謝 心 ，賀 平 ，劉 杰 ，關(guān)娜娜

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué), 四川 成都 610075； 2.成都肛腸?？漆t(yī)院，四川 成都 610075)

肛門墜脹癥狀復(fù)雜，可單獨存在，也可伴隨其他疾病共同存在，好發(fā)于40～60歲的女性，且男、女均可發(fā)病,發(fā)病與年齡、職業(yè)、飲食、習(xí)慣等密切相關(guān)[1]。肛門墜脹與中醫(yī)學(xué)的“后重”類同?；颊叱３１憩F(xiàn)為自覺肛門部下墜及脹滿感，有時放射至臀部、腰骶部及大腿附近，伴有異物脫出感、肛門阻塞感、里急后重感、大便不盡感， 諸癥多在午后加重，臥床休息后可明顯緩解[2]?；颊呖砂橛幸钟簟⒔箲]、多疑等精神癥狀，病情遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。肛門墜脹是以患者口訴為主的一種異常的主觀感覺，成因復(fù)雜，致病因素不明確，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，加之檢查手段匱乏，臨床對其診療有較大難度。西醫(yī)學(xué)主要采取對癥治療，力求緩解不適感，經(jīng)非手術(shù)治療無效又具有手術(shù)指征者，可通過手術(shù)治療解決問題[3]。中醫(yī)學(xué)治療該病從整體出發(fā)，辨證論治。筆者對肛門墜脹的中西醫(yī)研究現(xiàn)狀做了綜述。

1 發(fā)病機制

1.1 西醫(yī)學(xué)方面的發(fā)病機制

1.1.1 增生性疾病

在多種致病因素的作用下，肛門直腸內(nèi)發(fā)生炎性增生或惡性增生，增生的組織刺激肛管直腸周圍植物神經(jīng)，從而使患者產(chǎn)生肛門墜脹的不適感覺。 臨床上常見的疾病有：結(jié)直腸息肉、肛乳頭肥大、直腸癌、肛乳頭瘤等疾病[4]。

1.1.2 炎癥性疾病

由于肛門直腸局部組織或者臨近組織發(fā)生炎性充血、水腫、滲出等病理變化刺激了肛門、直腸及其周圍植物神經(jīng)從而導(dǎo)致肛門墜脹。肛門直腸處的炎癥刺激是引起肛門墜脹的主要原因之一[5]。臨床上常見的疾病有：肛竇炎、肛乳頭炎、高位肛周膿腫、結(jié)腸炎、直腸炎、慢性盆腔炎、前列腺炎等。

1.1.3 脫垂性疾病

肛管直腸組織或周圍組織結(jié)構(gòu)位置下移，刺激了肛周神經(jīng)，使肛門功能異常或感覺異常，從而引起肛門墜脹感[6]。 臨床上常見的疾病有：直腸前突、腸脫垂、會陰下降綜合征等。

1.1.4 痙攣性疾病

痙攣性疾病是肛門或肛門周圍骨盆內(nèi)肌肉組織不協(xié)調(diào)收縮導(dǎo)致排便異常，進(jìn)而導(dǎo)致感覺異常所產(chǎn)生的臨床病癥[7]。臨床上常見的疾病有：恥骨直腸肌綜合征、盆底失弛緩綜合征及肛門內(nèi)括約肌失弛緩癥。

1.1.5 壓迫性疾病

盆從神經(jīng)是直腸及周圍器官的神經(jīng)支配的主要來源，骶神經(jīng)是盆叢神經(jīng)的重要組成部分。由于機體結(jié)構(gòu)組織改變或占位性病變等壓迫骶尾部神經(jīng)或者肛門直腸植物神經(jīng)產(chǎn)生感覺障礙,患者常常感覺肛門墜脹不適[8]。臨床上常見的疾病有：腰椎間盤突出癥、子宮后位、骶部腫瘤、直腸子宮內(nèi)膜異位癥、盆底疝等。

1.1.6 手術(shù)刺激

肛瘺掛線術(shù)、外剝內(nèi)扎術(shù)和吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)等手術(shù)后，患者經(jīng)常出現(xiàn)肛門墜脹的癥狀，可能與手術(shù)后肛管直腸局部出現(xiàn)水腫和炎癥反應(yīng)刺激排便感受器有關(guān)[9]，也可能與術(shù)中機械刺激、術(shù)后吻合口狹窄、吻合釘殘留，以及炎癥對肛管產(chǎn)生的影響等因素有關(guān)。

1.1.7 肛門直腸神經(jīng)官能癥

肛門直腸神經(jīng)官能癥是由于自主神經(jīng)功能紊亂，肛門直腸神經(jīng)功能失調(diào)而產(chǎn)生的一組病癥[10]。 患者常常自覺有肛門墜脹感，但鏡檢和指檢均無陽性體征。 賈美華[11]通過臨床觀察后得出: 肛門直腸神經(jīng)官能癥近70%發(fā)生于女性患者，可能與女性的多疑善感、恐癌心態(tài)有關(guān)。

1.2 中醫(yī)學(xué)方面的病因病機

《素問·五臟別論篇》云： “魄門亦為五臟使?！备亻T直腸能發(fā)揮正常的生理功能依賴于脾氣之升清、肺氣之宣肅、腎氣之開闔有度、肝氣之疏泄有常。肛門墜脹，病位在肛門部，與機體臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。外感六淫、房勞過度、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)均能引起機體臟腑氣血陰陽失調(diào)，致經(jīng)絡(luò)阻滯，瘀血濁氣下注而出現(xiàn)本病[12]。濕、熱、瘀、滯、虛是引起肛門墜脹常見的病理因素[13]。濕熱下注、氣滯血瘀、氣虛下陷是其基本病機。黃艷[14]認(rèn)為，由于外感六淫、飲食不節(jié)、房勞過度、內(nèi)傷七情等致病因素，風(fēng)邪、熱邪、燥邪侵襲人體，以致肛門大腸局部氣血不和，經(jīng)絡(luò)阻滯， 濕熱、瘀血、濁氣凝聚不散而產(chǎn)生肛門墜脹不適。黃德銓[15]、林錫芬等[16]認(rèn)為肛門墜脹的病位雖局限于肛門部，但究其根本原因是脾胃虛弱， 中氣不足， 氣機升降失常，臟腑功能失調(diào)。脾為后天之本，脾胃為氣機升降之樞紐，因此治療上應(yīng)從脾胃論治，使得氣機暢達(dá)，諸癥自除。黃德銓等[17]認(rèn)為，肛門墜脹的病機是脾腎陽虛、寒濕內(nèi)生、痰濕不化、氣血凝滯、瘀血濁氣下注、損傷腸絡(luò)所致。肛腸病術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其發(fā)病機制主要是濕熱阻滯、經(jīng)絡(luò)阻隔、氣血凝聚、濕傷腸絡(luò)導(dǎo)致肛門皮膚、括約肌痙攣，以及局部組織的血流不暢等[18]。

2 診斷與鑒別診斷

2.1 診 斷

閆丹[19]參照《中國肛腸病學(xué)》，根據(jù)肛門墜脹的臨床表現(xiàn)及所獲得的專科檢查自擬。①臨床表現(xiàn)：以間斷或持續(xù)性肛門墜脹為主癥。輕者主要表現(xiàn)為肛門下墜、墜痛不適；重者表現(xiàn)為頻頻蹲廁，欲便不能，里急后重感，便后重墜依然，痛苦不堪。②專科檢查：肛緣皮膚潮紅，或見肛門周圍手術(shù)瘢痕； 肛內(nèi)指診可觸及肛隱窩內(nèi)壓痛，或可齒線處硬結(jié)，或感直腸黏膜柔軟；肛鏡檢查或見直腸黏膜充血、肛隱窩充血、肛乳頭肥大，或見直腸黏膜呈暗紅色，或見直腸黏膜堆疊腸腔，或局部檢查未見明顯異常。③在排除阿米巴痢疾、腸結(jié)核、細(xì)菌性痢疾、慢性血吸蟲病等感染性結(jié)腸炎，以及克羅恩病、結(jié)直腸腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上， 根據(jù)臨床表現(xiàn)及專科檢查可診斷。

2.2 鑒別診斷

2.2.1 混合痔

以脫垂性及絞窄性混合痔表現(xiàn)較明顯。脫垂性混合痔病程長，多有數(shù)年混合痔發(fā)病史，痔核反復(fù)充血水腫，痔核脫出后不能回納時感覺墜脹較甚。絞窄性混合痔病程較短，多是第一次發(fā)病。起病前大便數(shù)日不解，大便秘結(jié)，或負(fù)重遠(yuǎn)行后痔核脫出未及時回納發(fā)生嵌頓水腫，組織黏膜充血糜爛，壓痛明顯，有時伴有行動不便等不適，或引起尿道括約肌痙攣導(dǎo)致排尿困難[20]。

2.2.2 直腸炎或肛竇炎

炎癥是引起肛門直腸墜脹的主要原因之一。病程長短不一?；颊咦杂X肛門墜脹，便意頻繁，排便加重，時伴骶尾部酸痛及墜脹感，或帶有少量黏液血絲，或糞便稀薄。肛檢時，直腸炎可見中下段直腸黏膜松弛，充血水腫，或有潰瘍、出血，或有大量分泌物附著。若為肛竇炎，則發(fā)生病變的肛竇口發(fā)紅、充血，按壓此處有酸脹感，偶有少量膿性分泌物從竇口溢出。

2.2.3 肛門直腸異物

患者多有吞食異物或肛門置入異物病史。肛內(nèi)異物刺激肛門直腸周圍神經(jīng)會引起肛門墜脹不適，排便時比較明顯，或由于異物梗塞而出現(xiàn)大便秘結(jié)。 ?？茩z查即可明確診斷。

2.2.4 肛管直腸惡性腫瘤

肛門直腸墜脹感多在發(fā)生于病程中、晚期，伴有排便習(xí)慣及大便性狀改變，或出現(xiàn)膿血便，或伴有倦怠乏力、形體消瘦等癥狀。肛門指診可觸及硬性腫物，或有壓痛，指套退出后上面有染血、膿血，有惡臭，組織活檢具有診斷價值。

2.2.5 子宮后倒

肛門墜脹經(jīng)膝胸位鍛煉后可明顯緩解癥狀，其嚴(yán)重性與子宮后倒的程度成正比。臨床上婦科檢查可診斷子宮后倒。

2.2.6 非淋菌性前列腺炎

該病起病緩，病程較長，多有不潔性交史。臨床上少見，容易誤診、漏診。對于沒有泌尿生殖系統(tǒng)感染癥狀或癥狀較輕的患者，癥狀不明顯。患者自覺肛門墜脹不適，?？茩z查多無明顯異常。

2.2.7 肛門直腸神經(jīng)官能癥

患者往往頻繁就診，以持續(xù)性或間斷性肛門墜脹為主訴，兼癥較多，或有異物感，或有麻木感，或自覺肛內(nèi)灼燒感，或劇痛難忍。 患者情緒極不穩(wěn)定。在排除器質(zhì)性病變后，根據(jù)臨床癥狀及?？茩z查結(jié)果可初步診斷。

3 治療方法

3.1 中醫(yī)藥療法

3.1.1 內(nèi)治法

邱允忠[21]認(rèn)為肛門墜脹的治療首先應(yīng)該明確病因， 無手術(shù)指征的按照中醫(yī)分型辨證論治:濕熱下注型選四妙丸加減、中氣下陷型選補中益氣湯加減、肝氣不疏型選柴胡疏肝散加減、氣滯血瘀型選桃紅四物湯加減。潘善超[22]根據(jù)中醫(yī)辨證分型認(rèn)為運用涼膈清腸湯加減清熱利濕、血府逐瘀湯加減行氣活血、補中益氣湯加減補益中氣、大補元煎加減補脾益腎的方法治療肛門墜脹。治療132例患者中，好轉(zhuǎn)82例，痊愈16例，總有效率為74 %。陸新瑜[23]以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，通過辨證論治，將肛門墜脹分為濕熱下注型、氣滯血瘀型、脾虛氣陷型3型，分別予以三妙丸合秦艽白術(shù)湯加味、柴胡疏肝散加減、補中益氣湯加減進(jìn)行治療，并配合健康教育及中藥灌腸等綜合治療手段，取得了滿意的療效。

3.1.2 外治法

賈美華[24]將肛門墜脹分為濕、熱、瘀、滯、腎虛、氣虛, 分別以五苓散加味、潤腸丸加味、補陽還五湯加味、六磨飲子加味、四神丸及駐車丸加味、補中益氣湯加味保留灌腸, 采用導(dǎo)尿膠管使藥液到達(dá)直腸、乙狀結(jié)腸, 顯效率70%，療效滿意。孫弋淇[25]用連梔礬溶液保留灌腸治療肛門墜脹, 總有效率92.5%。章菊芬[26]對術(shù)后患者給予中藥熏洗治療，處方：苦參 15 g，黃連 9 g，黃柏 15 g，黃芩 9 g，川芎 10 g，生川烏 9 g，紅花 9 g，蒲公英 15 g，地膚子15 g，蛇床子 15 g，冰片 9 g，蘆薈 15 g。坐浴熏洗肛周，2次/d，每次15 min左右。治療后，患者肛門墜脹和肛門疼痛明顯緩解。毛紅等[27]認(rèn)為，采用中藥煎湯坐浴熏洗肛周能有效緩解肛門墜脹感。

3.1.3 針灸療法

孫萍等[28]對吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后下腹墜脹者，通過下腹熱敷或針灸足三里、少海、三陰交等穴位的方法治療，療效滿意。楊發(fā)勇等[29]通過針刺長強、秩邊穴治療肛門墜脹，32例全部有效。治愈(自覺肛門墜脹疼痛完全消失)27例, 有效率84.4%；顯效(肛門墜脹疼痛及疼痛明顯減輕)5例, 有效率15.6%。龍慶等[30]認(rèn)為，通過肛周局部選穴，采用針刺下髎、長強兩處穴位，可以起到行氣、活血、通經(jīng)的作用，能改善局部氣血運行，緩解術(shù)后肛門直腸墜脹感，有效率達(dá)90.0%。

3.2 西醫(yī)學(xué)療法

3.2.1 內(nèi)科治療

先明確引起肛門墜脹的原發(fā)疾病，再積極治療。隨著原發(fā)病的治愈，患者肛門墜脹往往能得到明顯緩解[31]。如有炎癥刺激， 可經(jīng)全身或局部運用抗炎藥物治療。張霓等[32]對患者肌內(nèi)注射杜冷丁50 mg， 30 min后可明顯緩解吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后出現(xiàn)的肛門墜脹不適。肖飏等[33]的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，地奧司明片具有降低毛細(xì)血管通透性、改善微循環(huán)、促進(jìn)淋巴組織間淋巴液回流等作用，能有效緩解術(shù)后肛門墜脹感，還能增強機體抵抗力，臨床應(yīng)用廣泛。

3.2.2 外科治療

對于原發(fā)病有手術(shù)指征者，可采用手術(shù)方式治療原發(fā)病，如肛乳瘤切除術(shù)、高位肛瘺掛線引流術(shù)、痔外剝內(nèi)扎術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)等。手術(shù)過程中要注意手術(shù)技巧，避免損傷過大，減小瘢痕，從源頭上預(yù)防術(shù)后肛門墜脹。李永奇[34]于吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后30 d行吻合釘摘除，術(shù)后60 d隨訪,可大大減輕吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后肛門墜脹的癥狀。

3.2.3 局部治療

楊貴平等[35]利用維生素 K具有松弛平滑肌[36]、緩解腸道平滑肌痙攣[37]的作用，在長強穴處行封閉治療以減輕消痔靈注射后出現(xiàn)的肛門墜脹，效果明顯。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合療法

對肛竇炎、肛乳頭炎早期發(fā)作者, 劉子會等[38]以口服氧氟沙星、頭孢曲松, 肛內(nèi)納洗必泰栓, 外用苦參地榆槐角湯 (苦參20 g，地榆20 g，槐角20 g，黃芩10 g，黃柏10 g，金銀花20 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，生地黃10g，土茯苓20 g，赤小豆30 g，甘草6 g)每日熏洗坐浴, 有效率達(dá)96.67%。對慢性肛管直腸疾病如內(nèi)痔、直腸黏膜內(nèi)脫垂導(dǎo)致的反復(fù)肛門墜脹者, 有手術(shù)指征者可以進(jìn)行手術(shù)治療；無手術(shù)指征者經(jīng)中醫(yī)辨證,給予補中益氣升提、活血化瘀利濕的中藥口服, 肛內(nèi)以質(zhì)量分?jǐn)?shù)10g/L的明礬液 20 m L 保留灌腸, 2 次/d, 1 個月為1 個療程； 外加中藥熏洗坐浴, 以升提氣機、收斂固澀、化瘀消腫。對慢性直腸炎和肛管直腸其他疾病引起的慢性炎癥而產(chǎn)生的反復(fù)墜脹者, 經(jīng)上述治療無效, 給予口服清熱解毒利濕或益氣化瘀收斂的中藥；再予荔枝草30 g、生地榆20 g、紫草20 g、茜草20 g、五倍子5 g、明礬2 g,煎至100 m L,每日分2 次保留灌腸,以1個月為1個療程,達(dá)到?jīng)鲅舛?、消除腫墜、化瘀利濕、益氣固澀的目的[39]。對肛門神經(jīng)官能癥，賀瑞清等[40]以心理治療結(jié)合丹參注射液4 mL 加維生素B12250 μg 、利多卡因2 mL 混合后做肛門周圍注射，1個療程后，肛門墜脹癥狀全部消失。對無體征的肛門墜脹或雖有體征而經(jīng)手術(shù)治療后療效欠佳仍發(fā)作者，以及不明原因的肛門墜脹, 采用中醫(yī)藥辨證治療再加灌腸, 同時給予心理精神治療[22]。

4 討 論

肛門墜脹是一種癥狀，在眾多肛腸疾病中均可出現(xiàn)。截至目前為止，西醫(yī)學(xué)主要通過手術(shù)和不斷改進(jìn)手術(shù)方式的方法力求減輕術(shù)后患者的肛門墜脹不適感，但術(shù)后仍有許多患者自覺肛門墜脹，卻無明顯體征。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛門墜脹的基本病機為濕熱血瘀,通過辨證分型，采用中藥內(nèi)服、外用，在預(yù)防和治療肛門墜脹方面顯示出一定的優(yōu)勢，但在臨床研究上缺乏客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)和量化指標(biāo)?？傊?，中醫(yī)、西醫(yī)在治療肛門墜脹上各有特點。如何將中醫(yī)藥傳統(tǒng)治法與現(xiàn)代治療技術(shù)相結(jié)合、如何明確肛門墜脹的發(fā)病機制及客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)、如何豐富針對肛門墜脹的檢查手段是當(dāng)前醫(yī)者面臨的問題。