白 敏，段永強(qiáng)，虎峻瑞，馬 駿，鞏子漢，楊曉軼

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730020)

王道坤為甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，2004年被省政府授予首屆“甘肅省名中醫(yī)”，第三、第五、第六批“全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師”，2017年全國(guó)名中醫(yī)提名人。

低鉀性周期麻痹[1]臨床表現(xiàn)為四肢酸軟無(wú)力，不同程度的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的松弛軟癱，尤以下肢最為明顯，逐步向上，并累及上肢。該病起病隱匿，常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可累及呼吸肌危及生命，治療上至今是世界性難題。西醫(yī)學(xué)臨床常以補(bǔ)鉀為主要治療方法，無(wú)其他特效療法徹底根治。相反，中醫(yī)藥治療該病有著良好臨床療效，在緩解臨床癥狀和改善生活質(zhì)量方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。王教授認(rèn)為：低鉀性周期麻痹患者多是先天稟賦不足，后天又失于所養(yǎng)而致脾胃虛弱，日久積虛成損，脾臟與其他臟腑相互影響而致病，其中尤以脾腎受累虛損為其主要原因，故脾腎虛損乃該病的基本病機(jī)。王教授從事臨床工作五十余載，涉及內(nèi)、外、婦、兒各科病證，擅治疑難病證，用藥加減變通靈活，屢起沉疴。筆者有幸跟診王師，收獲頗豐，現(xiàn)將王師運(yùn)用溫補(bǔ)脾腎湯加減治療低鉀性周期麻痹的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 低鉀性周期麻痹發(fā)病機(jī)制

脾乃后天之本，運(yùn)五谷以化生氣血精微，輸布營(yíng)養(yǎng)至五臟六腑、四肢百骸，故言四肢不用，法當(dāng)責(zé)脾。誠(chéng)如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》云：“帝曰：‘脾病而四肢不用何也？’岐伯曰：‘四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉?！痹敿?xì)闡明了脾病所致四肢不用之病理機(jī)制。脾主運(yùn)化，主升清，為胃行其津液，胃腐熟五谷，游溢精氣，上輸于脾，然脾病功用失司，無(wú)以散精，不能為胃通行五谷之氣，故精氣不得至于四肢各經(jīng)，四肢不得稟于五谷氣則筋衰肉疲而不得舉。亦如《素問(wèn)·陽(yáng)明脈解篇》云：“四肢者，諸陽(yáng)之本也，陽(yáng)盛則四肢實(shí)，實(shí)則能登高也?！彼闹酥T陽(yáng)之本，其功能活動(dòng)賴于脾臟所升之清陽(yáng)之氣，脾氣運(yùn)則精氣盛、陽(yáng)氣壯，四肢得于溫養(yǎng)則強(qiáng)勁，反之，脾虛失其健運(yùn)，清陽(yáng)升舉無(wú)力則四肢肌肉痿軟。腎乃先天之本，內(nèi)舍元陰元陽(yáng)，為“元?dú)狻敝?，主骨、藏精，而所藏之精乃化生骨髓的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，決定著骨骼的生長(zhǎng)以及功用。誠(chéng)如《素問(wèn)·上古天真論篇》云：“三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)……四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！笔恰饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)腎與骨之密切關(guān)系的規(guī)律性認(rèn)識(shí)，系統(tǒng)地闡釋了腎對(duì)骨的主宰作用。生理情況下，腎氣盛壯，腎精充足，則髓化有源，髓充骨得其養(yǎng)則壯，誠(chéng)如《四圣心源·天人解·形體結(jié)聚》云：“髓骨者，腎水之所生也，腎氣盛則髓骨堅(jiān)凝而輕利”。病理情況下，腎虛不能做強(qiáng)，精虧髓無(wú)所化，筋骨不得養(yǎng)而痿軟無(wú)力不得行，誠(chéng)如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·肢體廢痿方》云：“有筋非拘攣，肌肉非搏木，惟覺(jué)骨軟不能履地者，乃骨髓枯涸，腎虛不能作強(qiáng)也?！?/p>

王教授認(rèn)為：脾、腎之虛損均可導(dǎo)致肌肉筋骨痿軟無(wú)力而不能行，然五臟本于一體，而脾腎分別為先后天之根本，關(guān)系尤為密切。臨床上，該病病因病機(jī)復(fù)雜，先后天相互影響，先天稟賦不足是發(fā)病之前提，而后天飲食勞倦等致使脾氣虛損乃是主要病機(jī)，脾氣虛損日久累及于腎，脾腎俱虛而為病。誠(chéng)如《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，是為骨痿”。細(xì)述脾病及腎而骨乏無(wú)力之病理機(jī)制。此外，王教授強(qiáng)調(diào)該病病機(jī)關(guān)鍵在于“力”之不足，而“力”皆有“氣”所化生，氣虛則機(jī)體痿軟無(wú)力，而氣又無(wú)外乎先天元?dú)夂秃筇焖戎畾猓试摬≈萎?dāng)培補(bǔ)脾腎，脾健腎實(shí)，五臟六腑、四肢百骸得其所養(yǎng)，筋骨強(qiáng)肌肉勁，疾病向愈。

2 溫補(bǔ)脾腎湯方義闡釋

溫補(bǔ)脾腎湯是王教授結(jié)合多年臨床實(shí)踐所創(chuàng)制的培補(bǔ)脾腎之經(jīng)驗(yàn)方，藥物組成：黨參、干姜、白術(shù)、炙甘草、熟地黃、桂枝、制附子、杜仲、菟絲子、懷牛膝、枸杞子、鹿茸粉、生姜、大棗。該方以理中丸與右歸丸合而為用，重在培補(bǔ)脾腎，溫陽(yáng)化氣。理中丸方出《傷寒論》，功在溫中補(bǔ)脾，助陽(yáng)化氣，誠(chéng)如《傷寒論后辨》云：“陽(yáng)之動(dòng)，始于溫，溫氣得而谷精運(yùn)，谷氣升而中氣贍，故名曰理中。實(shí)以燮理之功，予中焦之陽(yáng)也。若胃陽(yáng)虛，即中氣失宰，膻中無(wú)發(fā)宣之用，六腑無(wú)灑陳之功，猶如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五臟凌奪，諸癥所由來(lái)也。參、術(shù)、炙草，所以固中州，干姜辛以守中，必假之以焰釜薪而騰陽(yáng)氣。是以谷入于陰，長(zhǎng)氣于陽(yáng)，上輸華蓋，下攝州都，五臟六腑皆以受氣矣。此理中之旨也”。詳細(xì)闡述了理中丸溫脾以助陽(yáng)化氣，進(jìn)而使五臟六腑、四肢百骸得氣之所養(yǎng)而功用正常。右歸丸方出《景岳全書》，張介賓在金匱腎氣丸基礎(chǔ)上去茯苓、澤瀉等滲泄之藥，加菟絲子、杜仲、枸杞子等補(bǔ)腎填精之藥，取金匱腎氣益腎溫陽(yáng)之意而不用其方，功在峻補(bǔ)真陽(yáng)、填精益腎以助先天腎氣。兩方合用，功在補(bǔ)益脾腎之氣，以達(dá)其“力”之功用。因此，王教授臨床對(duì)低鉀性周期麻痹患者常以此方加減進(jìn)行治療，收效頗豐。

3 病案舉例

患者，男，29歲，2019年1月12日初診。主訴：雙下肢軟弱無(wú)力1年余。患者偶感上肢軟弱無(wú)力，前臂肌肉有萎縮，眠差夢(mèng)多，手腳冷，納可，晨起腹瀉，每日3～4次，小便量多，舌淡，苔薄白水滑，脈沉弱。西醫(yī)診斷：低鉀性周期麻痹。中醫(yī)診斷：痿證，證屬脾腎兩虛，氣化不足。治宜補(bǔ)脾益腎，溫陽(yáng)止瀉。方選溫補(bǔ)脾腎湯加味。處方：黨參15 g，干姜6 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，茯神30 g，熟地黃15 g，桂枝12 g，制附子15 g，杜仲30 g，菟絲子30 g，懷牛膝15 g，枸杞子15 g，鹿茸粉4 g(分沖)，生姜3片，大棗3枚。7劑，1 d 1劑，水煎，早晚飯后1 h溫服。囑其不宜過(guò)飽，適寒溫，悅情志。2019年1月20日二診：藥后雙下肢無(wú)力緩解，在家時(shí)可稍自由活動(dòng)，上下樓困難，活動(dòng)量稍大則感無(wú)力，納眠可，手腳冷，大便如前，小便量多，舌脈同前。藥效明顯，方已對(duì)癥，故守方加補(bǔ)骨脂15 g、煨肉蔻15 g，繼服30劑，醫(yī)囑服法同前。2019年2月23日三診：藥后雙下肢無(wú)力明顯緩解，腹瀉緩解，自述可獨(dú)立上七八層樓，但仍覺(jué)痿軟，夜間及晨起鼻、咽干，舌脈同前。藥后療效大顯，效不更方，守方加肉桂4 g、懷牛膝加至50 g，繼服15劑，醫(yī)囑服法同前。患者前后治療2個(gè)月余，活動(dòng)基本正常，告愈。半月后隨訪，患者精神狀態(tài)佳，仍食不慎易發(fā)腹瀉，舌淡胖苔薄，脈沉細(xì)，囑其以王教授自擬大理中丸繼續(xù)服用1個(gè)月，以鞏固療效，避免著涼，多食溫性易消化食物。

按 本案患者雙下肢痿軟無(wú)力1年余，上肢亦覺(jué)無(wú)力，并伴有肌肉萎縮。西醫(yī)診斷為低鉀性周期麻痹，而中醫(yī)學(xué)據(jù)其臨床癥候群從脾腎論治該病，認(rèn)為脾氣既虛，不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣故而不用；腎氣虛，主骨生髓之功用減退，百骸溪谷，皆失所養(yǎng)，故宗筋馳縱，骨節(jié)空虛。故言脾腎損傷則骨肉痿弱，功用不司，誠(chéng)如《素問(wèn)·痿論篇》云：“思想無(wú)窮，所愿不得，意淫于外，人房太甚，宗筋馳縱”。思想無(wú)窮而致脾虛，房勞甚則腎精不足，腎氣虧虛，脾腎俱虛，終致宗筋不得用，肢體不能行。脾腎氣虛，陽(yáng)亦不足，不得榮達(dá)四末，故手足冷；脾腎陽(yáng)虛，中焦虛寒，腐熟無(wú)力，故見(jiàn)泄瀉；腎陽(yáng)不足，無(wú)以蒸化膀胱水液，故見(jiàn)尿多；舌脈亦是陽(yáng)虛濕盛的表現(xiàn)。

綜上所述，基于對(duì)低鉀性周期麻痹病因病機(jī)及整體癥狀的認(rèn)識(shí)，王教授認(rèn)為治當(dāng)補(bǔ)脾益腎，溫陽(yáng)止瀉，故選用其自擬方溫補(bǔ)脾腎湯方為底方。該方先以理中湯和右歸丸合用，直擊病證要點(diǎn)，功專溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣，以化“氣、力”；再在此基礎(chǔ)上易肉桂為桂枝，以增其助陽(yáng)化氣，通利關(guān)節(jié)之功，誠(chéng)如《陳修園醫(yī)學(xué)全書》[2]云：“桂助君火之氣，使心主神而出入機(jī)關(guān)，游行于骨節(jié)，故利關(guān)節(jié)也。補(bǔ)中益氣者，補(bǔ)中焦而益上下之氣也。久服則陽(yáng)氣盛而光明，故能通明。三焦通會(huì)元真于肌腠，故輕身不老”。細(xì)述桂枝之功用；加茯神安神定志，補(bǔ)勞乏以助眠安；加懷牛膝以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，壯筋骨。全方共奏溫補(bǔ)脾腎、助陽(yáng)化氣之效?；颊叨\療效初顯，故守方繼服，手腳冷，大便如前，故加補(bǔ)骨脂、煨肉蔻以增溫陽(yáng)止瀉之功?；颊呷\時(shí)藥效大顯，諸癥向愈，但覺(jué)夜間及晨起鼻、咽干，此乃虛火上浮于外，故加肉桂、懷牛膝以引其下趨，腎火重歸于腎。

4 小 結(jié)

本文基于“脾腎”相關(guān)理論探討中醫(yī)治療低鉀性周期麻痹1案，王師從脾腎之不足辨證論治，采用自擬溫補(bǔ)脾腎湯方加減進(jìn)行治療，療效顯著。王教授認(rèn)為：痿即手足痿弱以致無(wú)力運(yùn)動(dòng)，而“力”乃氣之所化，然《黃帝內(nèi)經(jīng)》又云：“陽(yáng)化氣，陰成形?！惫逝R床診療多從陽(yáng)論治，尤其重視脾腎陽(yáng)氣的培護(hù)。溫補(bǔ)脾腎湯功專溫補(bǔ)脾腎以助陽(yáng)化氣，“力”不乏其源，則痿弱自消。筆者跟師特總結(jié)此臨床辨證論治之經(jīng)驗(yàn)，并剖析其擬方用藥之思路，以供同仁參考。