張 駿 翁文慶

嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 嘉興 314000

玻璃體積血可見于視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、濕性老年黃斑變性等多種疾病,與中醫(yī)眼科“云霧移睛”“血灌瞳神”“神膏積血”等類似。翁文慶主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，其對單純玻璃體積血的中醫(yī)診療亦有一定見解。現(xiàn)總結(jié)介紹如下。

1 治療原則

玻璃體積血在病程早期，眼底情況窺視困難，很多患者也缺乏糖尿病史等臨床依據(jù)，故多將其歸結(jié)為“單純玻璃體積血”，治療上多是對“癥”治療，這也遵循了中醫(yī)“異病同治”的治療方法。唐容川《血證論》對于血證講求“止血、消瘀、寧血、補虛”四法立論，結(jié)合中醫(yī)眼科的眼底辨證及其特殊的病理演變規(guī)律，翁師在其基礎(chǔ)上對單純玻璃體積血分為早、中、晚三期論治。

2 早期止血為要

早期的單純玻璃體積血一般指發(fā)病在1周以內(nèi)，翁師認為此時治療當以止血為要。其眼部表現(xiàn)為視衣出血，出血量多，色鮮紅，神膏團塊狀或絮狀血性混濁等；正如《景岳全書》所言：“動血之由，唯火與氣耳。”其中的“火”指內(nèi)熱內(nèi)火，其煎熬血液而致血熱妄行，多責之于肝胃，肝郁日久，化火上炎，可灼傷眼絡(luò)；而陽明經(jīng)包繞于眼，胃火上燔，也能致血外溢；其中的“氣”指的是肝氣，肝為剛臟，易怒氣上，上則陽亢，亢則為害，易擾清竅，血脈失衡，血溢脈外。而血熱之人常兼有身熱煩躁、多汗便秘、面赤尿黃，舌紅、苔黃，脈數(shù)有力等表現(xiàn)；肝陽上亢之人常兼有頭暈耳鳴、頭目脹痛、急躁易怒、失眠多夢、舌紅少津、脈弦數(shù)等表現(xiàn)。翁師根據(jù)患者癥狀、體征，早期治療多以涼血止血或潛陽止血為法。涼血止血常以白虎湯合生蒲黃湯加減，潛陽止血常以天麻鉤藤飲加減。

3 中期化瘀為主

中期的單純玻璃體積血一般指發(fā)病在2～4周之間，此時治療當以消瘀為要，此時血證已如決堤之水，其洶涌之勢已遏，逐漸沉積成疴，其表現(xiàn)為視衣無新鮮出血，神膏積血部分吸收，色暗，舌黯、苔薄，脈澀等；“出血必有瘀，有瘀必出血，瘀滯損三光，瘀化則目明”，翁師認為此時當以活血化瘀為主要治法，否則“津凝血敗，皆化為瘀”，使后期治療會更加困難，其常用血府逐瘀湯加減，酌情予三棱、水蛭等峻猛之藥破血化瘀。

4 后期手術(shù)為先

后期的單純玻璃體積血一般指發(fā)病在4周以后，其表現(xiàn)為眼底穢濁，血色暗黑，常伴有滲出、增殖膜，舌黯紫、苔膩，脈沉澀等。此時出血經(jīng)久不愈，反復發(fā)作，已難以消散吸收，“痰挾瘀血，遂成窠囊”，且常會伴發(fā)滲出、增殖膜、新生血管等，該類物質(zhì)影響氣血運行，隱患較大。翁師認為此時湯藥對有形之邪的化解作用有限，若存在手術(shù)指征時，可考慮玻璃體切除術(shù)治療。

5 驗案舉隅

李某，男，56歲。2019年11月5日初診：患者在10小時前無明顯誘因下出現(xiàn)右眼視物模糊，呈突發(fā)性；否認糖尿病、高血壓及眼部外傷史。就診時查視力：右眼眼前指數(shù)，左眼0.6；右眼眼球運動可，結(jié)膜無充血，角膜清，前房中深，瞳孔圓，對光反應(yīng)正常，晶體輕度混濁，玻璃體血性混濁，眼底失窺?？滔录嬗猩頍釤┰?，咽干便秘，舌紅、苔薄黃，脈數(shù)。診斷為神膏積血（血熱妄行之證），治療以涼血止血為主，組方為石膏、白茅根各20g，生蒲黃、知母、麥冬、生地黃、茜草、川牛膝、牡丹皮、白及、藕節(jié)炭各10g，制大黃、黃連各6g。7劑，水煎服，早晚分服。2019年11月14日復診：患者自覺右眼視物較前明顯好轉(zhuǎn)，查視力：右0.4，左眼0.6；右眼玻璃體少量絮狀血性混濁，眼底隱見視盤色正界清，黃斑中心凹反光未及，10點鐘位視網(wǎng)膜血管弓處可見一裂孔，余專科檢查大致同前，全身癥狀較前緩解，舌紅、苔薄黃，脈澀。以活血化瘀為主，組方為桃仁、紅花各15g，赤芍、川芎、郁金、丹參、當歸、牡丹皮、菊花、桔梗、柴胡、枳殼、牛膝、青葙子各10g。7劑，水煎服，早晚分服。并行視網(wǎng)膜光凝術(shù)封閉視網(wǎng)膜裂孔。2019年11月22日再診：患者右眼視物模糊癥狀消失，查視力：右眼0.6，左眼0.6，右眼玻璃體少量混濁，眼底窺視清晰，散瞳查視盤色正界清，10點鐘位方向可見視網(wǎng)膜激光斑，視網(wǎng)膜平伏，未見滲出、增殖及新鮮出血，散瞳查對側(cè)眼眼底未見明顯異常。