)訓(xùn)練。采用傳統(tǒng)每4 小時(shí)導(dǎo)尿1次（簡(jiǎn)稱“定時(shí)間歇導(dǎo)尿”），分別在6∶00、10∶00、14∶00、18∶00、22∶00 導(dǎo)尿，記錄導(dǎo)尿時(shí)間和尿量。

1.2.2 干預(yù)方法 膀胱容量掃描儀采用Bladder Scan BVI 9400型號(hào)膀胱容量掃描儀指導(dǎo)間歇導(dǎo)尿，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者尿量小于安全容量的1/3 時(shí)，每2 h 膀胱掃描儀掃描1次，尿量在1/3～2/3 時(shí)，每1 h 掃描1次，達(dá)到安全容量后再給間歇導(dǎo)尿并記錄導(dǎo)尿時(shí)間和尿量[5]。

醫(yī)護(hù)患一體化管理模式，具體措施如下。①成立以護(hù)理組為核心的醫(yī)護(hù)患一體化管理組：成員包括康復(fù)醫(yī)學(xué)科專科護(hù)士、醫(yī)生、患者家屬，建立相應(yīng)組織架構(gòu)，明確各成員職能和具體實(shí)施聯(lián)動(dòng)方案，負(fù)責(zé)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核；②專科護(hù)士承擔(dān)協(xié)調(diào)者、觀察者、教育者的角色，負(fù)責(zé)整個(gè)聯(lián)動(dòng)管理的日常協(xié)調(diào)：責(zé)任護(hù)士一對(duì)一對(duì)患者全程督促跟蹤，包括評(píng)估、心理、飲水計(jì)劃、排尿日記相關(guān)行為，同時(shí)將情況及時(shí)反饋醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)一體化整體治療；③醫(yī)生負(fù)責(zé)制定治療方案，并根據(jù)護(hù)士反饋情況動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，保證治療效果；④家屬為重要支持系統(tǒng)負(fù)責(zé)監(jiān)督、協(xié)助和反饋患者執(zhí)行行為與效果；⑤同時(shí)建立微信群，及時(shí)回答患者疑問(wèn)并定期推送系列相關(guān)知識(shí)和視頻，建立信息庫(kù)與定期討論制度，對(duì)每位患者情況詳細(xì)記錄，并總結(jié)和分析，不斷調(diào)整管理流程。

對(duì)照組采取常規(guī)治療；試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)1 組采取膀胱容量掃描儀；試驗(yàn)2 組采取醫(yī)護(hù)患一體化管理模式進(jìn)行治療；試驗(yàn)3 組采取膀胱容量掃描儀結(jié)合醫(yī)護(hù)患一體化管理模式治療。干預(yù)周期為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①膀胱殘余尿量；②泌尿系統(tǒng)檢查結(jié)果：UTI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿常規(guī)白細(xì)胞/HP 和（或）細(xì)菌計(jì)數(shù)≥105mL，同時(shí)出現(xiàn)以下癥狀中至少2個(gè)：發(fā)熱、膀胱過(guò)度充盈、下腹痛、自主反射亢進(jìn)等。每周檢查患者尿常規(guī)并記錄白細(xì)胞個(gè)數(shù)；③膀胱功能恢復(fù)時(shí)間：即首次反射排尿時(shí)間和膀胱功能重建時(shí)間；首次反射排尿時(shí)間是患者出現(xiàn)自主排尿，尿量＞50 mL/次所用時(shí)間；膀胱功能重建時(shí)間指患者連續(xù)3 d 殘余尿＜80 mL 或＜最大膀胱容量的20%所用時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，多組間均數(shù)的比較采用單因素方差分析，組間的兩兩比較采用SNK-q 法；同一組干預(yù)前后的均數(shù)的比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組干預(yù)前后殘余尿量的比較

干預(yù)前，3個(gè)試驗(yàn)組的殘余尿量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，3個(gè)試驗(yàn)組的殘余尿量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），四組干預(yù)后的殘余尿量少于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（表2）。

表2 四組干預(yù)前后殘余尿量的比較（mL，±s）

表2 四組干預(yù)前后殘余尿量的比較（mL，±s）

采用SNK-q 檢驗(yàn)，與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值試驗(yàn)1 組試驗(yàn)2 組試驗(yàn)3 組對(duì)照組F值P值30 30 30 30 246.22±98.57 239.96±107.82 268.50±105.68 245.42±126.35 0.395 0.757 106.55±75.45a 96.47±59.07a 95.07±66.46a 143.57±62.13 3.538 0.017 6.163 6.393 7.609 3.962＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 四組膀胱功能恢復(fù)情況的比較

干預(yù)后，首次反射排尿時(shí)間，3個(gè)試驗(yàn)組均短于對(duì)照組，進(jìn)一步兩兩比較，試驗(yàn)3 組的首次反射排尿時(shí)間最短，與其他兩個(gè)試驗(yàn)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。膀胱功能的重建時(shí)間，試驗(yàn)3 組與試驗(yàn)1 組、試驗(yàn)2 組、對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 四組膀胱功能恢復(fù)情況的比較（d，±s）

表3 四組膀胱功能恢復(fù)情況的比較（d，±s）

與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與試驗(yàn)3 組比較，bP＜0.05

組別例數(shù) 首次反射排尿時(shí)間 膀胱功能重建時(shí)間試驗(yàn)1 組試驗(yàn)2 組試驗(yàn)3 組對(duì)照組F值P值30 30 30 30 3.53±1.22ab 3.72±1.05ab 2.98±0.64a 4.67±1.57 10.906＜0.001 36.03±8.65ab 37.56±12.11ab 31.03±7.56a 47.28±13.98 11.709＜0.001

2.3 四組發(fā)生尿路感染的比較

對(duì)照組9例發(fā)生尿路感染，而試驗(yàn)3 組有1例發(fā)生尿路感染，尿路感染率低于對(duì)照組（χ2=7.680，P=0.006）。試驗(yàn)1 組、試驗(yàn)2 組各發(fā)生4例尿路感染，與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前脊髓損傷后NB患者治療多采用在尿動(dòng)力學(xué)及B超檢查基礎(chǔ)上，實(shí)施間歇性導(dǎo)尿、手法輔助排尿、物理因子療法、心理療法、藥物治療手段來(lái)重建膀胱功能，達(dá)到治療目的。而間歇導(dǎo)尿被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法[5-7]，可使膀胱規(guī)律性收縮，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。對(duì)NB患者實(shí)施有效的飲水計(jì)劃和膀胱功能再訓(xùn)練是實(shí)施間歇導(dǎo)尿、恢復(fù)膀胱功能的必要措施。但從目前臨床情況來(lái)看，多數(shù)患者依從性、執(zhí)行力較差，且神經(jīng)源性膀胱功能障礙是動(dòng)態(tài)進(jìn)展，因此要從患者實(shí)際情況出發(fā)，按照PDCA 循環(huán)，運(yùn)用“醫(yī)護(hù)患一體化管理模式”來(lái)綜合管理[8-10]?！搬t(yī)護(hù)患一體化管理模式”以護(hù)士為主導(dǎo)，醫(yī)生、治療師及家屬交互運(yùn)行，對(duì)患者有效治療管理。有研究指出，醫(yī)護(hù)患合作是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)重要保障[11-12]。另外，家屬為患者最頻繁接觸者，對(duì)脊髓損傷伴NB患者自我管理行為（如實(shí)施有效的飲水計(jì)劃和膀胱功能再訓(xùn)練）的建立與堅(jiān)持至關(guān)重要[13-14]。

常規(guī)的間歇導(dǎo)尿模式是殘余尿?yàn)楸O(jiān)測(cè)目標(biāo)，以時(shí)間為基礎(chǔ)定時(shí)導(dǎo)尿模式；而理想間歇導(dǎo)尿模式是以膀胱安全容量為基礎(chǔ)，在達(dá)到安全容量時(shí)，及時(shí)導(dǎo)尿，最大限度地恢復(fù)患者膀胱功能。但由于個(gè)體差異性和周圍環(huán)境影響，以至于患者最佳導(dǎo)尿時(shí)間不盡相同。而膀胱掃描儀有安全、無(wú)創(chuàng)、操作方便、殘余尿量測(cè)量準(zhǔn)確特點(diǎn)，能有效減少不必要的間歇導(dǎo)尿頻率，盡可能避免所出現(xiàn)膀胱過(guò)度膨脹和降低泌尿道感染[15]。本研究試驗(yàn)1 組采取膀胱容量掃描儀干預(yù)，結(jié)果干預(yù)3個(gè)月后每天導(dǎo)尿次數(shù)、發(fā)生尿路感染人數(shù)、殘余尿量和膀胱功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組。與以往報(bào)道一致[16]。本研究試驗(yàn)3 組采取膀胱容量掃描儀聯(lián)合醫(yī)護(hù)患一體化管理模式指導(dǎo)間歇導(dǎo)尿，結(jié)果干預(yù)3個(gè)月后每天導(dǎo)尿次數(shù)、發(fā)生尿路感染人數(shù)、殘余尿量和膀胱功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)優(yōu)于其他兩種方法單獨(dú)使用。據(jù)查閱文獻(xiàn)，此治療模式以往尚未報(bào)道，本研究主要探討是干預(yù)3個(gè)月治療效果，中遠(yuǎn)期療效要進(jìn)一步增大樣本量，進(jìn)行多中心、前瞻性探討，而進(jìn)一步確定膀胱容量掃描儀聯(lián)合醫(yī)護(hù)患一體化管理模式對(duì)NB 功能恢復(fù)的治療效果。

綜上所述，膀胱容量掃描儀聯(lián)合醫(yī)護(hù)患一體化管理模式對(duì)脊髓損傷伴NB 功能障礙患者干預(yù)，在有效管理的基礎(chǔ)上用膀胱掃描儀檢測(cè)患者尿量，能及時(shí)、準(zhǔn)確獲取膀胱殘余尿量信息并確定導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)，減少不必要導(dǎo)尿次數(shù)并減輕患者痛苦，有助于降低患者膀胱感染率、減少并發(fā)癥發(fā)生及改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，為臨床治療NB 功能恢復(fù)提供借鑒。