蒯燁濱 朱麗平 邵炳煥

江蘇省常州市婦幼保健院耳鼻咽喉科，江蘇常州 213000

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是機體暴露于變應(yīng)原后，由多種炎性細胞及炎癥因子（主要由IgE介導(dǎo)）的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1]。研究顯示[2]，AR 的發(fā)病過程主要包括免疫學(xué)致敏和臨床致敏兩個階段。白三烯是一種炎性介質(zhì)，參與過敏反應(yīng)。研究顯示[3]，白三烯是一種鼻炎的致病原因，也是引起流涕和鼻塞癥狀的重要遞質(zhì)。孟魯司特鈉是一種白三烯受體拮抗劑，近年來也逐漸用于治療AR。本研究旨在探討鼻用激素藥物聯(lián)合白三烯受體拮抗劑治療AR 的效果及對患者鼻腔分泌物嗜酸性粒細胞（EOS）、血清免疫球蛋白E（IgE）、可溶性ST2（sST2）及相關(guān)細胞因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年5月常州市婦幼保健院收治的120例AR 患者作為研究對象，采用隨機區(qū)組設(shè)計分為聯(lián)合組和對照組，每組各60例。聯(lián)合組中，患者年齡22～65歲，平均（39.5±11.2）歲；男35例，女25例；病程2～12年，平均（6.9±2.8）年；病情程度：中度39例，重度21例。對照組中，患者年齡19～65歲，平均（42.0±14.1）歲；男31例，女29例；病程2～15年，平均（7.3±3.0）年；病情程度：中度35例，重度25例。兩組患者的年齡、性別、病程、病情程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾透辛基宣言》相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定，經(jīng)常州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

納入標準：①AR 患者的診斷標準參考中華醫(yī)學(xué)會耳鼻喉科分會制定的蘭州標準（2004年）[4]；②病情程度為中重度患者。

排除標準：①鼻息肉、鼻中隔偏曲；②化膿性鼻竇炎；③合并惡性腫瘤、放化療患者；④伴有其他系統(tǒng)的重大疾??；⑤長期應(yīng)用免疫性制劑的患者；⑥嚴重的肝腎功能疾病患者；⑦對治療藥物嚴重不耐受的患者；⑧近3個月有激素治療病史。

1.2 治療方法

兩組患者均給予糠酸莫米松鼻噴劑（浙江仙琚公司，生產(chǎn)批號：151111，規(guī)格：50 μg×60 撳）治療，每側(cè)鼻孔2 噴（每噴為50 μg），一日1次（總量為200 μg）。聯(lián)合組患者同時采用孟魯司特鈉治療，口服孟魯司特鈉咀嚼片（杭州默沙東公司，生產(chǎn)批號：M008840，規(guī)格：4 mg×5 片），10 mg/次，1次/d。兩組患者療程均為4 周，治療期間避免使用其他相關(guān)治療藥物。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者治療前、治療4周后的鼻塞癥狀、噴嚏癥狀、鼻癢癥狀、流涕癥狀、鼻腔EOS 陽性率、血清IgE、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）及臨床療效。

AR 癥狀評分[5]。對治療前后兩組的鼻癢、流涕、鼻塞、打噴嚏癥狀積分進行評價，鼻癢：偶發(fā)（1分），輕度蟻爬感、可忍受（2分），蟻爬感十分嚴重、患者無法忍受（3分）；流涕：≤4次/d（1分），5～9次/d（2分），≥10次/d（3分）；鼻塞：可以用鼻腔呼吸（1分），需要張口輔助呼 吸（2分），主要以口腔呼吸（3分）；打噴 嚏：連續(xù)3～5次（1分），連續(xù)6～10次（2分），連續(xù)＞10次（3分）。

臨床療效。療效指數(shù)=（治療前的過敏性鼻炎癥狀評分-治療后的過敏性鼻炎癥狀評分）/治療前的過敏性鼻炎癥狀評分×100%，其中≥80%為顯效，＞20%～＜80%為有效，≤20%為無效。

采集兩組患者的鼻腔分泌物，制作涂片觀察鼻腔EOS 陽性率，發(fā)現(xiàn)EOS 則視為鼻腔分泌物EOS 陽性。清晨抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，靜置30 min后，3000 r/min 離心10 min 得血清，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清IgE、IL-6、IL-8，試劑盒購自南京卡米洛生物工程有限公司，貨號：M-KMLJ10001，操作按照說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后AR 癥狀評分的比較

治療前，兩組患者的鼻塞癥狀、噴嚏癥狀、鼻癢癥狀、流涕癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，聯(lián)合組患者的鼻塞癥狀、噴嚏癥狀、鼻癢癥狀、流涕癥狀評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療4周后，兩組患者的鼻塞癥狀、噴嚏癥狀、鼻癢癥狀、流涕癥狀評分與本組治療前比較均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者治療前后各項實驗室指標的比較

治療前，兩組患者的鼻腔EOS 陽性率及血清IgE、IL-6、IL-8 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，聯(lián)合組患者的鼻腔EOS 陽性率及血清IgE、IL-6、IL-8 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療4周后，兩組患者的鼻腔EOS 陽性率及血清IgE、IL-6、IL-8 水平較治療前均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者治療前后AR 癥狀評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后AR 癥狀評分的比較（分，±s）

組別 n 鼻塞癥狀治療前 治療4周后 t值 P值噴嚏癥狀治療前 治療4周后 t值 P值聯(lián)合組對照組t值P值60 60 2.21±0.55 2.14±0.58 0.678 0.499 0.84±0.39 1.26±0.42 5.676 0.000 15.739 9.519 0.000 0.000 1.98±0.41 2.08±0.47 1.242 0.217 0.76±0.32 1.22±0.44 6.549 0.000 18.170 10.347 0.000 0.000組別 n 鼻癢癥狀治療前 治療4周后 t值 P值流涕癥狀治療前 治療4周后 t值 P值聯(lián)合組對照組t值P值60 60 2.40±0.44 2.25±0.50 1.745 0.084 1.15±0.49 1.41±0.46 2.997 0.003 14.702 9.577 0.000 0.000 1.88±0.41 1.95±0.47 0.869 0.386 0.93±0.36 1.28±0.43 4.834 0.000 13.487 8.147 0.000 0.000

表2 兩組患者治療前后各項實驗室指標的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后各項實驗室指標的比較（±s）

組別 n 鼻腔EOS 陽性[n（%）]治療前 治療4周后 t值 P值IgE（IU/mL）治療前 治療4周后 t值 P值聯(lián)合組對照組χ2/t值P值60 60 57（95.00）55（91.67）0.536 0.464 19（31.67）30（50.00）4.174 0.041 51.818 15.573 0.000 0.000 677.8±88.9 650.4±93.2 1.648 0.102 284.1±51.0 322.0±63.5 3.605 0.000 29.755 22.556 0.000 0.000組別 n IL-6（ng/L）治療前 治療4周后 t值 P值IL-8（ng/L）治療前 治療4周后 t值 P值聯(lián)合組對照組χ2/t值P值60 60 196.5±38.3 188.2±42.0 1.131 0.260 105.2±28.1 122.7±31.6 3.206 0.002 14.888 9.653 0.000 0.000 177.2±38.6 174.1±32.4 0.476 0.635 110.2±21.5 128.4±26.0 4.179 0.000 11.746 8.521 0.000 0.000

2.3 兩組患者臨床療效的比較

治療4周后，聯(lián)合組患者的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

3 討論

AR 是由IgE 介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，目前對其具體的發(fā)病機制尚不明確[6-7]。AR 目前是主要的呼吸道慢性炎性疾病，但是在實際臨床診斷中，仍存在診斷和治療不規(guī)范等諸多現(xiàn)象。目前AR 治療常采取的藥物包括鼻內(nèi)和口服給藥，主要有抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、抗膽堿藥以及白三烯拮抗劑等，可有效緩解鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀。在實際治療中，由于藥物需要作用不同靶器官，鼻內(nèi)給藥不是最佳選擇，推薦全身藥物治療[8]?？匪崮姿杀菄妱┦且环N鼻用糖皮質(zhì)激素，可有效緩解鼻塞、流涕和噴嚏等癥狀。研究顯示[9]，糠酸莫米松鼻噴劑對于治療AR 具有較好的效果和安全性，有助于緩解鼻腔炎癥反應(yīng)。

研究顯示[10]，血清細胞因子如白三烯、組胺、緩激肽等多種介質(zhì)水平出現(xiàn)異常表達直接參與AR 的發(fā)病過程，其中白三烯是AR 的重要炎癥遞質(zhì)。白三烯可以增加血管通透性，導(dǎo)致氣道平滑肌收縮，同時由于還會引起氣道高反應(yīng)性和氣道重建。孟魯司特鈉是一種白三烯受體拮抗劑，能特異性抑制氣道中的半胱氨酰白三烯（CysLT1）受體，有效抑制毛細血管的通透性，具有改善氣道炎癥的作用。近年來，孟魯司特鈉在AR 的治療中得到了廣泛應(yīng)用，有助于緩解流涕、癢感、打噴嚏的的癥狀[11]。研究顯示[12]，白三烯受體拮抗劑可以修復(fù)AR 患者Th1/Th2 細胞功能，減輕患者的炎癥反應(yīng)。Goh 等[13]研究顯示，孟魯斯特聯(lián)合鼻用糖皮質(zhì)激素可以明顯改善AR 患者的癥狀嚴重程度及生活質(zhì)量。因此本研究探討鼻用激素藥物聯(lián)合白三烯受體拮抗劑治療AR 的效果及對患者鼻腔分泌物EOS、IgE、sST2 及相關(guān)細胞因子的影響，結(jié)果顯示，治療4周后，聯(lián)合組患者的鼻塞癥狀、噴嚏癥狀、鼻癢癥狀、流涕癥狀評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示應(yīng)用孟魯司特鈉治療AR 的臨床效果明顯優(yōu)于單獨應(yīng)用糠酸莫米松鼻噴劑，并且安全性較好[14]。

IL 作為重要的細胞因子參與免疫系統(tǒng)的調(diào)控，同時IL 的表達改變在AR 的發(fā)病中起著關(guān)鍵的作用[15]。IL-6 主要介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)性疾病的體液免疫過程，參與炎癥反應(yīng)[16]。IL-8 與其特異性受體結(jié)合而發(fā)揮作用，引起炎癥和變態(tài)反應(yīng)。本研究中，治療4周后，聯(lián)合組患者的鼻腔EOS 陽性率、血清IgE、IL-6、IL-8 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；這可能與孟魯司特鈉調(diào)節(jié)細胞因子平衡紊亂密切相關(guān)[17-20]。治療4周后進行臨床療效評價，聯(lián)合組患者的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示糠酸莫米松鼻噴劑聯(lián)合孟魯司特鈉治療AR 患者可以減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，糠酸莫米松鼻噴劑聯(lián)合孟魯司特鈉治療AR 患者的效果優(yōu)于單用糠酸莫米松鼻噴劑，有助于降低血清特異性IgE及鼻腔內(nèi)分泌EOS 陽性率，減輕炎癥反應(yīng)，值得進一步臨床推廣使用。