孫 鈞 ，柴玲霞，景 衛(wèi)，馬麗君，武華亭，燕志恒

(1.定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西743000； 2.甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730000)

新型冠狀病毒感染的肺炎已納入《中華人民共和國傳染病法》規(guī)定的乙類傳染病，按照甲類傳染病管理。2020年2月8日，在國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會上，將新型冠狀病毒感染的肺炎暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”。因為沒有明確有效的抗病毒治療藥物，所以“加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，建立中西醫(yī)聯(lián)合制度”[1]是這次戰(zhàn)疫的治療方針。從第2版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》開始一直有中醫(yī)內(nèi)容，中醫(yī)學(xué)的參與對新冠肺炎的臨床療效起到了很大幫助；但中醫(yī)更需要從中醫(yī)學(xué)的病因病機(jī)出發(fā)，探討其辨治思路和方法。新冠肺炎疫情過后，新型冠狀病毒很有可能像H1N1甲流一樣與人類長期共存，成為一種常見傳染病，因此，有必要對其深入研究。筆者在負(fù)責(zé)本市轄區(qū)內(nèi)的疫情防控臨床工作中初步有了如下認(rèn)識，現(xiàn)探討如下。

1 關(guān)于新冠肺炎的疾病性質(zhì)

新冠肺炎到底屬于中醫(yī)學(xué)的什么范疇？是傷寒還是溫病？如果是溫病，又是什么性質(zhì)？醫(yī)學(xué)科學(xué)目前研究顯示[1]：新型冠狀病毒與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)的同源性達(dá)85%以上，經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對密閉環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能。由于在糞便和尿液中均分離到新冠病毒，應(yīng)注意糞便及環(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播。人群普遍易感，人傳染人極強(qiáng)，潛伏期一般是7～14 d。已經(jīng)初步認(rèn)定新型冠狀病毒主要侵犯肺臟，而且會侵犯心、腎、脾等多臟器，以及淋巴結(jié)等。

筆者從以下4個特征來分析。①流行性：2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎疫情，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外多個國家也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例[1]。足以說明本病具有明顯的急驟發(fā)病、病情嚴(yán)重、傳染性極強(qiáng)和流行范圍極廣的特點。②癥狀特點：發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀，如乏力、干咳、胸悶、咽痛或鼻塞、流涕等，繼而出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，部分加重至呼吸困難，甚至呼吸衰竭、休克或死亡，具有臨床表現(xiàn)上的相似性、共同性特點。③時令性：冬末初春季節(jié)，總體上南方偏寒濕氣候；北方風(fēng)寒偏燥氣候。④地域性：疫源地在武漢市，屬于南方氣候。

傷寒與溫病是性質(zhì)完全不同的兩個門類，其理法方藥亦完全不同。正如《溫?zé)嵴摗分姓f：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也。”《素問·刺法論篇》說：“五疫之至，皆相染易，無問大小，癥狀相似?！薄秱傉摗吩唬骸疤煨兄?，大則流毒天下，次則一方?！边@些描述和西醫(yī)學(xué)的描述基本吻合。溫疫是感受疫戾毒邪引起的一類急性外感熱病，以急驟起病、傳變迅速、病情兇險、具有較強(qiáng)傳染性，并能引起流行為特征，一年四季都可能發(fā)生[2]。因此，分析新冠肺炎的特征，筆者認(rèn)為本病基本符合中醫(yī)學(xué)“溫病”“瘟疫”“濕熱疫”[3]范疇。所謂"濕溫疫"為感受濕熱戾氣濁毒，疫邪自口鼻而入，可直達(dá)膜原，出現(xiàn)邪遏膜原、毒滯胸膈或熱盛胸膈、陽明實熱、劫爍真陰等病理變化[3]。

2 關(guān)于新冠肺炎的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)的致病因子強(qiáng)調(diào)外因和內(nèi)因，而且強(qiáng)調(diào)兩者的互相作用才能發(fā)病。

2.1 病 因

2.1.1 外 因

2019年冬天，武漢地區(qū)氣候陰冷潮濕，自然界寒濕較重，且突發(fā)瘟疫戾氣，與寒濕相夾而成“濕溫疫毒”，其毒穢濁，閉肺遏陽，自口鼻而入，人傳染人且傳播極強(qiáng)，成為致病之主因?！皾駵匾叨尽保磿r令戾氣，與風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之六淫其性迥異，其實中醫(yī)學(xué)有關(guān)溫病學(xué)名著中早有記載，均來自人類與瘟疫的無數(shù)次斗爭中積累的經(jīng)驗，足以識別此次“武漢瘟疫”的面紗。正如吳又可在《瘟疫論》中說：“感疫氣者，乃天地之毒氣……疫癥者，四時不正之癘氣。夫癘氣，乃無形之毒。”

2.1.2 內(nèi) 因

《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”之論，揭示了所有疾病發(fā)生的內(nèi)在因素。運用五運六氣學(xué)說推斷，年末歲首(去冬今春)，人天相應(yīng)，人們處于脾虛濕盛、肺陰不足、肺燥失肅之體，故脾虛肺燥是這次瘟疫發(fā)生的內(nèi)因所在。關(guān)于己亥年(2019年)，歲土不及，厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉。歲土不及之年，總以脾土陽虛為主象，如《素問·氣交變大論篇》中云：“歲土不及，風(fēng)乃大行，氣化不令……上應(yīng)歲星，民病飧泄霍亂?！蹦昴┙K之氣，主氣太陽寒水，客氣少陽相火，客主加臨不相順，《素問·六元正紀(jì)大論篇》云：“終之氣，畏火司令，陽乃大化……其病溫厲。”著名中醫(yī)學(xué)家方藥中教授對此注解為“大約在11月中下旬至第二年1月中旬這一段時間中，陽氣偏盛，氣候偏熱……冬行春令，應(yīng)藏不藏，所以在當(dāng)年終之氣所述的這一時間內(nèi)以及第二年春天均容易發(fā)生溫病”[4]504-574。關(guān)于庚子年(2020年)，歲金太過，少陰君火司天，陽明燥金在泉。歲金太過之年，總以肺燥失肅為主，即呼吸道疾病多見，《素問·氣交變大論篇》中云：“歲金太過，燥氣流行，肝木受邪……甚則喘咳逆氣，肩背痛……”[4]196歲首初之氣，主氣厥陰風(fēng)木，加臨太陽寒水，對于機(jī)體而言以陽氣不振、表寒為主象，因此更易受染疫毒。

2.2 病 機(jī)

由于天體氣候之交變，穢濁之濕溫疫毒有了產(chǎn)生的基礎(chǔ)，戾氣夾南方冬末之寒濕，乘侮于脾虛肺燥之機(jī)體，自口鼻而入，閉肺遏陽而致病，其毒又經(jīng)氣道呼吸而互染，遂釀成了一場大瘟疫。肺主表，疫毒經(jīng)氣道而入，首先犯肺，肺氣被遏，失于宣降，故初期出現(xiàn)發(fā)熱，大多其熱不揚，干咳，乏力，或伴有鼻塞流涕等表癥；疫毒傳變迅急，很快侵犯膜原，表癥即失，出現(xiàn)寒熱往來、咽干舌燥、胸悶氣短等半表半里之癥，此時如果正盛邪祛，即屬于“感染者”或為“輕型”；若正不勝邪，毒蘊胸膈，加之脾虛生痰，氣分郁熱難解，則濕濁熱化，肺陰虧損，痰濁與燥熱互結(jié)，損傷肺葉，故CT提示肺部出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎的特征性表現(xiàn)，咳喘氣逆，咳痰不爽或黃痰，舌苔黃燥或白膩，脈數(shù)，此時相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的“普通型”； 若進(jìn)一步加重，逆?zhèn)餍陌霈F(xiàn)呼吸困難，面色發(fā)紺，舌紫脈細(xì)數(shù)，則為邪入營分之“重型”；若疫毒熾盛，邪閉心包，陽氣外脫，則出現(xiàn)呼吸極度困難，動輒氣喘或不能自主呼吸，或煩躁神昏，大汗亡陽，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或干燥，脈虛無根之“危重型”，此時預(yù)后欠佳，甚至死亡。

3 關(guān)于新冠肺炎的辨證方法

新冠肺炎既然屬于“溫病”“瘟疫”范疇，其病因病機(jī)為疫毒由表及里、由輕轉(zhuǎn)重的病理過程，因此辨證就必須遵循溫病學(xué)的方法，即衛(wèi)氣營血和三焦辨證。同時，結(jié)合臟腑八綱辨證，注重扶正祛邪。如果不從疾病的本質(zhì)和轉(zhuǎn)歸規(guī)律認(rèn)識疾病，只是從疾病的某個階段或證型上組方遣藥，無非對癥處理，不符合中醫(yī)理、法、方、藥的根本原則。衛(wèi)氣營血和三焦辨證除了體現(xiàn)針對傳染病的獨特治法外，還滲透了關(guān)于中醫(yī)溫病學(xué)的諸多救治技巧在內(nèi)，如截邪轉(zhuǎn)機(jī)、解毒透邪、氣陰兩清、滋陰息風(fēng)、豁痰開竅等治法。

4 小 結(jié)

新冠肺炎是去冬今春新發(fā)的一種病毒性呼吸道傳染病，按照國家傳染分類管控原則，已被列為“乙類甲管”。目前，尚沒有特異性西藥治療，中西醫(yī)結(jié)合具有較明顯療效。根據(jù)其發(fā)病特征，其病機(jī)為外感戾氣，內(nèi)應(yīng)脾虛肺燥。因此，在臨床和科研時，應(yīng)遵循衛(wèi)氣營血和三焦辨證等溫病學(xué)方法，同時結(jié)合臟腑八綱辨證，注重扶正祛邪。