鄭繼生 錢景莉 蔡宛如#

1 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310005

蔡宛如教授系主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，浙江省國(guó)醫(yī)名師。蔡教授從事臨床工作三十余載，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合診治呼吸系統(tǒng)疾病，筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)對(duì)蔡師中醫(yī)藥診治間質(zhì)性肺病的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，簡(jiǎn)述如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有與間質(zhì)性肺病完全相對(duì)應(yīng)的病名，大致可將其歸為“咳嗽”“喘證”“肺痿”“肺痹”等范疇。其中“咳嗽”“喘證”是根據(jù)其臨床表現(xiàn)命名，而“肺痿”“肺痹”則是從該病的發(fā)病機(jī)制而論[1]，“肺痹”主要側(cè)重于肺絡(luò)瘀阻，多為間質(zhì)性肺病臨床發(fā)展中早期病機(jī)特點(diǎn)；“肺痿”偏于肺津不足，為疾病后期病機(jī)特點(diǎn)[2]。蔡師認(rèn)為，肺主氣司呼吸，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，外感六淫邪氣易從口鼻或皮毛襲肺，以致肺失宣降；而肺為嬌臟，不耐諸邪之侵，外邪反復(fù)，久者肺氣虧虛；肺虛則導(dǎo)致津液無(wú)以輸布，痰液壅積于肺，痰蘊(yùn)日久則熱，肺虛無(wú)力推動(dòng)血行，則出現(xiàn)血瘀。痰、瘀、熱蓄積，膠結(jié)壅滯，痹阻絡(luò)脈，蘊(yùn)久化毒，毒損肺絡(luò)，耗傷正氣，終至肺失濡養(yǎng)，肺葉焦萎不用而發(fā)病。外感六淫之邪為本病病初或加重的誘因，痰、瘀、熱為內(nèi)在致病因素，兩者共同作用，以至于使病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。蔡師認(rèn)為，本病病情復(fù)雜，總屬虛實(shí)夾雜之證。本病肺虛，亦關(guān)乎脾、腎；標(biāo)實(shí)即痰、瘀、熱內(nèi)蘊(yùn)，膠結(jié)成毒，內(nèi)阻肺絡(luò)。本病臨床發(fā)展中早期多以邪實(shí)為主，痰、熱、瘀內(nèi)毒阻絡(luò)，以至于氣血不通，絡(luò)脈痹阻，屬“肺痹”范疇。疾病的后期則以本虛為主，肺臟絡(luò)虛不榮，氣血不充，肺葉攣縮，喪失功能，屬“肺痿”范疇[3]。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

蔡師治療間質(zhì)性肺病的總原則是以平為期、以和為貴。在臨證過(guò)程中，蔡師既注重益氣養(yǎng)陰、扶正固本、益肺補(bǔ)腎、培土生金以治本，又注重活血祛痰、解毒通絡(luò)以治標(biāo)。再者，因?yàn)殚g質(zhì)性肺病病程綿長(zhǎng)，其痰、瘀、熱膠結(jié)痹阻較重，非單草木之品所能取效，所以在臨床上蔡師尤善“藉蟲(chóng)蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”，達(dá)到“血無(wú)凝著，氣可宣通”的目的。

此外，蔡師在臨證上主張衷中參西，面對(duì)間質(zhì)性肺病發(fā)生、發(fā)展的漫長(zhǎng)病程，要合理把握中醫(yī)的治療時(shí)機(jī)，倡導(dǎo)辨病與辨證相結(jié)合，病證互參，優(yōu)化選擇中西醫(yī)治療以發(fā)揮其所長(zhǎng)，在辨證施治的基礎(chǔ)上注重吸取現(xiàn)代研究成果。

2.1 益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)肺腎：蔡師指出，從間質(zhì)性肺病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程看，無(wú)論病程長(zhǎng)短、病勢(shì)緩急，正氣不足尤其是肺腎氣陰兩虛是貫穿始終的病機(jī)所在。故在臨證治療方面，蔡師擅于益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肺腎以固本，多以百合固金丸、四君子湯等為底方，以達(dá)到滋陰潤(rùn)肺、補(bǔ)腎益氣的目的，同時(shí)兼顧調(diào)理脾胃。同時(shí)，蔡師還注重中西醫(yī)結(jié)合，根據(jù)患者癥狀體征，參考理化檢查結(jié)果辨證用藥，如患者有進(jìn)行性呼吸困難、呼吸淺表、血氧飽和度下降，有肺氣不足表現(xiàn)，則常重用黨參、黃芪以增強(qiáng)補(bǔ)氣效力。

2.2 活血化瘀，清肺止咳化痰：痰、瘀、熱等毒邪痹阻肺絡(luò)，是間質(zhì)性肺病遷延不愈，病情加重進(jìn)展的重要因素。臨證上蔡師善用活血祛瘀、清肺化痰等治法，使邪去絡(luò)通，以恢復(fù)肺主宣降的功能。同時(shí)，在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，選擇虎杖、紅景天、丹參、川芎等現(xiàn)代研究提示具有抗肺纖維化作用的藥物。但蔡師不主張大量使用莪術(shù)、三棱等破血逐瘀藥，因攻伐太過(guò)可能會(huì)加重病情。臨床上，如聽(tīng)診有Velcro啰音、胸部CT有雙肺磨玻璃影，蔡師認(rèn)為是痰阻肺絡(luò)之征象，用化痰通絡(luò)之法；又如杵狀指、蜂窩肺，多可辨為痰瘀阻絡(luò)，可選用活血祛瘀、化痰通絡(luò)之品。

2.3 分期而治：間質(zhì)性肺病疾病譜廣泛，病情發(fā)展趨勢(shì)變化多端。在臨證中，蔡師指出要注重患者的個(gè)體化治療，以及把握同一患者的不同發(fā)展階段病情的虛實(shí)夾雜。在辨證論治的過(guò)程中，蔡師主張先辨病期，再析病因，注意病邪特點(diǎn)，分清正邪主次。

蔡師指出，間質(zhì)性肺病?？煞譃榧毙约又仄?、慢性遷延期及重癥多變期三期。急性加重期常因外感六淫導(dǎo)致，且多為風(fēng)邪兼夾它邪，以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕等形式致病，以至于肺氣郁閉，肺失宣降，加重肺虛。風(fēng)寒者，治以辛溫解表、散寒通絡(luò)，常用小青龍湯加減；風(fēng)熱者，治以辛涼解表、化痰通絡(luò)，常用銀翹散加減；風(fēng)燥者，治以疏風(fēng)清熱、潤(rùn)燥通絡(luò)，常用桑杏湯加減。慢性遷延期病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以肺腎氣陰兩虛為主，夾雜痰瘀。臨床常見(jiàn)證候主要有氣陰兩虛夾痰和氣陰兩虛夾瘀。氣陰兩虛夾痰治宜補(bǔ)肺益腎、化痰平喘，蔡師常用金水六君煎加減；氣陰兩虛夾瘀治宜益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，蔡師則用《丹臺(tái)玉案》保肺飲加減。重證多變期，病位從肺、脾、腎漸進(jìn)累及其他多臟。此時(shí)，當(dāng)從肺痿論治，蔡師臨證多采用真武湯或理中湯加減。如出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛，則治宜大補(bǔ)陰陽(yáng)，佐以活血化痰，方以參蛤散合右歸飲加減。

2.4 善用蟲(chóng)類藥：間質(zhì)性肺病病程長(zhǎng)久，反復(fù)發(fā)作或加重，其痰、瘀、熱內(nèi)毒膠結(jié)痹阻之勢(shì)較重，已非草木之品所能取效，蟲(chóng)類藥具“追拔沉混氣血之邪，搜剔絡(luò)中混處之邪”的效果，所以在臨證中蔡師善“藉蟲(chóng)蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”，達(dá)到“血無(wú)凝著，氣可宣通”的目的。蔡師臨證時(shí)常選擇加入用于風(fēng)痰入絡(luò)的全蝎、白僵蠶、地龍等，用于瘀血入絡(luò)的蜈蚣、水蛭等蟲(chóng)類藥物，常取得較好的療效。

2.5 重視調(diào)護(hù)：蔡師亦重視“未病先防，已病防變”的中醫(yī)治未病思想。蔡師指出在間質(zhì)性肺病的穩(wěn)定期，應(yīng)根據(jù)辨證結(jié)果，酌情選用玉屏風(fēng)散、六味地黃丸等清補(bǔ)肺腎之方內(nèi)服；同時(shí)，對(duì)于間質(zhì)性肺病，蔡師常常采用“冬令進(jìn)補(bǔ)”和三伏天的“冬病夏治”來(lái)進(jìn)行藥物預(yù)防，從而減少間質(zhì)性肺病患者的急性加重頻率，改善間質(zhì)性肺病患者的生活質(zhì)量。蔡師認(rèn)為間質(zhì)性肺病主要是氣陰兩虧，根據(jù)“秋冬養(yǎng)陰”的原則，可與冬令季節(jié)給患者進(jìn)補(bǔ)，臨證上常采用玉屏風(fēng)散、四君子湯及六味地黃丸為基礎(chǔ)方，同時(shí)經(jīng)常在膏方中加入一些丹參、紅花等活血化瘀之品；同時(shí)，根據(jù)“冬病夏治”的思想，對(duì)于冬天易發(fā)疾病，夏天氣候溫暖時(shí)采用穴位刺激能提高人體免疫功能，增加抗病防病能力，常選取穴位有大椎、定喘、膻中等。

3 典型醫(yī)案

患者李某，男性，65歲。2013年12月23日初診：主訴：反復(fù)咳嗽咳痰20余年，伴氣促2年?；颊?0年前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰少，當(dāng)時(shí)氣促不明顯，無(wú)長(zhǎng)期低熱盜汗，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)咯血，無(wú)口腔潰瘍，一直未予重視。2年前出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后加重，平時(shí)爬1層樓即感呼吸困難，無(wú)咯血，無(wú)盜汗。外院胸部CT檢查提示“肺纖維化”，平時(shí)在家長(zhǎng)期家庭氧療?？滔拢涸\見(jiàn)咳嗽痰少，動(dòng)則氣促，兩顴潮紅，納呆，大便干，舌質(zhì)淡紅、苔少偏干，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：特發(fā)性肺纖維化。中醫(yī)診斷：肺痿，氣陰兩虛證。治法：益氣養(yǎng)陰為主，兼以止咳化痰。處方：沙參麥冬湯加減：麥冬30g，白芍、北沙參、黃芪各15g，太子參、鮮鐵皮石斛各12g，前胡、紫菀、款冬花各10g，黃芩、厚樸、白術(shù)、茯苓各9g，炙甘草8g。7劑。水煎分服。

二診：患者咳嗽減少，能咳出少量白痰，胃納好轉(zhuǎn)，但夜寐不安，舌淡、苔少，脈細(xì)。治擬前方加合歡皮、夜交藤各15g以安神助眠。

按：間質(zhì)性肺病是指以彌漫性肺泡單位非腫瘤、非感染性的非特異肺泡炎伴間質(zhì)纖維化為基本病變的一大組異質(zhì)性疾病組成的疾病譜。目前西藥效果不佳，且副作用較大，費(fèi)用昂貴。蔡師認(rèn)為，特發(fā)性肺纖維化病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，后期常出現(xiàn)氣陰兩虛證，表現(xiàn)為身形瘦小、咳嗽痰少、動(dòng)則氣促、大便干、舌紅苔少、舌體瘦小、脈細(xì)數(shù)等一派氣陰兩虧征象。針對(duì)此類患者，蔡師處方遣藥的基本原則是益氣養(yǎng)陰。上方中麥冬、北沙參、太子參、鮮鐵皮石斛等益氣養(yǎng)陰生津，黃芪、白術(shù)、茯苓健脾益氣，培土生金，前胡、紫菀、款冬、黃芩、前胡等潤(rùn)肺化痰止咳，甘草調(diào)和諸藥。如前所述，蔡師擅用芍藥甘草湯解痙止咳。此外，沙參麥冬湯加止嗽散亦為蔡師常用方劑，主要用于氣陰兩虛之久咳，臨床療效較好。